韓中穎，祝峻峰

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200001)

慢性乙型肝炎簡稱為慢性乙肝，是由于機體感染乙型肝炎病毒(HBV)所引起的一種慢性炎癥性傳染性肝病，若病情控制不當，部分患者肝組織會逐漸出現(xiàn)纖維化，進而演變成肝硬化及肝癌[1]。研究表明，慢性乙肝肝纖維化為一種可逆的病變過程，在早期進行抗病毒、抗纖維化等治療可有效緩解或逆轉(zhuǎn)肝纖維化，改善預(yù)后[2]。研究發(fā)現(xiàn)，機體免疫細胞清除HBV以及由于HBV自身引起肝臟損傷時均會激活肝組織一系列炎癥反應(yīng)，是加速肝纖維化進程的重要原因[3]。恩替卡韋是目前臨床廣泛應(yīng)用的一線抗病毒藥物，在抑制HBV復(fù)制的同時，還可起到一定的抑制肝纖維化作用[4]。近年來，祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在抗肝纖維化方面也取得長足進步，已成為臨床治療慢性乙肝的重要手段之一。本研究結(jié)合氣滯血瘀證肝病的病機特點，探討了軟肝化瘀方結(jié)合恩替卡韋治療慢性乙肝后肝纖維化患者的療效及對肝功能、相關(guān)血清學(xué)指標的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 西醫(yī)診斷符合2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》[5]、中醫(yī)診斷參照2017年版《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》[6]中肝硬化相關(guān)氣滯血瘀證標準確診，HBV-DNA陽性，肝纖維化4項中至少2項異常，患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2排除標準 合并其他炎癥性疾病者；其他原因引起的肝纖維化或中晚期肝硬化者；嚴重心、肺、腎功能不全者；近期有抗病毒及免疫調(diào)節(jié)類藥物治療史者；妊娠及哺乳期婦女。

1.3剔除標準 治療過程配合度差者，由于各種原因?qū)е轮型就顺稣?，資料不全影響研究結(jié)果者，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者。

1.4一般資料 本研究經(jīng)院倫理會批準(2017SHL-KY-025)。選取上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院2017年12月—2019年12月收治的慢性乙肝后肝纖維化患者80例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各40例。對照組男24例，女16例；年齡35～67(41.6±5.7)歲；乙肝病程1～6(3.35±1.14)年；Child-Pugh肝功能分級：A級29例，B級11例。觀察組男25例，女15例；年齡35～66(41.2±5.6)歲；乙肝病程1～6(3.32±1.24)年；Child-Pugh肝功能分級：A級28例，B級12例。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治療方法 對照組給予復(fù)方甘草酸苷膠囊(北京凱因科技股份有限公司，國藥準字H20080006，規(guī)格：25 mg*40粒/盒)口服，50 mg/次，3次/d；恩替卡韋分散片(正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H20100019，規(guī)格：0.5 mg*7 s)口服，0.5 mg/次，1次/d。觀察組在對照組用藥基礎(chǔ)上給予疏肝活血健脾方治療，方藥組成：鱉甲18 g、郁金15 g、水蛭3 g、煅牡蠣18 g、赤芍15 g、垂盆草15 g、丹參15 g、白茅根18 g、薏米仁15 g、香附12 g、枳實12 g、佛手12 g。加水1 200 mL，將藥汁煎至約300 mL，分早晚2次飯后溫服，1劑/d。2組均連續(xù)治療6個月后評價療效。

1.6觀察指標

1.6.1臨床療效 參照《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》[6]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]評價臨床療效。顯效：B超檢查無液性暗區(qū)，惡心、乏力、右上腹隱痛等不適癥狀基本消失，肝功能基本恢復(fù)正常，肝纖維化指標至少2項下降50%以上；有效：臨床癥狀及體征明顯緩解，肝功能明顯好轉(zhuǎn)，肝纖維化指標至少2項下降25%以上；無效：治療后病情無變化或出現(xiàn)加重。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6.2血液學(xué)指標 分別于治療前后采集患者清晨空腹外周靜脈血3～5 mL，3 000 r/min離心10 min，取上層血清，-80 ℃冰箱保存。①肝功能指標：采用重氮鹽法測定總膽紅素(TBil)水平，采用酶偶聯(lián)法測定谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)水平，采用連續(xù)監(jiān)測法測定堿性磷酸酶(ALP)水平。②肝纖維化指標：采用化學(xué)發(fā)光法測定透明質(zhì)酸(HA)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定層黏連蛋白(LN)水平，采用放射免疫法測定Ⅲ型前膠原(PC-Ⅲ)及Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)水平。③血清炎癥因子水平：采用酶聯(lián)免疫吸附法測定白細胞介素-6(IL-6)、基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)水平，采用免疫比濁法測定轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)水平。TBil、ALT、AST、ALP、HA、LN、PC-Ⅲ及Ⅳ-C檢測試劑盒購自武漢明德生物，IL-6、MMP-2、TGF-β1檢測試劑盒購自賽默飛世爾科技，檢測操作步驟均嚴格按照使用說明書進行。

1.6.3不良反應(yīng) 統(tǒng)計2組治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組慢性乙型肝炎后肝纖維化患者治療6個月后臨床療效比較 例(%)

2.22組治療前后肝功能指標比較 治療前2組TBil、ALT、AST、ALP水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組TBil、ALT、AST、ALP水平均顯著降低(P均<0.001)，且觀察組均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組治療前后肝纖維化指標比較 治療前2組HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組治療前后血清炎癥指標比較 治療前2組血清IL-6、MMP-2、TNF-α比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組IL-6、MMP-2、TNF-α水平均顯著降低(P均<0.001)，且觀察組治療后IL-6、MMP-2、TNF-α水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表4。

2.52組不良反應(yīng) 2組治療期間均無明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

肝纖維化是由于肝組織介質(zhì)中膠原增多并不斷沉積于竇狀間隙內(nèi)各個位置，形成毛細血管，并經(jīng)大量物質(zhì)交換后使得貯脂細胞大量增生，進而轉(zhuǎn)變?yōu)槌衫w維母細胞而發(fā)生纖維化，隨著纖維化不斷加重，使得肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)改變而導(dǎo)致肝硬化[8]。臨床研究表明，及時發(fā)現(xiàn)并采取有效保肝及抗HBV復(fù)制措施可緩解慢性乙肝后患者的肝纖維化程度，阻斷肝纖維化進展，進而降低發(fā)展為失代償期肝硬化或肝癌的風險[9-10]。恩替卡韋是一線核苷類抗病毒藥物，能夠有效抑制HBV病毒復(fù)制，由于其有效位點多、耐藥率低、抗病毒效果好，因此，在臨床上應(yīng)用廣泛，但該藥在抗肝纖維化方面的作用效果有限，目前臨床上尚無定論[11]。

表2 2組慢性乙型肝炎后肝纖維化患者治療前后肝功能指標比較

表3 2組慢性乙型肝炎后肝纖維化患者治療前后肝纖維四項指標比較

表4 2組慢性乙型肝炎后肝纖維化患者治療前后血清炎癥指標比較

中醫(yī)學(xué)認為，肝纖維化屬中醫(yī)“癥瘕”“積聚”“痞塊”等疾病范疇，其病位在肝，其病因病機與肝、脾、腎等功能失調(diào)有關(guān)。病變初期，毒邪入肝，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、血行不暢，瘀血阻絡(luò)、結(jié)而成痞，進而形成氣滯血瘀之證，久病不愈，繼而肝病傳脾，肝郁脾虛，濕濁內(nèi)生，聚而成痰，痰瘀互結(jié)，郁久化熱，耗氣傷陰，形成肝腎陰虛之證。因此，依據(jù)中醫(yī)辨證論治，疏肝健脾、理氣活血、化瘀通絡(luò)為該病的基本治療原則。軟肝化瘀方具有疏肝理氣、軟堅散瘀、行氣涼血功效。方中重用鱉甲、煅牡蠣軟堅散結(jié)，重用郁金既有疏肝理氣、行氣散結(jié)之功效，又可涼血活血。配以赤芍、白茅根兼有涼血功效；丹參活血化瘀。同時配以香附、枳實、佛手行氣通絡(luò)，破氣消痞。甘草健脾益氣補虛，調(diào)和藥性。此外，臨床研究證實，甘草次酸衍生物具有改善小鼠肝功能及肝組織TGF-β1等炎癥因子水平，從而發(fā)揮抗纖維化作用[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后肝功能指標改善情況及總有效率均優(yōu)于對照組。提示軟肝化瘀方聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙肝肝纖維化患者療效顯著。

肝細胞外基質(zhì)中膠原、非膠原糖蛋白及多糖等大量形成并沉積在肝臟內(nèi)導(dǎo)致肝纖維增生，并逐步向肝實質(zhì)細胞間隙延伸，形成肝組織細胞纖維包裹，進而導(dǎo)致肝纖維化。HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C是反映肝臟組織纖維化增生程度的重要標志物，這些指標表達水平越高表示肝纖維化程度越嚴重[15-16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C均顯著降低并低于對照組。提示軟肝化瘀方聯(lián)合恩替卡韋可有效逆轉(zhuǎn)慢性乙肝患者肝纖維化進程。同王志煒等[17]相關(guān)報道一致。慢性乙肝病變的實質(zhì)為免疫炎癥性疾病，其中IL-6、MMP-2、TGF-β1等血清因子與患者肝損傷后一系列炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，是判斷肝纖維化病情嚴重程度的重要炎性標志物[18-19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后IL-6、MMP-2、TGF-β1均顯著降低并低于對照組。提示軟肝化瘀方方聯(lián)合恩替卡韋可降低慢性乙肝后肝纖維化患者炎癥反應(yīng)程度。結(jié)合本研究及相關(guān)文獻報道，筆者推斷其原因可能與軟肝化瘀方中鱉甲、煅牡蠣、郁金、丹參、甘草等配伍的保肝、抗炎及抗肝纖維化作用密切相關(guān)。

綜上所述，軟肝化瘀方聯(lián)合恩替卡韋可有效改善慢性乙肝后肝纖維化患者肝功能，降低肝組織炎癥反應(yīng)程度，延緩肝硬化進程，臨床療效滿意，在慢性乙肝早期肝纖維化的臨床治療中具有重要應(yīng)用價值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。