王亞輝,趙保禮,常麗靜,邢 軍,郭記宏,王志偉

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院， 河北 石家莊 050031)

腦卒中是一種常見病、多發(fā)病，該病好發(fā)于中老年人群，病情嚴(yán)重者可發(fā)生意識(shí)障礙和肢體癱瘓，甚至可以導(dǎo)致殘疾和死亡，給家庭及社會(huì)造成極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這些會(huì)影響患者的心理、社會(huì)狀況。以往人們對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能障礙、言語障礙等關(guān)注較多，隨著醫(yī)學(xué)模式變化，腦卒中后的心理障礙也逐漸引起重視，心理障礙往往會(huì)影響患者的情緒、執(zhí)行能力以及依從性，進(jìn)而影響患者運(yùn)動(dòng)障礙的康復(fù)訓(xùn)練效果，腦卒中患者中30%～50%伴有心理障礙[1]。筆者采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation， rTMS)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中患者，取得了較為滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①病情平穩(wěn)，依從性好；②神志清醒，能配合康復(fù)評(píng)估和治療，伴有一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，并且病程≤6個(gè)月；③漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[3]評(píng)分≥8分，漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[3]評(píng)分≥7分。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①有嚴(yán)重心、肺等重要臟器功能障礙或惡性腫瘤、精神疾病等者；②腦卒中后病情嚴(yán)重，有惡化傾向者；③有認(rèn)知障礙、感覺性失語等不能配合，或無法交流者；④有顱內(nèi)占位，或體內(nèi)植有心臟起搏器，或癲癇嚴(yán)重發(fā)作者。

1.3脫落標(biāo)準(zhǔn) 在臨床試驗(yàn)過程中，由于各種原因不能按流程完成治療內(nèi)容，或者同時(shí)參加其他治療方案者。

1.4一般資料 選取2017年10月—2018年12月在本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科治療的腦卒中患者60例，均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[2]腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT或MRI確診。納入的患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組各30例。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(20180201)，所有患者均自愿參與治療，并簽署知情同意書。

表1 入選時(shí)2組腦卒中患者一般資料比較

1.5治療方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)藥物治療，如營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、改善腦循環(huán)、控制血糖、降血壓等處理。同時(shí)給予一對(duì)一康復(fù)干預(yù)，包括早期良肢位的擺放，健側(cè)臥位、患側(cè)臥位以及平臥位；患側(cè)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練；上肢的運(yùn)動(dòng)；下肢的橋式運(yùn)動(dòng)；核心肌群訓(xùn)練；翻身訓(xùn)練；坐位、立位平衡功能訓(xùn)練；步態(tài)訓(xùn)練等內(nèi)容。同時(shí)予以作業(yè)治療，包括插木釘板、肩梯、滾筒以及磨砂板等訓(xùn)練，上述康復(fù)治療每周5 d，每次45 min，為期4周。治療過程中密切監(jiān)測(cè)患者心率、血壓等情況。治療組在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上給予rTMS治療，患者取臥位或坐位，閉目，采用丹麥維迪公司MagPro X100磁刺激儀，配“8”形線圈，線圈單側(cè)外徑150 mm，脈沖磁場(chǎng)峰值強(qiáng)度為4.2 T，刺激頻率為5 Hz，刺激強(qiáng)度為90%運(yùn)動(dòng)閾值，1 200個(gè)脈沖，調(diào)整刺激線圈位置，使之與患者頭皮相切，刺激部位為患側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)，20 min/次，每日1次，每周5 d，共治療4周，治療過程中密切關(guān)注患者反應(yīng)。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1焦慮、抑郁程度 采用HAMA、HAMD評(píng)定2組患者治療前及治療4周后焦慮、抑郁程度。焦慮評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分超過29分，可能為嚴(yán)重焦慮；超過21分，肯定有明顯焦慮；超過14分，肯定有焦慮：超過7分，可能有焦慮：小于7分，沒有焦慮癥狀。抑郁評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分<7分，沒有抑郁癥狀；總分在7～17分，可能有抑郁癥狀；總分在17～24分，肯定有抑郁癥狀；總分>24分，嚴(yán)重抑郁癥狀。

1.6.2神經(jīng)功能缺損程度 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表[3](NIHSS)評(píng)定2組患者治療前及治療4周后神經(jīng)功能障礙程度。該量表包括意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、共失調(diào)、感覺、忽略癥、言語以及構(gòu)音障礙共11個(gè)方面，最高分42分，最低0分，量表評(píng)分分值越高說明患者神經(jīng)功能損傷越重。

1.6.3運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)波幅及中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間(CMCT) MEP檢測(cè)采用丹麥維迪公司MagPro X100型磁刺激儀，選用維迪Keypoint肌電圖儀同步記錄，檢測(cè)時(shí)患者保持安靜臥位，全身放松，于患側(cè)大腦初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)、C7棘突2個(gè)刺激點(diǎn)依次進(jìn)行檢測(cè)，記錄電極粘貼于患側(cè)上肢拇短展肌肌腹部位，參考電極粘貼于拇短展肌肌腱處，地線電極粘貼于脘部處，刺激強(qiáng)度為120%運(yùn)動(dòng)閾值，MEP波幅取最高峰與最低峰之間的電位差，CMCT為皮質(zhì)刺激引起的拇短展肌收縮潛伏期減去刺激C7引起的潛伏期。于治療前與治療4周后對(duì)2組患者進(jìn)行評(píng)定。

2 結(jié) 果

2.1治療前后HAMA、HAMD、NIHSS評(píng)分比較治療前2組患者的HAMA、HAMD、NIHSS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組患者的HAMA、HAMD、NIHSS評(píng)分均較治療前明顯降低，且治療組各評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組腦卒中患者治療前后HAMA、HAMD、NIHSS評(píng)分比較分)

2.2治療前后MEP波幅、CMCT比較 治療前2組患者M(jìn)EP波幅、CMCT比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組患者M(jìn)EP波幅均較治療前顯著提高，CMCT均較治療前顯著縮短，且治療組MEP波幅、CMCT改善更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組腦卒中患者治療前后MEP波幅、CMCT比較

3 討 論

隨著社會(huì)的發(fā)展，腦卒中后心理障礙越來越受到人們的關(guān)注，心理障礙不但會(huì)影響患者的神經(jīng)功能康復(fù)效果及其預(yù)后，還會(huì)增加治療難度及患者的依從性。腦卒中后心理障礙初期表現(xiàn)為心理休克，臨床癥狀有麻木、驚呆、表情淡漠，答語簡(jiǎn)單；對(duì)治療反應(yīng)平淡，甚至無動(dòng)于衷；后面會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的恐懼和焦慮狀態(tài)，腦卒中后的焦慮發(fā)病率大概為51.2%[4]，表現(xiàn)為緊張不安、憂心忡忡、難以入睡、多夢(mèng)易驚、易激惹等，其原因有：對(duì)肢體功能障礙恢復(fù)的擔(dān)心；對(duì)再次發(fā)作的不安和對(duì)死亡的恐懼；經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重；社會(huì)地位、家庭責(zé)任的改變；給家人帶來的負(fù)擔(dān)。導(dǎo)致患者毫無針對(duì)殘疾進(jìn)行康復(fù)治療的愿望和動(dòng)力，即使能夠參加康復(fù)訓(xùn)練，也容易出現(xiàn)阻抗；而腦卒中后抑郁是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，多數(shù)患者表現(xiàn)為不愉快，對(duì)周圍環(huán)境缺乏興趣，自我貶低，判斷能力下降、自卑感，嚴(yán)重者則長(zhǎng)時(shí)間地悶悶不樂，悲觀失望，對(duì)生活失去信心，甚至可能出現(xiàn)自殺念頭，給家庭和社會(huì)造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)[5]。

rTMS作為一種非侵入性技術(shù)，是一種無痛、無創(chuàng)傷的治療技術(shù)，是重要的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)之一，具有調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性的作用，是在TMS基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新型神經(jīng)電生理技術(shù)，利用脈沖磁場(chǎng)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改變皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的膜電位，使之產(chǎn)生感應(yīng)電流，進(jìn)而影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動(dòng)的刺激技術(shù)[6]。腦卒中后雙側(cè)大腦之間的平衡受到破壞，一方面，患側(cè)半球的病灶可以直接降低同側(cè)的興奮性；另一方面，健側(cè)半球又通過胼胝體對(duì)患側(cè)半球產(chǎn)生過度抑制，進(jìn)一步降低了患側(cè)半球的興奮性。這種持續(xù)的健側(cè)半球高興奮性，可能是腦卒中后期影響患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)效果的重要原因。研究報(bào)道，高頻rTMS 刺激受損的大腦皮質(zhì)區(qū)域可提高該區(qū)域的興奮性，與來自健側(cè)半球經(jīng)胼胝體通路的過度抑制達(dá)到新的平衡，此過程被認(rèn)為是高頻rTMS 應(yīng)用于腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)的可能作用機(jī)制[7]。高頻 rTMS 作用于皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)，可直接興奮大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)中樞，也可興奮皮質(zhì)脊髓束以至肌肉的整個(gè)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)[8]，引起皮質(zhì)中5-羥色胺、去甲腎上腺素等多種神經(jīng)遞質(zhì)變化，實(shí)現(xiàn)區(qū)域性功能重塑，最終改善患者情緒、認(rèn)知等功能[9]，從而達(dá)到運(yùn)動(dòng)功能、心理障礙共同康復(fù)的目的。同樣，健側(cè)大腦給予低頻經(jīng)顱磁刺激既可降低其興奮性，又可以提高患側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性，所以經(jīng)顱磁刺激能夠更有效促進(jìn)雙側(cè)大腦皮質(zhì)之間的平衡，從而促進(jìn)腦卒中的康復(fù)[10]。

關(guān)于rTMS聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療改善腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度及心理障礙的療效機(jī)制可能包括：①聯(lián)合治療能夠提高腦神經(jīng)遞質(zhì)水平，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)去甲腎上腺素和 5-羥色胺的含量，改善心理障礙及神經(jīng)功能缺損程度[11-12]；②促進(jìn)突觸生成和皮質(zhì)功能的重建，對(duì)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路產(chǎn)生易化作用[13]；③改善了腦血流，增加血流速，從而促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)發(fā)育[14-15]。

MEP由 Barker等人于1985年首先創(chuàng)立[16]。通過頭皮刺激大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)、脊髓神經(jīng)根或周圍神經(jīng)，在相應(yīng)肌肉可記錄復(fù)合肌肉動(dòng)作電位，MEP是從錐體神經(jīng)元產(chǎn)生的下行沖動(dòng)，其潛伏期和振幅可體現(xiàn)大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的興奮程度，腦卒中患者的MEP磁刺激主要應(yīng)用于中樞運(yùn)動(dòng)通路傳導(dǎo)測(cè)量和運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性評(píng)價(jià)；檢測(cè)外周神經(jīng)傳導(dǎo)速度， 監(jiān)測(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，經(jīng)顱磁刺激MEP可用來客觀評(píng)價(jià)腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能[17]，為研究大腦皮質(zhì)神經(jīng)分布， 探索腦疾病的診斷、治療方法提供新的技術(shù)手段。有研究報(bào)道，皮質(zhì)手區(qū)、皮質(zhì)腿期潛伏期及CMCT與患者的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能受損呈正向關(guān)系[18]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后2組患者的HAMA、HAMD、NIHSS評(píng)分及MEP波幅、CMCT均較前有一定程度改善，并且上述指標(biāo)均以治療組改善較顯著，與上述研究結(jié)果基本一致，進(jìn)一步證實(shí)了rTMS能夠改善腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能、心理障礙而達(dá)到康復(fù)的效果。同時(shí)也表明MEP檢查可客觀科學(xué)地反映腦卒中患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能的恢復(fù)情況，為評(píng)價(jià)rTMS治療腦卒中的效果提供幫助。

綜上所述，本研究表明rTMS聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練不但可以改善患者的神經(jīng)缺損功能，還能夠改善患者的心理障礙狀況。但是本研究樣本量較少，隨訪研究時(shí)間不長(zhǎng)，治療機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。