賈曉岳，張育軍，段玉紅，張會波，雒向?qū)?/p>

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000；2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

勃起功能障礙指陰莖反復(fù)不能勃起或不能保持足夠質(zhì)量的勃起狀態(tài)以使性交滿意超過3個月以上，分為器質(zhì)性、精神性、混合性3種，其中器質(zhì)性常由多種因素引起，包括糖尿病、高血壓、高血脂癥等[1]。與糖尿病相關(guān)的所有勃起功能障礙患者中，心理障礙已經(jīng)成為普遍且占主導(dǎo)作用的因素，甚至可能導(dǎo)致嚴重的心理疾病，表現(xiàn)為性焦慮，或者出現(xiàn)逃避性生活的行為，喪失自尊心進而導(dǎo)致抑郁的發(fā)生，不利于家庭生活的穩(wěn)定[2-3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，血管內(nèi)皮損傷是糖尿病性勃起功能障礙發(fā)病的主要機制，由于其影響陰莖血液供應(yīng)，導(dǎo)致陰莖動靜脈血流交換障礙，進而引起陰莖內(nèi)血流量缺失而無法持續(xù)勃起[4]。自1998年美國食品藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)5型磷酸二酯酶(PDE-5)抑制劑用于治療勃起功能障礙以來，PDE-5抑制劑因為選擇性高且市場需求大，已經(jīng)成為臨床一線用藥，但由于其價格昂貴，不良反應(yīng)及禁忌證較多，不便長期應(yīng)用。故如何有效、安全地治療該病是臨床一直探討的課題。本研究觀察了少腹逐瘀湯聯(lián)合西地那非治療氣滯血瘀型2型糖尿病性勃起功能障礙患者的療效，旨在探討聯(lián)合中藥治療的價值及可能機制，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國2型糖尿病防治指南 (2017版) 》[5]和《糖尿病勃起功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]及2013年中華醫(yī)學(xué)會男科學(xué)分會發(fā)布的《陰莖勃起功能障礙診斷與治療指南》的診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)，國際勃起功能問卷-5(IIEF-5)評分小于21分。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中藥新藥治療陽痿的臨床研究指導(dǎo)原則》診斷為氣滯血瘀證。主癥：陰莖痿軟，不堅不舉，外陰冷痛，性欲淡漠，少腹、胸脅脹滿，肢體麻木；兼癥：急躁抑郁，善太息，舌質(zhì)紫紅有瘀斑，脈澀或沉遲。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合2型糖尿病及氣滯血瘀證勃起功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)者；有固定配偶；均簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 伴先天或外傷所致的泌尿系疾病者；同時接受其他方法治療勃起功能障礙者；嚴重臟器功能衰竭或者不能完成此研究者；吸毒患者；嚴重精神障礙不能配合者。

1.4一般資料 入選2017年1月—2019年12月在陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿男科治療的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的氣滯血瘀型2型糖尿病性勃起功能障礙患者82例，隨機分為2組：觀察組41例，年齡22～60(53.6±3.4)歲；糖尿病病程2～19年，勃起功能障礙病程2個月～14年；口服降糖藥者31例，皮下注射胰島素者10例。對照組41例，年齡21～60(53.8±3.5)歲；糖尿病病程2～20年，勃起功能障礙病程2個月～15年；口服降糖藥者29例，皮下注射胰島素者12例。2組患者年齡、糖尿病病程、勃起功能障礙病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理學(xué)委員會審核通過(SZFYIEC-PJ-KY-2016年第[25]號)。

1.5治療方法 治療前停用與性功能及此次研究有關(guān)的治療措施，治療期間2組患者嚴格糖尿病飲食，控制空腹血糖在3.9～6.1 mmol/L，餐后2 h血糖在7.8 mmol/L以下，同時進行心理健康疏導(dǎo),規(guī)律性生活(1～2 次/周)。在此基礎(chǔ)上，2組均給予西地那非(輝瑞制藥，國藥準(zhǔn)字H20020526， 規(guī)格：50 mg/ 片)治療，50 mg/次，性生活前30 min服用。觀察組加用少腹逐瘀湯，組方：當(dāng)歸15 g、小茴香6 g、川芎10 g、干姜9 g、延胡索9 g、沒藥9 g、五靈脂9 g、肉桂9 g、赤芍15 g、蒲黃9 g，1劑/d，水煎取藥液400 mL分早晚2次服。2組均治療8周。

1.6觀察指標(biāo) ①IIEF-5評分和中醫(yī)癥狀評分：治療前后各評定1次，IIEF-5評分總分25分，大于21分為正常；中醫(yī)癥狀評分包括6個主癥、4個兼癥，按無、輕、中、重分別記0，2，4，6分，總分60分。②血清Hcy、ET-1、NO水平：治療前后采集患者空腹靜脈血，分別采用免疫散射比濁法、硝酸還原酶法、放射免疫法檢測血清Hcy、ET-1、NO水平。③臨床療效：治療8周后根據(jù)IIEF-5評分判定2組臨床療效。治愈：IIEF-5評分大于21分；顯效：IIEF-5評分提高8分以上，但總分低于21分；有效：IIEF-5評分提高3～8分；無效：IIEF-5評分提高小于3分，性生活體驗無改善。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后IIEF-5評分和中醫(yī)癥狀評分比較 2組治療前IIEF-5評分和中醫(yī)癥狀評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。2組治療后IIEF-5評分較治療前明顯升高(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)；2組治療后中醫(yī)癥狀評分較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組氣滯血瘀型2型糖尿病性勃起功能障礙患者治療前后IIEF-5評分和中醫(yī)癥狀評分比較分)

2.22組治療前后血清Hcy、ET-1、NO水平比較2組治療前血清Hcy、ET-1、NO水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療后2組血清Hcy、ET-1水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對照組(P均<0.05)；治療后2組血清NO水平均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組氣滯血瘀型2型糖尿病性勃起功能障礙患者治療前后血清Hcy、ET-1、NO水平比較

2.32組臨床療效比較 治療8周后，觀察組臨床總有效率為90.2%，對照組為70.7%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組氣滯血瘀型2型糖尿病性勃起功能障礙患者治療8周后療效比較 例(%)

3 討 論

2型糖尿病是引發(fā)勃起功能障礙的重要危險因素，同時勃起功能障礙也是預(yù)測2型糖尿病患者生活質(zhì)量低下的重要指標(biāo)[4]。血管性勃起功能障礙是糖尿病性勃起功能障礙的最常見類型,糖尿病患者糖脂轉(zhuǎn)化異?？稍斐裳軆?nèi)皮結(jié)構(gòu)損傷，從而使血管功能、微循環(huán)障礙甚至形成動脈粥樣硬化[7]，有血栓形成時海綿體灌注量減少，長期缺血、缺氧狀態(tài)使海綿體發(fā)生纖維化，進一步導(dǎo)致流經(jīng)陰莖的血流量減少[8]。生理狀態(tài)下，海綿竇內(nèi)皮細胞中產(chǎn)生NO激活可溶性鳥苷環(huán)化酶(sGC)，海綿體平滑肌在環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)作用下變得松弛，陰莖動脈擴張、供血量增加，海綿體迅速充血、內(nèi)壓升高，靜脈血液回流受阻，陰莖血流維持平衡持續(xù)勃起；病理狀態(tài)下，內(nèi)源性NO的產(chǎn)生因海綿體平滑肌損傷而受到限制，引起cGMP 活性降低、PDE-5 生成增多，sGC激活平滑肌松弛，引起勃起功能障礙的發(fā)生；同時神經(jīng)傳導(dǎo)功能因持續(xù)高糖狀態(tài)出現(xiàn)障礙[9]，本應(yīng)處于松弛狀態(tài)的陰莖海綿體平滑肌和陰莖小動脈平滑肌收縮，血液注入海綿體竇受阻，導(dǎo)致勃起功能障礙。

西地那非是PDE-5抑制劑，可競爭性抑制血管平滑肌中的PDE-5，恢復(fù)陰莖海綿體平滑肌松弛、擴張功能，達到治療目的；可通過擴增內(nèi)源性NO-cGMP水平升高局部cGMP濃度，防止膠原合成，對具有纖維化作用的轉(zhuǎn)化生長因子β( TGF-β)有較好的抑制作用[10]；且其生物利用度高，吸收較快，平均60 min可達峰值。但臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，西地那非對部分糖尿病性勃起功能障礙患者效果欠佳，且因其不良反應(yīng)部分患者不能耐受，臨床應(yīng)用仍有一定的局限性[11]。

中醫(yī)對2型糖尿病性勃起功能障礙的描述可從“消渴”“陽痿”的認識來發(fā)掘，究其病機往往虛實夾雜，兼氣郁、濕熱、血虛、精瘀，可因肝氣疏泄失節(jié)，閉阻脈絡(luò)，血液輸布失常，不能通達經(jīng)絡(luò)，瘀血停滯宗器則痿軟不用。明趙獻可在《醫(yī)貫》中曰：“心煩燥渴，小便頻數(shù)，或白濁陰痿?！泵枋隽讼仕碌年庰簟，F(xiàn)代人生活壓力大、節(jié)奏快，易導(dǎo)致易怒、焦慮、抑郁等情緒，肝在體合筋，筋脈經(jīng)繞陰器，肝氣郁結(jié)日久，肝之疏泄失常，可致陰痿不用；且由于消渴日久，脾失健運，消谷善饑，飲食失節(jié)，脾胃之水谷輸布失常，氣血化生乏源，脈道不充，血虛致瘀，瘀滯脈道，血絡(luò)閉阻，陽事不興，宗筋不振，難以奮起，舉縮失常，或興而不堅，形成消渴所導(dǎo)致的陽痿。臨床中2型糖尿病性勃起功能障礙多表現(xiàn)為氣滯血瘀證。針對上述病機，本研究用《醫(yī)林改錯》之經(jīng)典方少腹逐瘀湯治療。方中當(dāng)歸、赤芍補血和血；延胡索、川芎行氣活血，補中有行，養(yǎng)血不留滯；小茴香、肉桂、干姜溫陽除脹，通達下焦；沒藥、五靈脂、蒲黃活血行血，兼具收澀作用，全方標(biāo)本兼顧，具有行氣補血、活血化瘀之功。周衛(wèi)等[12]研究發(fā)現(xiàn)，少腹逐瘀湯可明顯降低急性血瘀模型大鼠的血黏度，延長凝血酶時間、凝血酶原時間和部分活化凝血活酶時間，且體外研究發(fā)現(xiàn)蒲黃五靈脂藥對可明顯延長家兔血漿凝血時間，該要對對于全方效應(yīng)起到主要作用。另外少腹逐瘀湯能夠明顯抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，其中小茴香、肉桂、干姜這一組溫里藥對少腹逐瘀湯活血化瘀效應(yīng)有增強或協(xié)同作用[13]。丘玉昌等[14]研究發(fā)現(xiàn)，少腹逐瘀湯具有明顯的抗炎和活血化瘀作用,這些作用可能與降低血漿血栓素B2水平,升高血漿6-酮-前列腺素F1α水平有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，2組治療后IIEF-5評分均明顯升高，中醫(yī)癥狀評分均明顯降低，但觀察組改善更明顯，且觀察組總有效率明顯高于對照組，提示少腹逐瘀湯聯(lián)合西地那非治療可明顯改善氣滯血瘀型糖尿病性勃起功能障礙患者勃起功能，減輕癥狀，療效更為確切。

Hcy是能量代謝和甲基化的重要參與因子，其濃度過高時可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞受損，易加速動脈粥樣硬化，是造成勃起功能障礙的重要致病因素之一[15]。ET-1是收縮作用最強、半衰期最長的縮血管活性多肽，由血管內(nèi)皮細胞分泌，健康人體表達較低，在勃起功能障礙患者中濃度可升高，其過量表達可抑制NO介導(dǎo)的血管舒張功能[16]。 NO是血管內(nèi)皮細胞分泌的重要神經(jīng)遞質(zhì)，其可通過cGMP依賴性作用松弛血管平滑肌，可介導(dǎo)陰莖勃起，其釋放減少可引發(fā)勃起功能障礙[17-18]。王莉等[19]實驗研究結(jié)果表明，當(dāng)歸-川牛膝水煎劑及其提取物能明顯提高自發(fā)性高血壓大鼠血清NO水平，降低血清ET-1水平，改善血管內(nèi)皮功能。Su等[20]報道，少腹逐瘀湯可提高NO水平使血管平滑肌松弛，并可拮抗ET-1活性來抑制內(nèi)皮細胞增殖，擴張血管。本研究結(jié)果顯示，觀察組血清Hcy、ET-1水平明顯低于對照組，NO水平明顯高于對照組，提示少腹逐瘀湯聯(lián)合西地那非對引起勃起功能障礙的血管性因素有明顯作用。

綜上所述，少腹逐瘀湯聯(lián)合西地那非治療氣滯血瘀型糖尿病性勃起功能障礙療效優(yōu)于單用西地那非治療，可明顯改善患者勃起功能，減輕臨床癥狀，分析與降低Hcy、ET-1水平，提高NO水平，改善血管功能有關(guān)。但本次研究周期較短，樣本較少，有待長期隨訪、擴大樣本以驗證其遠期治療效果。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。