趙 楠

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

消化性潰瘍是一種發(fā)生于胃腸道黏膜全層、黏膜肌層的慢性潰瘍性病變，是當(dāng)今全球最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，若未及時(shí)妥善治療，往往易并發(fā)穿孔、出血等并發(fā)癥，且該癥是消化系統(tǒng)惡性腫瘤獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，因此臨床多主張及早科學(xué)診治[1]。該癥主要因胃酸分泌異常、幽門螺桿菌感染、胃黏膜保護(hù)因子水平降低等因素所致，因此臨床多予以西醫(yī)綜合對(duì)癥治療，但仍有部分患者療效不佳，且存在停藥后易復(fù)發(fā)、易產(chǎn)生耐藥性等問(wèn)題。中醫(yī)認(rèn)為，脾虛血瘀是消化性潰瘍常見病機(jī)之一，脾胃虛弱是發(fā)病之本，氣虛則血瘀，因此臨床治療應(yīng)以溫脾養(yǎng)胃、益氣活血、化瘀通絡(luò)為主；此外，穴位貼敷將藥物直接作用于相關(guān)腧穴，產(chǎn)生綜合疊加治療作用，對(duì)疏通局部經(jīng)絡(luò)，改善癥狀有積極作用[2]。故此，筆者觀察了自擬溫脾養(yǎng)胃活血通絡(luò)湯聯(lián)合穴位貼敷療法治療脾虛血瘀型消化性潰瘍患者的效果，并探討了可能作用機(jī)制，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《消化內(nèi)科學(xué)》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床癥狀及電子胃腸內(nèi)鏡檢查確診；中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中脾虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥見上腹胃脘疼痛，痛有定處，且入夜痛甚，如針刺，口干苦，失眠，吐血，黑便，泛酸，噯氣，胃納差，舌紅，苔少，脈虛弱弛緩。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②部分患者經(jīng)14C-UB試驗(yàn)確診伴有幽門螺桿菌感染；③病程1～12年；④年齡25～73歲；⑤患者均對(duì)本次臨床試驗(yàn)知情同意。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴血液系統(tǒng)疾病及免疫功能障礙者；②伴胃穿孔、嚴(yán)重出血等嚴(yán)重并發(fā)癥者；③伴重度異型增生、消化系統(tǒng)癌變、其他惡性腫瘤、幽門梗阻、穿鑿性潰瘍、胃底潰瘍、巨大潰瘍、消化道活動(dòng)性出血者；④正處于妊娠期的女性及哺乳期女性；⑤既往胃、腸道手術(shù)史及服用質(zhì)子泵抑制劑、幽門螺桿菌根除治療等相關(guān)用藥史者；⑥消化性潰瘍愈合期、瘢痕期者；⑦因胃泌素瘤等其他特殊病因所致的消化性潰瘍者；⑧穴位貼敷的皮膚部位存在炎癥、紅腫、破潰者。

1.4一般資料 選擇2018年7月—2019年6月在我院治療的130例消化性潰瘍患者，隨機(jī)分為2組：觀察組65例，男37例，女28例；年齡25～71(48.3±2.5)歲；胃潰瘍25例，十二指腸潰瘍29例，復(fù)合潰瘍11例；伴幽門螺桿菌感染45例。對(duì)照組65例，男35例，女30例；年齡28～73(45.6±2.7)歲；胃潰瘍29例，十二指腸潰瘍27例，復(fù)合潰瘍9例；伴幽門螺桿菌感染42例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治療方法

1.5.1對(duì)照組 予以常規(guī)西藥治療：奧美拉唑膠囊(汕頭經(jīng)濟(jì)特區(qū)鮀濱制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H19980157，規(guī)格：20 mg/粒)，20 mg/次，2次/d，每日晨起和夜間睡前各口服1次，連服4周；枸櫞酸鉍鉀顆粒(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H10900086，規(guī)格：1.0 g/袋)，2.0 g/次，2次/d，溫水沖服，連服4周。伴有幽門螺桿菌感染者則加服克拉霉素緩釋片(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031041，規(guī)格：0.5 g/片)，0.5 g/次，1次/d，連服14 d；阿莫西林分散片(山西同達(dá)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000492，規(guī)格：0.5 g/片)，1 g/次，2次/d，連服14 d。

1.5.2觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用自擬溫脾養(yǎng)胃活血通絡(luò)湯口服及聯(lián)合穴位貼敷。自擬溫脾養(yǎng)胃活血通絡(luò)湯組方：炙黃芪30 g，黨參20 g，茯苓、蒼術(shù)、桃仁、白及各15 g，炒白術(shù)、桂枝、白芍各10 g，檀香、蒲黃、宿砂仁、甘草各6 g，三七粉4 g(沖服)。隨癥加減：上腹痛甚者加延胡索8 g、丹參20 g；噯氣腹?jié)M者加代赭石20 g、厚樸15 g；胃脘灼熱、吐酸者加蒲公英、浙貝母各10 g；嘔血黑便者加大黃、藕節(jié)各12 g；腹脹、噯氣、惡心、嘔吐頻繁者加蘇葉、沉香各10 g；幽門螺桿菌陽(yáng)性者加黃芩12 g、黃連6 g。水煎服，每日1劑，分早晚溫服，連服4周。中醫(yī)穴位貼敷組方為延胡索、當(dāng)歸各30 g，生地黃、香附、川芎各20 g，細(xì)辛各15 g，黃連8 g。將上述諸味中藥均勻研末，取藥末10 g，用適量姜汁調(diào)成糊狀薄餅，均勻涂到3.0 cm×3.0 cm空白的穴位貼，制備完畢后備用。取穴：中脘、上脘、胃俞、脾俞。操作方法：根據(jù)貼敷穴位位置，協(xié)助患者取平臥或仰臥體位，將制備好的中藥穴位貼貼敷于上述穴位，每次貼敷12 h，每間隔2 d貼敷1次，治療4周。

1.6觀察指標(biāo) ①治療4周后根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]《哈里森胃腸病學(xué)與肝病學(xué)》[6]評(píng)定療效。臨床治愈：腹痛等癥狀消失，內(nèi)鏡下見潰瘍病灶已愈合，周圍炎癥完全消失，中醫(yī)癥狀積分減少>90%；顯效：主要癥狀明顯改善，潰瘍消失但仍有炎性反應(yīng)，內(nèi)鏡提示為S1/S2期，中醫(yī)癥狀積分減少>60%～90%；有效：癥狀有所改善，潰瘍面積縮小>50%，仍伴有充血水腫，且有組織炎癥反應(yīng)，內(nèi)鏡提示為H1/H2期，中醫(yī)癥狀積分減少>40%～60%；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至病情加重。總有效率=(臨床治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②抗幽門螺桿菌治療結(jié)束1個(gè)月后進(jìn)行14C-UB試驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)2組幽門螺桿菌轉(zhuǎn)陰率。③分別于治療前后測(cè)定2組患者胃液胃酸分泌量，包括基礎(chǔ)胃酸分泌量(BAO)、最大胃酸分泌量(MAO)、高峰胃酸分泌量(PAO)。④經(jīng)胃腸鏡檢查，評(píng)估2組治療有效者再生黏膜生長(zhǎng)狀況，并采用Pan分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分為優(yōu)、良、差3個(gè)等級(jí)評(píng)估潰瘍愈合質(zhì)量。⑤2組分別于治療前后抽取肘部靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清表皮生長(zhǎng)因子(EGF)、前列腺素E2(PGE2)水平。⑥隨訪6個(gè)月，以內(nèi)鏡復(fù)查又見潰瘍病灶為病情復(fù)發(fā)，記錄2組病情復(fù)發(fā)率。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療4周后療效比較 觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組脾虛血瘀證消化性潰瘍患者治療4周后療效比較 例(%)

2.22組幽門螺桿菌轉(zhuǎn)陰情況比較 觀察組幽門螺桿菌轉(zhuǎn)陰43例，轉(zhuǎn)陰率為95.6%(43/45)；對(duì)照組幽門螺桿菌33例，轉(zhuǎn)陰率為78.6%(33/42)。 觀察組幽門螺桿菌轉(zhuǎn)陰率明顯高于對(duì)照組(2=10.368，P<0.05)。

2.32組胃酸分泌情況比較 2組治療后BAO、MAO、PAO均較治療前明顯降低，且觀察組均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

2.42組潰瘍愈合質(zhì)量比較 觀察組再生黏膜優(yōu)

表2 2組脾虛血瘀證消化性潰瘍患者治療前后胃酸分泌功能比較

2.52組血清學(xué)指標(biāo)比較 2組治療后血清EGF、PGE2水平均明顯高于治療前，且觀察組均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.62組隨訪情況 隨訪6個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)率為6.2%(4/65)，對(duì)照組為24.6 %(16/65)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=9.057，P<0.05)。

表3 2組脾虛血瘀證消化性潰瘍患者治療4周后潰瘍愈合質(zhì)量Pan分級(jí)療效比較 例(%)

3 討 論

近年來(lái)隨著人們工作壓力增大、生活方式改變，消化性潰瘍發(fā)生率逐年遞增，且呈年輕化發(fā)展，該癥可發(fā)生于各個(gè)年齡段，好發(fā)于胃和十二指腸，其發(fā)生的病因及病機(jī)較為復(fù)雜，遺傳、藥物、環(huán)境、精神狀態(tài)等因素與消化性潰瘍發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，尤其伴有幽門螺桿菌感染，可進(jìn)一步損害胃腸黏膜屏障，并使病情遷延難愈，病情反復(fù)發(fā)作[7-8]。因此，臨床治療多以抑制胃酸分泌、胃黏膜保護(hù)劑、根除幽門螺桿菌治療為主，諸如三聯(lián)療法、四聯(lián)療法等，但仍有部分患者病情易反復(fù)發(fā)作[9]。

表4 2組脾虛血瘀證消化性潰瘍患者治療前后血清學(xué)各指標(biāo)比較

消化性潰瘍屬于中醫(yī)“胃脘痛”“吞酸”“反酸”“嘈雜”等范疇，多因情志不暢、飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷等原因，引起脾失運(yùn)化，胃失受納，而導(dǎo)致脾胃虛弱，隨著病程遷延，氣虛加重，氣滯日久，影響血行，血行不暢使瘀血停著胃絡(luò)，加之受幽門螺桿菌外邪入侵，使胃陰不足，中焦虛寒，導(dǎo)致脾胃失于濡養(yǎng)而發(fā)病，且使病程纏綿[10-11]。由此可見脾胃虛弱，瘀血阻絡(luò)是該癥主要病機(jī)之一，臨床治療應(yīng)以溫脾養(yǎng)胃、益氣活血、化瘀通絡(luò)為治療原則[12]。

本研究采用自擬溫脾養(yǎng)胃活血通絡(luò)湯內(nèi)服治療，該組方中的炙黃芪、黨參共為君藥，可補(bǔ)中益氣，健脾益肺。茯苓、炒白術(shù)、蒼術(shù)為臣藥，可補(bǔ)脾健胃、燥濕利水，加強(qiáng)益氣助運(yùn)之力。桂枝可溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣，甘溫益氣；白芍可益陰斂營(yíng)，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，通順血脈；砂仁可溫脾理氣，治脾胃氣結(jié)不散；桃仁可潤(rùn)燥活血，祛癥瘕邪氣；白及可收斂止血，消腫生?。黄腰S可涼血活血，止血化瘀；檀香可行氣溫中，開胃止痛；三七粉清熱解毒，活血通脈，化瘀生新，上述諸藥共為佐藥。甘草為使藥，可調(diào)和諸藥。全方配伍共奏溫脾養(yǎng)胃，行氣溫中，兼以活血通絡(luò)，使脾胃得以溫養(yǎng)，氣機(jī)得以調(diào)暢，氣血生化旺盛，瘀消新生，斂瘡生肌愈瘍。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，炙黃芪、炒白術(shù)等健脾補(bǔ)氣之藥可調(diào)節(jié)EGF等表皮生長(zhǎng)因子，增強(qiáng)上皮細(xì)胞再生能力，加速黏膜愈合，減少腸上皮化生肌炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，并可調(diào)節(jié)胃酸分泌功能，提高超氧化物歧化酶活性，抑制胃蛋白酶活性，以保護(hù)胃腸黏膜，減輕胃黏膜慢性損傷，且可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，有助于殺滅幽門螺桿菌，提高幽門螺桿菌根除效果[13-15]；桃仁、蒲黃等活血化瘀之藥可改善局部血液流變學(xué)，改善潰瘍病灶局部血供，且具有抗炎、抗氧化、抗自由基等作用，有助于抑制潰瘍病灶周圍炎癥浸潤(rùn)，促進(jìn)炎癥吸收，抑制胃腸黏膜潰瘍病灶水腫[16-18]。

穴位貼敷是中醫(yī)外治的重要療法之一，所取中藥均為活血止痛、通經(jīng)活絡(luò)之藥，其中延胡索可行氣止痛、活血散瘀；當(dāng)歸可活血痛經(jīng)；生地黃可清熱涼血；香附之氣平而不寒，香而能竄，且有助于理氣調(diào)經(jīng)止痛；川芎可活血行氣，辛散通達(dá)，祛風(fēng)止痛；細(xì)辛可發(fā)散風(fēng)寒，祛風(fēng)溫經(jīng)止痛；黃連可清熱燥濕，瀉火解毒。在取貼敷的穴位中，中脘、上脘、胃俞、脾俞均是治療胃腸疾病的重要腧穴，與胃經(jīng)氣血同性，可直接調(diào)控胃腑氣血的陰陽(yáng)虛實(shí)。將穴位貼貼敷于上述諸穴，可刺激穴位誘發(fā)神經(jīng)傳導(dǎo)，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)氣血和臟腑功能，且穴位貼中的藥物可直接被吸收，以提高穴位刺激效應(yīng)，促使患者病理現(xiàn)象得以恢復(fù)正常[19-21]。

胃酸分泌過(guò)多是引起消化性潰瘍發(fā)生、反復(fù)發(fā)作及誘發(fā)其他并發(fā)癥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，且臨床證實(shí)，十二指腸潰瘍絕不發(fā)生于無(wú)胃酸分泌或分泌很少的人群中，且可在胃酸分泌減少的環(huán)境下，有助于使?jié)冓呄蛴蟍22]。EGF、PGE2是評(píng)估再生黏膜組織成熟度重要血清學(xué)指標(biāo)，是調(diào)節(jié)潰瘍愈合的重要中介因子，均具有抑制胃酸分泌，促進(jìn)細(xì)胞分化，修復(fù)受損表皮的作用，其含量表達(dá)增高與潰瘍愈合密切相關(guān)，因此，EGF、PGE2可作為動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)疾病轉(zhuǎn)歸的評(píng)估指標(biāo)。良好的潰瘍愈合質(zhì)量不僅需修復(fù)潰瘍病灶黏膜，還需要修復(fù)黏膜下組織結(jié)構(gòu)，恢復(fù)其正常組織學(xué)結(jié)構(gòu)和功能，因此本研究通過(guò)胃腸鏡觀察再生黏膜生長(zhǎng)狀況，并采用Pan分級(jí)判定，有助于評(píng)估胃腸潰瘍黏膜愈合情況。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總療效、幽門螺桿菌轉(zhuǎn)陰率、再生黏膜優(yōu)良率及相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組治療后的BAO、MAO、PAO及隨訪復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組。結(jié)果提示，相較于常規(guī)西醫(yī)四聯(lián)療法，輔以溫脾養(yǎng)胃活血通絡(luò)湯配合穴位貼敷治療消化性潰瘍可提高治療效果及幽門螺桿菌根除效果，并有利于調(diào)節(jié)胃酸分泌功能，促進(jìn)黏膜修復(fù)，提高潰瘍病灶再生黏膜恢復(fù)質(zhì)量及其功能學(xué)成熟度，預(yù)防潰瘍病情再發(fā)。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。