李依寒 宋盼盼 俞晨杰 錢曉云 高下

(1.南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科 南京 210008；2.華東療養(yǎng)院耳鼻喉科 無錫 214100)

一氧化氮(nitric oxide，NO)廣泛分布于生物體內(nèi)各組織中，是一種生物信使分子[1],主要依賴于一氧化氮合酶在氣道炎癥性疾病的氣道上皮和炎癥細(xì)胞中產(chǎn)生[2-4],是上呼吸道和下呼吸道中重要的內(nèi)源性介質(zhì)[5]。1991年首次證明口呼出氣NO(fractional exhaled NO，F(xiàn)eNO)的存在[6]，1993年發(fā)現(xiàn)在哮喘患者FeNO含量明顯增加[7]。FeNO的檢測也逐漸標(biāo)準(zhǔn)化，成為一種非侵入性用于呼吸道疾病診斷和療效評價的指標(biāo)[8-10]。鼻呼出氣NO(nasal NO，nNO)主要產(chǎn)生于鼻竇黏膜的纖毛上皮細(xì)胞，可以增加纖毛活性[11-12]，后漸有用于臨床的報道，但nNO的臨床應(yīng)用價值還未獲廣泛認(rèn)可[13]。變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinits，AR)是一種常見疾病，影響著世界上約25%的人群，并且其患病率持續(xù)增加[14]。華東地區(qū)的主要變應(yīng)原是螨蟲[15]。AR與哮喘高度相關(guān)[16]。大多數(shù)哮喘患者同時伴有AR，高達(dá)40%的AR患者患有哮喘[17]。AR中，nNO含量的增加，特別是在高反應(yīng)性受試者中，可能提示氣道炎癥和哮喘發(fā)病風(fēng)險增加。

本研究通過同時測定AR伴或不伴有支氣管哮喘(bronchial asthma，BA)患者的FeNO和nNO，分析不同嚴(yán)重程度AR患者FeNO和nNO含量的差異，評價其在AR上、下氣道炎癥中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1～10月診斷為持續(xù)性AR、變應(yīng)性BA、AR伴BA(AR-BA)患者各30例及對照組30例進(jìn)入本研究。4組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(表1)。其中男性 78 例(65%)、女性 42例(35%)；年齡 18～66歲，平均39.9 歲。根據(jù)皮膚點刺試驗(skin prick test，SPT)結(jié)果，將3組患者進(jìn)一步分為高特應(yīng)性組(SPT +++及以上)和一般特應(yīng)性組(SPT ++及以下)進(jìn)行分析。所有患者均符合《變應(yīng)性鼻炎的診斷和治療指南(2009年，武夷山)》[18]和《變應(yīng)性鼻炎及其對哮喘的影響(ARIA2010 年修訂版)》[19]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。AR患者均為對塵螨致敏，且無明顯鼻中隔偏曲等解剖結(jié)構(gòu)異常。哮喘患者的診斷參照2016年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組制訂的《支氣管哮喘防治指南》的推薦標(biāo)準(zhǔn)[20]，均為對螨蟲過敏的變應(yīng)性BA。對照組為年齡＞18歲的健康成年人。所有受試者都接受了一系列檢查，包括FeNO和nNO測量、變應(yīng)原SPT和血絕對嗜酸性粒細(xì)胞(eosinophilia， EOS)計數(shù)和血清總IgE水平檢測。試驗組均處于發(fā)作期，受試者均無鼻腔手術(shù)史，4周內(nèi)未進(jìn)行任何全身及局部藥物治療,均同意參與本研究。研究計劃獲我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 SPT 采用德國阿羅格公司生產(chǎn)的 14 種標(biāo)準(zhǔn)化吸入性變應(yīng)原點刺液，生理鹽水和組胺(54.3 mmol/L)分別為陰性和陽性對照，至少有1種變應(yīng)原SPT +及以上為陽性反應(yīng)[21]。14種變應(yīng)原為戶塵螨、粉塵螨、狗上皮、貓上皮、交鏈孢菌屬、多主支孢菌屬、煙曲霉、干草塵埃、柳樹、松屬、梧桐花粉、豚草、艾蒿、蟑螂。將少量高度純化的致敏原液體滴于患者前臂，再用點刺針輕輕刺入皮膚表層。如患者對該過敏原過敏，則會于15 min內(nèi)在點刺部位出現(xiàn)類似蚊蟲叮咬的紅腫塊，出現(xiàn)癢的反應(yīng)，或者顏色上有改變，基本上能夠確定變應(yīng)性疾病的存在。

結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：以組胺為標(biāo)準(zhǔn)(組胺引起的皮丘不論大小定為+++)，比組胺大的皮丘為++++，與組胺一樣大的皮丘為+++，比組胺小的皮丘為++、+，陰性為 ?。SPT反應(yīng)表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)和紅暈，用計量法測定，以直尺分別測量風(fēng)團(tuán)和紅暈的最長徑及與其垂直的橫徑，兩者相加后取平均值，稱為平均直徑(原則上以風(fēng)團(tuán)反應(yīng)為準(zhǔn)，紅暈反應(yīng)僅作參考)。記錄反應(yīng)形態(tài)，可用圓珠筆依風(fēng)團(tuán)和紅暈的外緣繪2個圈，內(nèi)圈繪風(fēng)團(tuán)用實線，外圈繪紅暈用虛線；然后用透明膠帶貼平在風(fēng)團(tuán)和紅暈上，使圈色粘到膠帶上，揭下后轉(zhuǎn)貼到計算紙上作為記錄[22-23]。

1.3 FeNO和nNO的測量 根據(jù)美國胸科學(xué)會制訂的標(biāo)準(zhǔn)[24]，用納米庫侖呼氣測量儀(Sunvou Medical electronics)測量FeNO和nNO。測量FeNO，取兩側(cè)鼻腔nNO值的平均值。檢查前3 h禁食，檢查前1 h內(nèi)避免劇烈運(yùn)動或進(jìn)行鼻腔、咽部檢查。檢查由同一檢測者進(jìn)行。

1.4 血清總IgE和絕對嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)的測定采用西門子BNⅡ特種蛋白儀測定外周血中的總IgE濃度，SYSmex XN1000型EOS分析儀測定外周血EOS。BNⅡ特種蛋白儀的工作原理是放射變應(yīng)原吸附試驗。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。肺活量和鼻測量數(shù)據(jù)表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差。使用配對t檢驗進(jìn)行組間比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 4組受試者的一般資料

2 結(jié)果

2.1 FeNO和nNO測量 3組患者的FeNO水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。BA組和AR-BA組明顯高于AR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。BA組FeNO水平高于AR-BA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。AR組和AR-BA組nNO水平均高于對照組和BA組(P值均＜0.01)，但兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。BA組nNO水平與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 FeNO和nNO測定

2.2 SPT與FeNO和nNO含量的關(guān)系 BA組、AR組和AR-BA組變應(yīng)原SPT為+++及以上和++及以下的FeNO值差異有統(tǒng)計學(xué)意義。AR組和AR-BA組變應(yīng)原SPT為+++及以上和++及以下的nNO值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，BA組的nNO兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 各組SPT結(jié)果與FeNO及nNO的關(guān)系

2.3 IgE和嗜酸性粒細(xì)胞與FeNO和nNO的關(guān)系BA、AR和AR-BA組血清總IgE和EOS水平明顯高于對照組(P值均＜0.01)。FeNO水平與血清總IgE水平顯著相關(guān)(r=0.370，P＜0.05)。EOS水平與FeNO和n NO呈顯著正相關(guān)(FeNO：r=0.482，P＜0.01；nNO：r=0.252，P＜0.01)。見表4。

表4 各組血清總IgE和EOS檢測結(jié)果與NO的關(guān)系

3 討論

FeNO測量是臨床上比較常用且高效的哮喘診斷與療效評價方法。nNO的測定也逐漸成為判斷AR患者鼻腔炎癥程度的重要手段。有研究[25]發(fā)現(xiàn)，AR患者的nNO明顯高于正常人和非AR患者，nNO可以作為一種生物標(biāo)志物應(yīng)用于鼻腔變應(yīng)性疾病和非變應(yīng)性疾病的診斷和療效評價中。

有研究[26-28]發(fā)現(xiàn)，哮喘患者和哮喘合并AR患者的FeNO明顯高于AR患者和健康成年人。研究還發(fā)現(xiàn)，AR患者和AR合并哮喘患者的nNO明顯高于哮喘患者和健康成年人。本實驗結(jié)果與之類似。本實驗中，BA組和AR-BA組的FeNO水平高于對照組和AR組，AR組與對照組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但變態(tài)反應(yīng)程度高者與對照組相比差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義,變態(tài)反應(yīng)較低者與對照組相比差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義,變態(tài)反應(yīng)程度高者與變態(tài)反應(yīng)程度低者之間差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。表明隨著哮喘患者變應(yīng)程度的加重，上氣道炎癥逐漸加重，并發(fā)AR的可能性增大。因此，F(xiàn)eNO或許可作為AR患者的一種生物標(biāo)志物，用于并發(fā)哮喘風(fēng)險的預(yù)測，隨著FeNO的持續(xù)增加，并發(fā)哮喘的風(fēng)險加大，應(yīng)提前加以預(yù)防和治療。

FeNO水平與血清總IgE水平顯著相關(guān)，而nNO水平與血清總IgE水平無顯著相關(guān)，表明AR患者血清特異性IgE高于正常，但總IgE水平仍在正常范圍內(nèi)。若合并BA時，IgE可顯著升高。

誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(iNOS)表達(dá)增加而導(dǎo)致nNO水平升高，是AR患者nNO增加的原因，機(jī)制類似于BA患者nNO升高。本研究中AR組和AR-BA組的nNO水平明顯高于BA組和對照組，隨著哮喘患者特應(yīng)性程度加重，其nNO值也加大，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。變態(tài)反應(yīng)程度低者，對nNO的影響不顯著，隨著哮喘患者變應(yīng)程度的加重，上氣道炎癥逐漸加重，并發(fā)AR的可能性加大，并發(fā)AR的BA患者其nNO水平明顯高于單純BA患者。因此，BA患者nNO高于正常，應(yīng)考慮并發(fā)AR，宜一并治療。與Williamson等[29]的研究結(jié)果一致。

但是nNO不像FeNO那么穩(wěn)定，并且可能受到許多因素的影響。隨著時間的推移，個體間的差異也很大，這意味著20%～25%或更低的變化可能為正常范圍的波動而不是疾病狀態(tài)[30]。對于某些疾病，如原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙和囊性纖維化，nNO水平極低，可以將nNO的測量作為這些疾病的篩查工具[31]。

AR中nNO水平升高表明鼻腔NO水平可能是上呼吸道炎癥的重要標(biāo)志。Kumar等[32]和Strunk等[33]研究了SPT陽性反應(yīng)程度與FeNO水平成正比。我們也發(fā)現(xiàn)AR-BA組FeNO水平與SPT陽性反應(yīng)程度呈正相關(guān)，隨著變態(tài)反應(yīng)程度的加重，F(xiàn)eNO值也相應(yīng)增高。但Moore等[34]在研究中發(fā)現(xiàn)，哮喘患者的FeNO水平并不總是與SPT陽性反應(yīng)程度呈正相關(guān)。我們還在研究中發(fā)現(xiàn)，nNO水平與SPT陽性反應(yīng)程度之間也有顯著相關(guān)性。

FeNO和nNO作為無創(chuàng)、便攜檢測氣道炎癥的技術(shù)可作為氣道炎癥標(biāo)志物應(yīng)用于臨床，對BA和AR的診斷和療效評定具有一定的臨床價值，其變態(tài)反應(yīng)程度會影響FeNO和nNO的水平。因此可用于氣道炎癥的早期識別，也可作為BA和AR診斷和療效評定指標(biāo)之一。

綜上所述，BA患者的FeNO明顯高于對照組，AR患者的nNO明顯高于對照組，AR-BA患者的FeNO及nNO均高于對照組。測試結(jié)果和患者的變態(tài)反應(yīng)程度成正相關(guān)，F(xiàn)eNO水平反映了下呼吸道上皮細(xì)胞的炎癥程度，可幫助臨床上BA的診斷，作為評價治療效果的指標(biāo)之一。nNO水平或可作為BA患者并發(fā)AR的炎癥標(biāo)志物之一。而FeNO亦可作為AR患者并發(fā)BA的炎癥標(biāo)志物，用于BA患者伴發(fā)哮喘的警示。