馮小可，林貞妍，劉 璇，耿 樂(lè)，魏睦新，王 平

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210020)

在全球范圍內(nèi)，胃癌發(fā)病率和病死率分別居惡性腫瘤的第五位和第三位，其病理機(jī)制尚未完全闡明，雖然手術(shù)、放療、化療等手段有了長(zhǎng)足的進(jìn)展，但患者的長(zhǎng)期生存率仍然較低，新的胃癌治療靶點(diǎn)成為研究熱點(diǎn)[1]。胃癌的發(fā)生是一個(gè)多步驟、連續(xù)的過(guò)程，其發(fā)展過(guò)程經(jīng)歷萎縮性胃炎、腸化生、不典型增生，最后發(fā)展為胃癌，早期干預(yù)腸化生和異型增生等胃癌前病變是抑制胃癌發(fā)生的有效策略[2]。目前西醫(yī)尚缺乏阻斷甚至逆轉(zhuǎn)胃癌前病變的有效手段，中醫(yī)藥治療引起臨床的廣泛興趣。中醫(yī)認(rèn)為，在胃病的發(fā)展過(guò)程中，因?yàn)槠⑽腹δ苁д{(diào)產(chǎn)生“痰飲”“瘀血”等病理產(chǎn)物，直接或間接作用于脾胃是導(dǎo)致慢性萎縮性胃炎伴腸化生的重要機(jī)制，治宜化痰消瘀[3]。miRNA屬于內(nèi)源性非編碼小分子RNA，參與細(xì)胞增殖、分化及凋亡等過(guò)程，外泌體可介導(dǎo)miRNA轉(zhuǎn)運(yùn)使其穩(wěn)定地表達(dá)，在不同腫瘤外泌體miRNA表達(dá)失調(diào)不盡相同[4]。研究顯示，miR-133a、miR-421等在胃癌發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后等方面發(fā)揮至關(guān)重要的作用，不僅在血液循環(huán)中高表達(dá)，在胃液中也可獲得穩(wěn)定的表達(dá)水平[5-6]。相對(duì)于血液而言，胃液內(nèi)容物成分變化更能反映胃組織的生物學(xué)狀態(tài)，有助于了解患者病情程度及判定預(yù)后[7]。鑒于此，本研究觀察了化痰消瘀方逆轉(zhuǎn)胃癌前病變的效果及對(duì)患者胃液外泌體miR-133a、miR-421表達(dá)水平的影響，旨在初步探討其作用機(jī)制，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡>18歲，性別不限；②經(jīng)內(nèi)鏡及黏膜病理診斷為萎縮性胃炎伴腸化生；③符合痰瘀互結(jié)的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；④患者對(duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并胃十二腸潰瘍、消化系統(tǒng)腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能衰竭及自身免疫性疾病者；②妊娠期或哺乳期者；③1個(gè)月內(nèi)接受過(guò)本研究所用藥物治療者；④對(duì)研究所用藥物過(guò)敏者；⑤有胃、十二指腸手術(shù)史者；⑥精神疾病或嚴(yán)重認(rèn)知功能桌面，不能正確理解研究?jī)?nèi)容者；⑦擬納入或已納入其他臨床研究者。

1.3一般資料 納入2019年1月—2020年5月在我院就診且符合上述標(biāo)準(zhǔn)的62例萎縮性胃炎伴腸化生患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組：對(duì)照組31例，男17例，女14例；年齡23～66(43.1±14.0)歲；體質(zhì)量指數(shù)16.8～27.2(22.37±3.27)kg/m2；胃癌家族史7例，幽門螺桿菌陽(yáng)性26例；病情嚴(yán)重程度：輕度3例，中度14例，重度14例。觀察組31例，男16例，女15例；年齡22～65(42.1±13.8)歲；體質(zhì)量指數(shù)17.0～27.1(22.18±3.46)kg/m2；胃癌家族史5例，幽門螺桿菌陽(yáng)性29例；病情嚴(yán)重程度：輕度3例，中度12例，重度16例。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、胃癌家族史情況、幽門螺桿菌陽(yáng)性情況、病情嚴(yán)重程度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4研究方法 對(duì)照組患者給予維酶素片(天子福國(guó)際藥業(yè)江蘇有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025818，規(guī)格：0.2 g)0.8 g口服，3次/d，療程3個(gè)月；存在幽門螺桿菌感染者給予2周四聯(lián)療法根除幽門螺桿菌，用藥方法：雷貝拉唑(衛(wèi)材中國(guó)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090091，規(guī)格：10 mg)20 mg/次，阿莫西林(哈藥集團(tuán)三精明水藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123142，規(guī)格：0.5 g)1 g/次，呋喃唑酮(天子福國(guó)際藥業(yè)江蘇有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022502，規(guī)格：0.1 g)100 mg/次，均2次/d。膠體果膠鉍膠囊(山西振東安特生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10920072，規(guī)格：50 mg)200 mg/次，3次/d。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予化痰消瘀方治療，方劑組成：半夏、陳皮、莪術(shù)、雞內(nèi)金各10 g，茯苓、丹參、仙鶴草、白花蛇舌草、半枝蓮各15 g，藤梨根20 g，薏苡仁30 g。均為中藥免煎顆粒，1劑/d，分早晚2次服，療程3個(gè)月。

1.5觀察指標(biāo) ①miR-133a、miR-421表達(dá)水平：治療前后分別進(jìn)行胃鏡檢查，抽出胃液2～5 mL，采用ExoQuick-TM試劑提取外泌體，根據(jù)試劑說(shuō)明進(jìn)行操作和鑒定，采用實(shí)時(shí)定量聚合酶鏈反應(yīng)(qRT-PCR)法檢測(cè)，以U6為內(nèi)存，用7500 Fast System SDS軟件計(jì)算Ct值，采用2-ΔΔCt法計(jì)算miR-133a、miR-421表達(dá)水平。②中醫(yī)癥狀積分：治療前后根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]，選擇胃脘脹滿、胃痛、噯氣反酸、惡心嘔吐、痛有定處為主要癥狀，每項(xiàng)癥狀根據(jù)嚴(yán)重程度從輕至重得分0～3分，舌、脈按有無(wú)得1分和0分，轉(zhuǎn)化為百分制標(biāo)準(zhǔn)分=實(shí)際得分/17×100，得分越高說(shuō)明患者癥狀越嚴(yán)重。③內(nèi)鏡病理：治療前后采用內(nèi)鏡檢查2組患者胃黏膜萎縮嚴(yán)重程度分度、胃炎伴腸上皮化生和異型增生情況，均根據(jù)嚴(yán)重程度得分0～3分，得分越高說(shuō)明病理變化越重。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后胃液外泌體miRNA表達(dá)水平比較 治療前2組患者胃液外泌體miR-133a、miR-421表達(dá)水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組患者胃液外泌體miR-133a表達(dá)水平均較治療前顯著升高(P均<0.05)，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；治療后2組患者miR-421表達(dá)水平均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組胃癌前病變患者治療前后胃液外泌體miRNA表達(dá)水平比較

2.22組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療前2組患者中醫(yī)癥狀積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組患者中醫(yī)癥狀積分均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組胃癌前病變患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.32組患者治療前后內(nèi)鏡檢查結(jié)果比較 治療前2組患者胃黏膜萎縮嚴(yán)重程度、胃炎伴腸上皮化生、異型增生得分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組患者胃黏膜萎縮嚴(yán)重程度、胃炎伴腸上皮化生、異型增生得分均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且觀察組均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組胃癌前病變患者治療前后內(nèi)鏡檢查結(jié)果比較分)

3 討 論

慢性萎縮性胃炎常伴有腸化生和不典型增生，其特點(diǎn)是胃黏膜局部或廣泛慢性炎癥，固有腺體萎縮和減少，黏膜層變薄，黏膜肌層增厚，同時(shí)伴有部分胃黏膜上皮轉(zhuǎn)化為含有杯狀細(xì)胞的腸黏膜上皮組織[9]。慢性萎縮性胃炎伴有腸化生是重要的癌前病變，是胃黏膜上皮細(xì)胞長(zhǎng)期反復(fù)受到不良因素的刺激所致。癌前病變是一個(gè)非特異性的可逆過(guò)程，未干預(yù)的癌前病變可發(fā)展為原位癌，經(jīng)過(guò)有效治療的癌前病變可恢復(fù)正常細(xì)胞功能[10]。

近年來(lái)的研究顯示，在胃癌的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，多個(gè)基因和通路失調(diào)發(fā)揮了重要作用，miRNA在胃癌早期篩查和靶向基因治療方法顯示了巨大潛力。miR-133a可通過(guò)抑制TAGLN2基因、降低Sp1及下游分子MMP-9和cyclinD1、負(fù)性調(diào)節(jié)FSCN1蛋白、翻譯和抑制IGF1R表達(dá)、下調(diào)ERBB2及下游信號(hào)分子p-ERK1/2和p-AKT表達(dá)等多種機(jī)制阻止胃癌的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移[11]。Shao等[12]研究報(bào)道，miR-133a在癌組織中表達(dá)水平明顯低于正常組織，在胃液中表達(dá)與胃癌組織中表達(dá)一致，24 h內(nèi)胃液中miR-133a可以以非常穩(wěn)定的方式檢測(cè)到，即胃液中miR-133a穩(wěn)定性非常高。miR-421在胰腺癌和胃癌等多種癌癥的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，參與腫瘤相關(guān)核受體調(diào)節(jié)過(guò)程，miR-421過(guò)度表達(dá)可降低腫瘤細(xì)胞內(nèi)法尼類X受體濃度，促進(jìn)細(xì)胞增殖、集落形成和體外遷移，轉(zhuǎn)染miR-421抑制劑可抑制腫瘤生長(zhǎng)[13]。Zhang等[14]研究顯示，胃液中miR-421與組織中表達(dá)高度相關(guān)，胃液在環(huán)境溫度、4 ℃、-20 ℃下儲(chǔ)存12 h內(nèi)其表達(dá)無(wú)明顯變化，可作為胃液生物標(biāo)志物用于胃癌篩查。上述研究提示，對(duì)胃液中miRNA進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有利于監(jiān)測(cè)胃癌前病變病情進(jìn)展和治療效果?，F(xiàn)代西醫(yī)對(duì)胃癌前病變沒(méi)有特效的治療方法，如果存在幽門螺桿菌感染，則給予三聯(lián)或四聯(lián)療法治療，否則通常使用維酶素治療。維酶素片主要成分是維生素、氨基酸、微量元素，雖可一定程度緩解患者的臨床癥狀，但難以逆轉(zhuǎn)或阻斷病情發(fā)展，整體療效欠佳[15]。

中醫(yī)無(wú)胃癌前病變之病名，1989年全國(guó)第五屆胃病、痹病學(xué)術(shù)交流會(huì)上，全國(guó)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)會(huì)脾胃病組將胃癌前病變列為“胃痞”病范疇。中醫(yī)認(rèn)為胃癌前病變病機(jī)包括外邪犯胃、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦過(guò)度等多種因素，涉及氣滯、痰阻、寒凝、熱郁、血瘀等多種病機(jī)，但痰阻和血瘀幾乎是所有患者共同的病理環(huán)節(jié)。多項(xiàng)臨床和基礎(chǔ)研究證實(shí)“痰濁”“瘀血”與胃癌前病變密切相關(guān)，給予化痰、祛瘀中藥可逆轉(zhuǎn)胃癌前病變病理狀態(tài)[16-19]。

化痰消瘀方是名中醫(yī)魏睦新教授經(jīng)驗(yàn)方，方中陳皮理氣健脾、燥濕化痰；雞內(nèi)金健脾消積；半夏燥濕化痰、降逆止嘔；苡仁健脾利濕；茯苓利水滲濕；莪術(shù)活血行氣、破血消癥，破瘀血積聚；丹參活血化瘀，破積聚癥堅(jiān)；白花蛇舌草清熱散瘀，清除濕熱蘊(yùn)毒，使邪有去路，且現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)白花蛇舌草中蒽醌類、黃酮類、萜類、甾體類等均對(duì)腫瘤有明顯抑制作用[20]；仙鶴草可下氣活血，具有穩(wěn)定而顯著的抗腫瘤作用，可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，抑制多種細(xì)胞增殖[21]；半枝蓮清熱化瘀，半枝蓮提取的10種黃酮可通過(guò)誘導(dǎo)線粒體氧化應(yīng)激、DNA損傷和激活細(xì)胞凋亡通路抑制腫瘤細(xì)胞增殖，其有效成分漢黃芩素則可通過(guò)降低血管生成因子活性抑制腫瘤生長(zhǎng)[22]；藤梨根清熱除痹，其有效成分可下調(diào)bcl-2表達(dá)激活線粒體途徑凋亡，阻滯細(xì)胞周期，促使細(xì)胞衰老，抑制血管生成，對(duì)多種腫瘤具有明顯抑制作用[23]。胡平等[24]通過(guò)建立胃癌前病變大鼠模型觀察到化痰消瘀方可有效緩解胃黏膜組織的病理狀態(tài)，抑制胃癌前病變的異常細(xì)胞自噬，逆轉(zhuǎn)胃癌前病變。吳佳慧等[25]動(dòng)物研究證實(shí)，化痰消瘀方可通過(guò)激活抑癌基因PTEN，調(diào)節(jié)FAK去磷酸化，進(jìn)而下調(diào)paxillin誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，從而抑制胃癌前病變的進(jìn)展。王霞等[26]研究則顯示，化痰消瘀方可通過(guò)下調(diào)bcl-2、mTOR蛋白表達(dá)，上調(diào)bax、LKB1蛋白表達(dá)，逆轉(zhuǎn)胃癌前病變動(dòng)物模型疾病進(jìn)程。冷秀梅等[27]臨床研究顯示，化痰消瘀方治療胃癌前病變患者可改善胃黏膜萎縮和腸上皮化生。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者胃液外泌體miR-133a表達(dá)水平、中醫(yī)癥狀積分及胃黏膜萎縮嚴(yán)重程度、胃炎伴腸上皮化生、異型增生得分均顯著低于對(duì)照組，胃液外泌體miR-421表達(dá)水平顯著高于對(duì)照組。結(jié)果提示，化痰消瘀方可減輕胃癌前病變患者癥狀，一定程度上逆轉(zhuǎn)胃癌前病變，調(diào)控miR-133a和miR-421表達(dá)可能是其重要作用機(jī)制。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。