鐘祥壽，沈貴洲，秦惠河，梁偉君，周政良

(廣東省深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

胃癌起源于胃黏膜上皮細(xì)胞，是威脅中老年人群生命和健康的嚴(yán)重疾病，也是全球范圍內(nèi)患病率和病死率較高的惡性腫瘤之一[1]。國(guó)外的統(tǒng)計(jì)顯示2018年全球新發(fā)胃癌病例數(shù)超過(guò)100萬(wàn)，而由于胃癌死亡的病例數(shù)也達(dá)到90萬(wàn)左右，其中亞洲新發(fā)和死亡病例數(shù)均達(dá)到全球的50%[2]，而中國(guó)是胃癌高發(fā)地區(qū)，胃癌發(fā)病率位居男性惡性腫瘤的第2位，女性第4位[3]。本病早期常無(wú)典型的臨床表現(xiàn)，且病情緩慢發(fā)展，部分患者就診時(shí)已處于中晚期，晚期胃癌多無(wú)手術(shù)切除指征，藥物化療成為緩解癥狀、改善生活質(zhì)量、延遲生存期的主要治療手段[4-5]。但化療藥物選擇性差，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，還會(huì)對(duì)正常細(xì)胞功能產(chǎn)生影響，進(jìn)而出現(xiàn)不同程度骨髓抑制，影響患者治療的依從性，生活質(zhì)量也顯著下降[6]。近年來(lái)的研究表明，在化療同時(shí)應(yīng)用中醫(yī)藥治療可提高免疫功能，緩解不良反應(yīng)，對(duì)胃癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移均有一定的抑制作用[7]。研究表明，免疫抑制是惡性腫瘤細(xì)胞分裂、繁殖和免疫逃逸的重要因素，髓源性抑制細(xì)胞(myeloid-derived suppressor cells，MDSCs)、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cell，Treg)等免疫細(xì)胞參與免疫抑制的發(fā)生[8]，但中藥對(duì)于接受化療的晚期胃癌患者M(jìn)DSCs、 Treg細(xì)胞影響的相關(guān)報(bào)道不多。本研究以xelox化療做對(duì)照，探討中藥胃積消聯(lián)合化療治療晚期胃癌的療效及對(duì)MDSCs、Treg 細(xì)胞和免疫因子的影響，為中醫(yī)藥在胃癌化療中的減毒增效作用探索新的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合國(guó)家衛(wèi)生健康委制定的胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，病理分期處于Ⅲb～Ⅳ期；②符合《現(xiàn)代中醫(yī)腫瘤學(xué)》胃癌脾虛血瘀證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；③年齡25～75歲；④具有可評(píng)估的病灶；⑤無(wú)手術(shù)切除指征；⑥預(yù)計(jì)生存時(shí)間>6個(gè)月；⑦Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分(KPS)≥70分。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①正在應(yīng)用治療胃癌的其他藥物者；②合并其他部位原發(fā)性惡性腫瘤者；③合并心肝腎嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或血液病、精神疾病者；④對(duì)本研究涉及藥物過(guò)敏者；⑤妊娠或哺乳期女性。

1.3脫落或剔除標(biāo)準(zhǔn) ①頻繁腹瀉、嘔吐，難以完成化療者；②患者死亡；③嚴(yán)重惡病質(zhì)，無(wú)法完成化療者；④化療期間應(yīng)用其他藥物或自主離組者。

1.4一般資料 選擇本院2015年1月—2017年1月收治的晚期胃癌患者82例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組41例。聯(lián)合組男24例，女17例；年齡36～70(58.8±9.2)歲；體質(zhì)量指數(shù)20.4～27.6(23.5±2.9)kg/m2；腫瘤位置：胃體部9例，胃竇部15例，賁門胃底部17例；病理類型：腺癌21例，黏液癌9例，印戒細(xì)胞癌11例；腫瘤分化程度：高分化6例，中分化23例，低分化12例；病理分期：Ⅲb期27例，Ⅳ期14例。對(duì)照組男22例，女19例；年齡35～70(58.3±9.5)歲；體質(zhì)量指數(shù)20.2～27.4(23.2±3.0)kg/m2；腫瘤位置：胃體部7例，胃竇部16例，賁門胃底部18例；病理類型：腺癌19例，黏液癌10例，印戒細(xì)胞癌12例；腫瘤分化程度：高分化8例，中分化22例，低分化11例；病理分期：Ⅲb期28例，Ⅳ期13例。2組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤位置、病理分型、分化程度及病理分期等基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求，所有患者均知情同意并簽署協(xié)議書。

1.5治療方法 對(duì)照組接受xelox方案化療：奧沙利鉑(山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133247)130 mg/m2靜脈滴注，第1天；卡培他濱(上海羅氏制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073024)每次1.0 g/m2口服，每日2次，第1～14天，之后休息7 d，21 d為1個(gè)周期，治療4個(gè)周期。聯(lián)合組在對(duì)照組化療基礎(chǔ)上予以中藥胃積消口服，藥物組成：太子參、薏苡仁各20 g，白術(shù)、白花蛇舌草、菝葜、半枝蓮、三棱、莪術(shù)各15 g，茯苓12 g，山藥、當(dāng)歸、焦山楂各10 g，甘草、雞內(nèi)金各6 g。水煎服，每劑煎取藥液400 mL，早晚分2次溫服，每日1劑，共服用4個(gè)化療周期。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1延期療效 治療4個(gè)化療周期后應(yīng)用實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)[10]評(píng)價(jià)近期療效。腫瘤病灶消失持續(xù)時(shí)間>4周，無(wú)新發(fā)病灶為完全緩解(CR)；腫瘤最大徑及其垂直線相乘之積減少不小于50%，無(wú)新發(fā)病灶，持續(xù)時(shí)間>4周為部分緩解(PR)；腫瘤最大徑及其垂直線相乘之積增大不低于25%，或出現(xiàn)新發(fā)病灶為疾病進(jìn)展(PD)；腫瘤變化情況介于PR和PD之間為疾病穩(wěn)定(SD)；CR、PR表示客觀緩解。

1.6.2實(shí)驗(yàn)室檢查 治療前后采集2組清晨空腹靜脈血4 mL，置于2個(gè)EDTA抗凝試管中，每管2 mL，1個(gè)試管應(yīng)用Ficoll密度梯度離心法分離外周血單個(gè)核細(xì)胞(peripheral blood mononuclear cells，PBMC)，并配制成1×106/μL細(xì)胞懸液，加入相應(yīng)熒光抗體，流式細(xì)胞儀測(cè)定MDSCs、Treg 細(xì)胞所占PBMC的百分比；另1試管以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，室溫下靜置30 min分離血清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清白細(xì)胞介素-10(IL-10)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)、γ-干擾素(IFN-γ)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。試劑盒購(gòu)自深圳晶美生物制品公司。以上操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.6.3化療毒副作用 治療前后應(yīng)用世界衛(wèi)生組織抗癌藥物毒性表現(xiàn)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)2組毒副作用發(fā)生情況，共分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，Ⅰ、Ⅱ級(jí)為輕度，Ⅲ、Ⅳ級(jí)為中重度，比較2組中重度不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6.4生存分析 出院后對(duì)2組繼續(xù)定期隨訪，直至患者死亡，比較1年內(nèi)生存率和中位生存時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.12組近期療效比較 4個(gè)化療周期后，聯(lián)合組客觀緩解率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.22組MDSCs、Treg細(xì)胞含量比較 治療前2組MDSCs、Treg 細(xì)胞所占PBMC百分比比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，治療后2組上述指標(biāo)均較治療前明顯降低(P均<0.05)，聯(lián)合組均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組晚期胃癌患者4個(gè)化療周期后療效比較 例(%)

表2 2組晚期胃癌患者治療前后MDSCs、Treg 細(xì)胞所占PBMC百分比比較

2.32組細(xì)胞因子比較 治療前2組血清IL-10、TGF-β1、IFN-γ、TNF-α水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);治療后2組血清IL-10、TGF-β1水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，IFN-γ、TNF-α水平均較治療前明顯升高(P均<0.05)，聯(lián)合組治療后血清IL-10、TGF-β1水平低于對(duì)照組(P均<0.05)，IFN-γ、TNF-α水平高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組晚期胃癌患者治療前后血清IL-10、TGF-β1、IFN-γ、TNF-α水平比較

組別例數(shù)IFN-γ治療前治療4個(gè)化療周期后tPTNF-α治療前治療4個(gè)化療周期后tP對(duì)照組41611.37±58.41725.84±59.228.812<0.05204.63±19.11257.16±24.5010.825<0.05聯(lián)合組41608.16±55.04858.73±67.1718.476<0.05202.80±20.35294.09±26.8217.363<0.05t0.2569.5020.4206.510P0.799<0.050.676<0.05

2.42組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間聯(lián)合組中重度胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少發(fā)生率均低于對(duì)照組(P均<0.05)，2組中重度肝腎損傷、神經(jīng)毒性、血小板減少發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表4。

2.52組生存情況比較 2組均成功獲得隨訪，對(duì)照組1年內(nèi)死亡15例，1年生存率為63.4%，聯(lián)合組1年死亡11例，1年生存率為73.2%，2組1年存活率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.901，P=0.343)。隨訪截止2020年1月30日，對(duì)照組和聯(lián)合組分別有4例、3例為其他原因(除胃癌外)死亡，并分別有3例、5例患者存活，對(duì)照組和聯(lián)合組中位生存時(shí)間為12.7個(gè)月和15.7個(gè)月，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038)。見(jiàn)圖1。

表4 2組晚期胃癌患者中重度不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

圖1 2組中晚期胃癌患者生存曲線圖

3 討 論

化療是晚期胃癌患者主要治療手段，xelox化療方案對(duì)惡性腫瘤細(xì)胞發(fā)揮一定的殺傷或殺滅作用同時(shí)，其毒副作用也會(huì)給患者造成巨大痛苦，甚至影響到化療方案的進(jìn)一步實(shí)施，在提高生存率、延長(zhǎng)生存時(shí)間方面也存在一定局限性[11-12]。中醫(yī)學(xué)是我國(guó)優(yōu)秀的文化瑰寶，中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腫瘤的作用越來(lái)越受到學(xué)者們的重視，目前已逐漸成為惡性腫瘤治療的發(fā)展方向。中醫(yī)理論根據(jù)胃癌的臨床表現(xiàn)，將其納入“胃脘痛”“積聚”“噎嗝”等范疇，并認(rèn)為正氣不足、臟腑氣血陰陽(yáng)失衡是其發(fā)生的關(guān)鍵，病本在脾臟，病機(jī)與痰凝、血瘀、熱毒等有關(guān)，為正虛邪實(shí)之證，脾虛是發(fā)病關(guān)鍵，并貫穿于疾病的各個(gè)階段。晚期胃癌患者脾虛日久致中焦氣滯，加之氣血虧虛，癌毒凝結(jié)，血行不暢，瘀阻經(jīng)絡(luò)，內(nèi)生瘀血。故晚期胃癌患者主要表現(xiàn)為脾虛血瘀之證，治以健脾益氣，活血祛瘀[13-14]。胃積消組方由太子參、薏苡仁、白術(shù)、白花蛇舌草等14味中藥組成，是我院在胃癌的長(zhǎng)期治療中總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)方，其中太子參、白術(shù)、茯苓、山藥可健脾益氣，以固后天之本，薏苡仁可健脾祛濕，白花蛇舌草、半枝蓮可清熱解毒，活血消癰；菝葜可祛風(fēng)通痹，解毒散結(jié)，固下焦之元?dú)猓蝗?、莪術(shù)可破血行氣，化瘀消積；當(dāng)歸為血中之氣藥，可養(yǎng)新血，活舊血，補(bǔ)血化瘀；焦山楂、雞內(nèi)金可健胃消食，甘草可健脾，調(diào)和諸藥。全方配伍可祛瘀血，化濁毒，健脾益氣，扶正祛邪，固本培元，對(duì)晚期胃癌標(biāo)本兼治。本研究發(fā)現(xiàn)治療后聯(lián)合組近期客觀緩解率高于對(duì)照組，中重度不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，中位生存時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，表明胃積消聯(lián)合化療可提高近期療效，減少化療不良反應(yīng)，延長(zhǎng)中位生存時(shí)間，使更多的晚期胃癌患者獲益。

MDSCs是一群來(lái)源于骨髓的免疫抑制性細(xì)胞，當(dāng)機(jī)體處于炎性、惡性腫瘤等病理狀態(tài)時(shí)，其分泌量會(huì)顯著增加[15]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)MDSCs在包括胃癌在內(nèi)的多種惡性腫瘤患者的腫瘤組織和外周血內(nèi)異常聚集，并可通過(guò)多種途徑對(duì)機(jī)體的免疫功能發(fā)揮抑制作用，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞發(fā)生免疫逃逸，促進(jìn)腫瘤的發(fā)生和進(jìn)展[16-17]。研究發(fā)現(xiàn)MDSCs還可促進(jìn)Treg 細(xì)胞的增殖和分化，抑制免疫效應(yīng)細(xì)胞在腫瘤微環(huán)境聚集，使腫瘤逃避機(jī)體的免疫監(jiān)控[18]。另外，MDSCs還可促進(jìn)IL-10、TGF-β1等具有促腫瘤生長(zhǎng)的細(xì)胞因子的分泌，抑制IFN-γ、TNF-α等具有抗腫瘤作用的細(xì)胞因子的分泌，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞發(fā)生免疫逃避[19]。李赟等[20]的研究發(fā)現(xiàn)晚期胃癌患者外周血MDSCs含量升高，化療對(duì)MDSCs的降低情況與療效密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)治療后聯(lián)合組MDSCs、Treg細(xì)胞所占PBMC百分比低于對(duì)照組，血清IL-10、TGF-β1、IFN-γ、TNF-α水平改善情況優(yōu)于對(duì)照組，表明胃積消聯(lián)合化療通過(guò)MDSCs途徑，協(xié)同Treg細(xì)胞改善了機(jī)體的免疫狀態(tài)，對(duì)免疫因子發(fā)揮了有益的調(diào)節(jié)作用，從而提高了化療的療效，減少了毒副作用，延長(zhǎng)了患者的生存期。

綜上所述，胃積消聯(lián)合化療治療晚期胃癌可提高近期療效，減少化療不良反應(yīng)，延長(zhǎng)中位生存時(shí)間，其機(jī)制可能與影響MDSCs、Treg細(xì)胞和免疫因子，改善機(jī)體免疫狀態(tài)有關(guān)。本研究納入病例數(shù)較少，病例來(lái)源單一，胃積消聯(lián)合化療對(duì)晚期胃癌的療效有待于擴(kuò)大樣本量，必要時(shí)開(kāi)展多中心臨床觀察進(jìn)一步驗(yàn)證，其具體機(jī)制也有待于進(jìn)一步探討。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。