張明明,籍文強(qiáng),張瑛琪,陳 瑩,游道鋒,趙紅敏,靳萍奎,閆麗莉

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，河北 石家莊 050031)

一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病是急性一氧化碳中毒患者假愈期 (2～60 d)后出現(xiàn)的最常見的嚴(yán)重后遺癥，患者表現(xiàn)為嚴(yán)重的精神及意識(shí)障礙[1]。一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病一旦發(fā)生，療程長(zhǎng)，治療效果差，故尋找有效治療方法，降低病死率是主要目標(biāo)。關(guān)于早期運(yùn)動(dòng)療法目前在新生兒和老年性缺血性卒中的應(yīng)用較多，有研究表明急性缺血性腦血管病患者在時(shí)間窗內(nèi)(<24 h) 接受功能鍛煉治療，可以預(yù)防和緩解患者腦損傷，起到治愈或者緩解病情的效果[2]，但是早期運(yùn)動(dòng)療法在一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病患者中的應(yīng)用仍然是空白。本研究探討了高壓氧聯(lián)合早期運(yùn)動(dòng)療法治療一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的效果，旨在為臨床治療該病探索新的方法和思路。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 有明確急性一氧化碳中毒病史和明確的假愈期；以癡呆、精神癥狀和震顫麻痹為典型臨床表現(xiàn)；腦 CT 顯示腦白質(zhì)密度減低，腦萎縮。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 不愿參加高壓氧及藥物治療者；影像學(xué)顯示為其他原因的昏迷患者，如大面積腦梗死患者等；重度炎性反應(yīng)性疾病繼發(fā)感染及其他疾病導(dǎo)致的昏迷患者；伴有其他重要器官功能衰竭者；既往存在癡呆病史者。

1.3一般資料 選擇2017年6月—2019年6月河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院急診科收治的一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病患者60例，所有患者均自愿做高壓氧或早期運(yùn)動(dòng)療法,患者或其家屬簽署知情同意書。將納入對(duì)象隨機(jī)分為2組：觀察組30例，男23例，女7例；年齡22～78(52.2±19.2 )歲。對(duì)照組30例，男22例，女8例；年齡23～80(55.0±21.5)歲。2組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

1.4治療方法 2組患者均給予改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)以及對(duì)癥治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組進(jìn)行高壓氧治療，觀察組進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)+高壓氧治療。

1.4.1高壓氧治療方法 患者入高壓氧艙(中國(guó) YC-2270)后升壓20 min，壓力為0.22～0.25 MPa，面罩吸氧30 min，間歇10 min后再繼續(xù)吸氧30 min，減壓30 min后出艙。1次/d，10 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療6個(gè)療程。

1.4.2運(yùn)動(dòng)療法方案 入院后即進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法治療，包括四肢主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，坐起訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練、翻身訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練等。1次/d，每次60 min，每周治療5 d，連續(xù)治療8周。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1臨床療效 參照文獻(xiàn)[3]中標(biāo)準(zhǔn)制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：臨床癥狀、體征消失，癡呆和精神癥狀改善，生活完全自理；有效：臨床癥狀、體征減輕，癡呆和精神癥狀有改善，生活部分自理；無效：癥狀、體征無明顯變化，癡呆和精神癥狀明顯改善不明顯，生活不能自理?？傆行?=(痊愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2認(rèn)知功能及日常生活能力 治療前及治療2個(gè)月后，采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表 (MMSE)及日常生活能力量表(ADL)分別評(píng)定2組患者認(rèn)知功能及日常生活能力。MMSE最高得分30分，27～30分為正常，<27為認(rèn)知功能障礙 。ADL評(píng)分滿分100分，評(píng)分越低損傷越重。

1.5.3炎性因子水平 治療前及治療2個(gè)月后，抽取2組患者空腹靜脈血5 mL，采用ELISA法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α，試劑盒購(gòu)自上海克隆生物高技術(shù)有限公司)、白細(xì)胞介素-6(IL-6，試劑盒購(gòu)自北京瑞得合通藥業(yè)有限公司)水平。

1.5.4腦電圖(EEG) 參照《臨床腦電圖培訓(xùn)教程》[4]中關(guān)于EEG的標(biāo)準(zhǔn)，將患者EEG分為正常、輕度異常、中度異常、重度異常。重度異常：未見明顯α節(jié)律，各導(dǎo)聯(lián)大量低至中波幅θ波和δ波，睜閉眼試驗(yàn)無改變；中度異常：后部導(dǎo)聯(lián)α節(jié)律明顯減慢，主要為 7～8 Hz的慢α波，或α節(jié)律明顯減少或消失，各導(dǎo)聯(lián)混有大量θ波和較多δ波；輕度異常：后部導(dǎo)聯(lián)以α節(jié)律為主或α波頻率輕度減慢，θ波以額部或額顳部導(dǎo)聯(lián)為主。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 治療2個(gè)月后，觀察組痊愈20例，有效8例，無效2例，總有效率為93.3%(28/30)；對(duì)照組痊愈10例，有效11例，無效9例，總有效率為70.0%(21/30)。觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(2=5.455,P=0.020)。

2.22組治療前后MMSE評(píng)分、ADL評(píng)分比較 與治療前比較，2組治療后MMSE評(píng)分、ADL評(píng)分均明顯升高(P均<0.05)，且觀察組均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病患者治療前后MMSE、ADL評(píng)分比較分)

2.32組治療前后TNF-α、IL-6比較 與治療前比較，2組治療治療后血清TNF-α、IL-6均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病患者治療前后血清TNF-α、IL-6比較

2.42組治療前后EEG比較 2組治療后EEG異常率均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病患者治療前后EEG比較

3 討 論

急性一氧化碳中毒是最常見的職業(yè)和生活中毒，主要因?yàn)橐谎趸己脱t蛋白結(jié)合后引起組織缺氧，引起一系列損傷，患者經(jīng)積極搶救后，仍有3%～40%患者會(huì)留有后遺癥，即發(fā)生一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病[5-6]。目前一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病治療以高壓氧為主，輔以神經(jīng)細(xì)胞活化劑、自由基清除劑、改善腦循環(huán)等常規(guī)治療，但療效欠佳，臨床治療非常困難，預(yù)后差[7-8]，一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病已成為臨床研究亟待解決的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題。

一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病主要表現(xiàn)為突然發(fā)生的癡呆、精神癥狀和錐體外系為主的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如認(rèn)知功能障礙、遺忘綜合征、震顫麻痹綜合征、偏癱、失語、繼發(fā)性癲癇等。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組MMSE、ADL評(píng)分高于對(duì)照組，并且總有效率明顯高于對(duì)照組。說明高壓氧聯(lián)合早期運(yùn)動(dòng)療法治療一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病，可有效改善患者認(rèn)知功能及日常生活能力。

一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，包括缺氧及能量代謝障礙、細(xì)胞毒性及氧自由基損傷、免疫炎癥反應(yīng)、神經(jīng)遞質(zhì)紊亂、血液流變學(xué)異常、鈣超載和細(xì)胞凋亡等[9-13]。經(jīng)典的學(xué)說包括血管因素(微栓)學(xué)說、免疫失調(diào)及炎癥激活、自由基學(xué)說等,其中免疫失調(diào)及炎癥激活學(xué)說一直受到臨床醫(yī)生的重視。據(jù)報(bào)道，T 細(xì)胞、B 細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等浸潤(rùn)及炎癥因子級(jí)聯(lián)瀑布樣釋放與一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的發(fā)生有關(guān)[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后TNF-α、IL-6水平低于對(duì)照組，說明高壓氧聯(lián)合早期運(yùn)動(dòng)療法能有效減輕炎癥反應(yīng),提升治療效果。

EEG可反映大腦半球生物電活動(dòng)的變化，大多數(shù)一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病患者的EEG表現(xiàn)為持續(xù)低幅θ波或高幅δ波，α波減少[15]。本研究結(jié)果顯示，2組患者治療后隨病情好轉(zhuǎn)，EEG顯示慢波逐漸減少，直至正常的α波，且觀察組的患者EEG異常率明顯低于對(duì)照組，提示早期運(yùn)動(dòng)療法介入可促進(jìn)一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病患者的EEG恢復(fù)。

綜上所述，高壓氧聯(lián)合早期運(yùn)動(dòng)療法治療一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病，能明顯改善患者認(rèn)知功能及日常生活能力，減輕炎癥反應(yīng)，降低腦電圖異常率，促進(jìn)患者的康復(fù)，但本研究樣本量小，未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，效果有待確定。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。