劉 昊，姚艷玲，陳佳利，王麗芬

(1. 陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽 712046；2. 陜西省中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710000)

失眠作為一種影響患者日間社會功能的病癥，表現(xiàn)為患者睡眠時間的減少和/或睡眠質(zhì)量的下降。近年隨著我國老齡化日益加劇，老年失眠人群呈增長趨勢，有研究統(tǒng)計我國超65歲的老年人中有80%左右都存在失眠問題[1]。老年失眠與神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變、軀體疾病和心理問題等諸多因素有關(guān)[2]。西醫(yī)治療失眠常使用中樞抑制類藥物，但西藥“治標(biāo)不治本”，只能短暫緩解患者失眠癥狀，服藥后患者常伴有口干、嗜睡、乏力等不良反應(yīng)，且藥物本身包含宿醉效應(yīng)、加速老年癡呆等諸多問題，又因其耐藥性、依賴成癮性以及撤藥戒斷癥使得西藥不能作為治療失眠的長期手段應(yīng)用[3]。相比西藥，中醫(yī)注重整體觀念，辨證分析老年失眠原因，但古今醫(yī)家治療失眠多以滋陰為主，陽虛失眠證型少有記載，以溫陽法治療者更是稀少[4]，故針對陽虛失眠患者的治療效果不佳。本研究探討了針刺聯(lián)合潛陽丹加味治療老年陽虛失眠患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中國睡眠研究會中對失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①睡眠障礙為主,入睡難伴睡后易醒，醒后難以入睡，眠淺夢多，甚者整晚不能入睡，伴醒后有疲乏、精神不振等；失眠≥1個月,每周≥3次。②覺醒次數(shù)過多和/或時間過長,包括有以下≥1項：全夜有>2次的超過5 min的覺醒；全夜覺醒時間≥40 min；總睡眠時間中超過10%以上的覺醒時間。

1.1.2陽虛證型辨證標(biāo)準(zhǔn) 患者癥見畏寒肢冷,夜尿頻多,陽痿滑精,大便稀溏，腰膝酸冷,肢體水腫，舌淡胖嫩，苔白潤，脈沉細(xì)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合失眠西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在65歲以上；③匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分≥7分；④接受針刺及藥物治療者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①精神疾病誘發(fā)者；②PSQI評分<7分者；③近1個月內(nèi)口服西藥安眠藥者；④睡眠時間不規(guī)律者；⑤不能堅持完成治療者。

1.4一般資料 選取2018年11月—2019年10月在陜西省中醫(yī)醫(yī)院針灸一科進(jìn)行系統(tǒng)治療的老年失眠患者69例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為西藥組、針刺組和針?biāo)幗M，患者基本資料組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 3組老年陽虛失眠患者基本資料比較

1.5治療方法

1.5.1西藥組 患者睡前口服艾司唑侖片(浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，國藥準(zhǔn)字H303020353)，1 mg/次，1次/d，共30 d。

1.5.2針刺組 ①針刺選穴：百會、四神聰、神庭、氣海、關(guān)元；雙側(cè)：神門、安眠、內(nèi)關(guān)、三陰交、照海、申脈、太溪、太沖。②器具選擇：頭面部腧穴使用0.25×40 mm(一寸半華佗牌)針灸針；四肢部腧穴使用0.25×50 mm(兩寸華佗牌)針灸針。③操作要求：患者仰臥位，75%乙醇消毒，百會穴平刺0.5～1寸，神門穴針刺0.3～0.5寸，關(guān)元穴直刺1.0～1.5寸，余穴常規(guī)針刺，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法50次，頻率150次/min，留針30 min，1次/d，每周治療5 d，共30 d。

1.5.3針?biāo)幗M 針刺治療同針刺組，同時予潛陽丹加味口服，方藥組成：砂仁30 g、附子21 g、龜板9 g、甘草18 g、龍骨9 g、牡蠣6 g、細(xì)辛6 g、補(bǔ)骨脂9 g、石決明6 g、磁石6 g、肉桂9 g。1劑/d，水煎，熬汁400 mL，晚飯后及睡前分2次溫服，共30 d。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1睡眠質(zhì)量 采用PSQI量表評定患者治療前、治療30 d后、治療結(jié)束后1個月時睡眠質(zhì)量，該量表包括7個評定因子，每項因子根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分成3級，分別予1～3分，共21分，評分越高失眠越重,評分大于7分為睡眠障礙。

1.6.2中醫(yī)癥狀積分 治療前、治療30 d后、治療結(jié)束后1個月時依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中腎陽虛證候，無描述癥狀記為0分，每項得分相加記為總分，具體評分標(biāo)準(zhǔn)見表2。

1.6.3臨床療效 治療30d后及治療結(jié)束后1個月時評定療效，療效評定標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]。痊愈：PSQI評分≤7分，夜間睡眠時間>6 h或睡眠時間恢復(fù)正常；顯效：PSQI評分≤7分，患者睡眠時間增加>3 h，但夜間睡眠時間≤6 h；有效：PSQI評分>7分，睡眠時間較前稍增加；無效:PSQI評分>7分，睡眠未改善。

表2 中醫(yī)癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié) 果

2.13組治療前后PSQI評分比較 治療30 d后3組患者PSQI評分均較治療前顯著下降(P均<0.05)，且針?biāo)幗M明顯低于其他2組(P均<0.05)。治療結(jié)束后1個月時，西藥組PSQI評分升高明顯，針刺組PSQI評分低于西藥組(P<0.05)，針?biāo)幗MPSQI評分低于其余2組(P均<0.05)。見表3。

表3 3組老年陽虛失眠患者治療前后PSQI評分比較分)

2.23組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 西藥組治療前后及治療結(jié)束1個月后中醫(yī)癥狀積分未見明顯變化(P均>0.05)，針刺組及針?biāo)幗M治療30 d后及治療結(jié)束1個月后中醫(yī)癥狀積分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且針?biāo)幗M均明顯低于針刺組(P均<0.05)。見表4。

表4 3組老年陽虛失眠患者治療前、治療30 d后及治療結(jié)束1個月后隨訪時中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.33組臨床療效比較 3組患者治療1個月后即時臨床療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療結(jié)束后1個月，針?biāo)幗M總有效率高于西藥組(P<0.05)。見表5、表6。

表5 3組老年陽虛失眠患者治療30 d后療效比較

表6 3組老年陽虛失眠患者治療結(jié)束1個月后臨床療效比較

3 討 論

失眠屬中醫(yī)不寐范疇，《素問》記載“晝不精則夜不寐”，可見陰平陽秘是維持良好睡眠的基礎(chǔ)，而陰陽失衡則是引發(fā)失眠的條件[7]。《醫(yī)法圓通》[8]中對失眠一證亦有記載:“不臥一證……有因腎陽衰而不能啟真水上升以交于心,心氣即不得下降,故不臥?！崩夏耆伺K腑功能紊亂，尤其是腎臟功能虛弱，腎中元陽不得充養(yǎng)，虛陽上浮、陽不入陰以致心火亢盛，心腎二臟共濟(jì)失調(diào)引發(fā)不寐[9-10]；心主神志，人的意識和思維皆源于心，老年人氣血虧虛，氣虛推動血液運(yùn)行能力下降，久之心失所養(yǎng)，髓海不滿，精神乃乏[11]；此外，失眠使得老年人精神長期處于應(yīng)激狀態(tài)，正常的陰陽關(guān)系被打破,陽氣受損未能及時充養(yǎng)以致陽虛日甚[12]。故以扶陽溫陽、補(bǔ)腎寧神為治療原則，鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌分袑撽柕び忻鞔_記載，此方重用“扶陽第一要藥”附子，其性純陽，能夠引火歸元，通行十二經(jīng)脈，治療寒凝、水濕、冷痢等陽虛病癥；砂仁辛溫，降中有升，浮陽得降則虛寒癥解；龜板滋陰潛陽，能納氣歸腎，鎮(zhèn)靜安神；甘草補(bǔ)中益氣，解附子之毒；輔以補(bǔ)骨脂、肉桂溫補(bǔ)腎陽，龍骨、磁石益陰潛陽、寧心安神，抑制老年虛性興奮神經(jīng)，防止神經(jīng)衰弱[13]，細(xì)辛溫經(jīng)散寒?；颊叻幒竽I中元陽得以溫補(bǔ)，神志得安，失眠之癥自消。

針刺屬中醫(yī)外治法，可以加快頭部血液循環(huán)，起到調(diào)整陰陽、寧神定志之效。有文獻(xiàn)總結(jié)針刺治療失眠的機(jī)制在于其能夠通過分析失眠證型調(diào)整陰陽，辨證論治[14]。從陰陽平衡講，督脈為諸陽之會，有振奮陽氣之功。百會位于巔頂，為三陽五會，針刺可升舉陽氣，行氣活血，醒腦安神；四神聰連督脈入腦安神,又可激發(fā)陽氣，引陽入陰以安神；印堂位于督脈循行線上，醒神開竅，暢通陽經(jīng)經(jīng)氣；申脈、照海走行陰陽蹺脈,蹺脈主失眠，此二穴相應(yīng)則夜寐自安；內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴,調(diào)控全身氣血，溝通陰維脈，針刺可寧心安神，理氣止痛；關(guān)元穴為任脈補(bǔ)益穴，可以增補(bǔ)元?dú)?，改善患者陽虛癥狀；三陰交為三陰經(jīng)交會，有滋陰安神之功，針刺可健脾益氣，調(diào)肝補(bǔ)腎；從改善血液循環(huán)講，太陽、安眠為經(jīng)外奇穴，針刺可擴(kuò)張腦部血管，維持患者睡眠狀態(tài)，進(jìn)而改善失眠[15]；“神門，心脈也”，針刺可理氣補(bǔ)血、安神定志；太溪位于腎經(jīng)，配頭部諸穴以補(bǔ)腎填精，益髓安神；足三里為胃經(jīng)合穴，能補(bǔ)氣生血、健脾養(yǎng)胃。有研究發(fā)現(xiàn)針刺可以調(diào)節(jié)腦內(nèi)與睡眠相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)，修復(fù)睡眠結(jié)構(gòu)，維持睡眠的有效時間和連續(xù)性[16]，故在針刺的基礎(chǔ)上輔以針對老年陽虛失眠證型之潛陽丹，針?biāo)幉⑹?，既能提高睡眠質(zhì)量，調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)功能，又可改善老年陽虛癥狀，臨床療效明顯。

本研究證實(shí)針刺聯(lián)合潛陽丹加味治療能夠有效改善老年患者陽虛癥狀、提高睡眠質(zhì)量、增加睡眠時間，長期療效可以得到保證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。