王東，羅小蓉，王路，王紹明*

（1.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610075；2.遂寧市中醫(yī)院，四川 遂寧 629000；3.成都中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，四川 成都 610075）

0 引言

術后早期炎性腸梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO)是一種常見的術后并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為：術后出現(xiàn)的腹痛腹脹、惡心嘔吐、無排氣排便等癥狀。流行病學顯示，術后腸梗阻的發(fā)生率高達 30%，而EPISBO 患者約占腹部手術后早期炎性腸梗阻的90%[1]。在治療上，西醫(yī)多采用禁食、胃腸減壓、補液、腸外營養(yǎng)、生長抑素、糖皮質激素等治療[2]。然而，由于EPISBO 患者有嚴重的腹腔和腸道粘連及炎癥，手術暴露非常困難，容易發(fā)生腸道損傷。因此，以保守治療為基礎的一線治療逐漸發(fā)展起來。針灸作為祖國醫(yī)學的一部分，廣泛應用于多種疾病的保守治療中?，F(xiàn)代研究表明針灸可以通過調節(jié)神經免疫和激活膽堿能抗炎通路來控制炎性反應，促進機體修復，達到治療疾病的目的[3]。所以，為了探討針灸作為一種保守療法在治療 EPISBO中的有效性和療效，我們對納入的隨機對照試驗進行了系統(tǒng)回顧和meta 分析，以客觀評價其有效性和療效。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索中文數(shù)據庫：中國知識資源總庫（CNKI）、中國學術期刊數(shù)據庫（萬方數(shù)據）、中文科技期刊數(shù)據庫（維普網）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫（CBM），檢索時間范圍為 2010年 9 月至 2020 年 9 月。關鍵檢索詞為“術后早期炎性腸梗阻”、“術后早期炎癥性腸梗阻”、“炎性腸梗阻”、“針刺”、“針灸”、“電針”、“隨機對照試驗”、“隨機”等。

1.2 納入診斷

（1）納入EPISBO 患者的臨床研究，無論手術類型或手術方式，患者性別、年齡和病例來源。

（2）研究設計：采用兩臂、三臂或四臂平行設計而不考慮盲法的隨機對照試驗（randomized controlled trial,RCT）。

（3）干預類型：干預組采用針刺、電針或者針刺聯(lián)合藥物治療，無論針灸穴位數(shù)目、頻率和療程；對照組采用安慰劑針刺、假針灸、常規(guī)藥物治療或安慰劑對照。

（4）結局指標：有效率、腹脹緩解時間、腹痛緩解時間、惡心嘔吐緩解時間、腸鳴音恢復時間、排氣排便恢復時間、住院時間。

1.3 排除標準

（1）交叉試驗、非對照試驗、準隨機試驗、綜述、病例報告和動物實驗等。

（2）研究對象包括特殊人群，如孕婦和哺乳期婦女。

（3）診斷為其他腸梗阻的患者，如粘連性腸梗阻、急性腸梗阻等。

（4）比較不同穴位或針灸方式的試驗也被排除在外。

（5）重復發(fā)表或數(shù)據重復的研究文獻。

（6）無法獲取全文或數(shù)據缺失的文獻。

（7）只納入期刊論文，碩博士論文被排除在外。

1.4 數(shù)據提取和質量評價

兩位研究員先分別審查了所有檢索文獻的標題和摘要初篩，然后通過閱讀初篩文章的全文做出最后的判斷，以確定文章的納入資格。以上步驟有任何爭議都由第三位研究員仲裁解決。采用自行設計的資料匯總表提取資料，主要包括有納入研究的作者及年份、總人數(shù)、針刺組和對照組人數(shù)、平均年齡和結果。

兩名研究員采用 Cochrane 偏倚風險評估工具評估納入研究的偏倚風險，主要包括隨機序列產生、分配隱藏、受試者和人員盲法、結果評估盲法、結果數(shù)據不完整、選擇性報告和其他偏倚。每個領域的偏見風險被分為“低”、“高”或“不清楚”。與第三位研究員協(xié)商解決分歧。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Rev Man 5.3 軟件進行Meta 分析。對于連續(xù)變量，如腹脹緩解時間、腹痛緩解時間、惡心嘔吐緩解時間、腸鳴音恢復時間、排氣排便恢復時間、住院時間，采用 95% 置信區(qū)間的均數(shù)差(mean difference, MD) 或標準均數(shù)差(standard mean difference, SWD)進行分析。對于二分類變量，如有效率，使用 95% CI 的相對風險(RR) 進行分析。對于合并數(shù)據分析，使用 I2判斷異質性:當 I2＜50%時，合并數(shù)據將使用固定效應模型,當I2≥50%時，采用隨機效應模型。如果 I2≥50%，則認為具有異質性，通過亞組分析或敏感性分析來尋找原因。利用漏斗圖(n＞10)評估發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 檢索結果

在剔除重復文獻后，我們進一步評估了418 項研究，再根據納入排除標準，篩選標題、摘要或全文后，我們納入了15 項研究4-18，一共有1126 名患者進行回顧和meta 分析。流程圖見圖1。其中，二臂RCT14 篇，三臂RCT1 篇18。表1 總結了納入試驗的其他參數(shù)。

圖1 流程圖

表1 各研究基本信息

2.2 質量評價

圖 2 總結了 15 個RCT 的偏倚風險，大部分研究在分配隱藏、受試者和人員盲法、結果評估盲法、選擇性報告和其他偏倚上存在不確定性。此外，在受試者和人員盲法 上，5 項研究采用隨機數(shù)字表法判定為低偏倚風險[4,8-10,17]，1 項研究因為采用就診順序隨機，判定為高偏倚風險[18]。

圖 2 偏倚風險評估

3 meta 分析結果

3.1 有效率

圖 3 顯示，共有 12 項研究含有總有效率，各研究之間異質性較小，所以使用固定效應模型，提示針刺組治療有效率優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。（P＜0.00001，RR=1.1[1.06,1.15],I2=5%）

3.2 各癥狀恢復時間

如圖 4-8 顯示，各研究之間的異質性較大，所以采用隨機效應模型。合并后的數(shù)據提示：在腹脹緩解時間（P＜0.00001，SMD=-5.68[-7.94,-3.43],I2=97%）、腹痛緩解時間（P=0.0003，SMD=-3.03[-4.67,-1.39],I2=97%）、惡 心 嘔 吐 緩 解 時間（P=0.007，SMD=-0.83[-1.44,-0.23],I2=89%）、腸鳴音恢復時 間（P=0.0006，SMD=-1.41[-2.22,-0.61],I2=92%）、排 氣 排便 恢 復 時 間（P＜0.00001，SMD=-1.02[-1.41,-0.64],I2=76%）改善上，針刺組治療優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。敏感性分析后發(fā)現(xiàn)，在腹痛緩解時間上，排出一項研究 14 后，異質性明顯減少（P＜0.00001，SMD=-1.08[-1.35,-0.82],I2=0%）。其余指標通過亞組分析和敏感性分析后，未找到異質性原因。

3.3 住院時間

如圖 9 顯示，各研究之間的異質性較大，所以采用隨機效應模型。合并后的數(shù)據提示：針刺組住院天數(shù)明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.00001，SMD=-0.9[-1.19,-0.62],I2=58%）。敏感性分析后發(fā)現(xiàn)，在排出一項研究后，異質性明顯減少（P＜0.00001，SMD=-1[-1.25,-0.75],I2=35%）。

3.4 發(fā)表偏移

只有有效率納入文獻量大于10 篇，所以對其進行偏移分析。漏斗圖分布未完全對稱，提示存在發(fā)表偏倚風險，可能是納入研究質量不高、病例數(shù)較少或陰性結果未發(fā)表導致。（圖 10）

圖 4 腹脹緩解時間森林圖

圖 5 腹痛緩解時間森林圖

圖 6 惡心嘔吐緩解時間

圖 7 腸鳴音恢復時間森林圖

圖 8 排氣排便恢復時間森林圖

圖 9 住院時間森林圖

4 討論

本綜述共納入 15 篇文獻（1126 名患者）探討針灸治療EPISBO 的有效性和療效。結果顯示，無論是在有效率和住院時間，還是在腹脹腹痛、惡心嘔吐、腸鳴音、排氣排便等癥狀改善上，針刺組都優(yōu)于對照組。然而，由于分配隱藏、盲法、選擇性報告等偏倚不確定，證據質量相對較低。通過亞組分析和敏感性分析，各項結果沒有找到明顯的異質性來源。通過仔細的數(shù)據分析和比較，我們認為納入試驗的樣本量小、方法學質量差可能是其原因。

結果表明，盲法仍然是針灸臨床研究的一個共同挑戰(zhàn)，15項研究在文章中均未明確說明其盲法。未來的試驗應加強盲法評估和實施，以盡量減少潛在的偏移，提高證據的質量。此外，什么是最優(yōu)的針灸治療方案，仍然是一個問題。針刺類型、頻次、持續(xù)時間、針刺治療中穴位的選擇、聯(lián)合藥物等最優(yōu)變量值得進一步研究。當我們篩選文獻時，我們發(fā)現(xiàn)許多其他類型的針灸被用于治療 EPISBO，包括穴位敷貼[19]，穴位注射[20]，耳針[21]等。沒有研究表明針灸或 EA 是治療FC 的最佳方法，這需要進一步的研究。最后，本系統(tǒng)綜述提示，針刺治療 EPISBO 是有效的，尤其是在增加有效率、減少住院時間、改善腹脹腹痛、惡心嘔吐、腸鳴音、排氣排便等癥狀方面，但針刺與藥物之間的關系尚不清楚。在未來，我們需要高質量的RCT 來證實這些結論，并探索針刺治療EPISBO 與現(xiàn)有藥物之間的替代或互補關系。

圖 10 有效率結果漏斗圖