祁 娜，王炳臣，徐天朝

0 引 言

重度抑郁癥(major depressive disorder，MDD)是常見的精神疾病之一，伴有認知功能損害[1]。臨床上大約僅有60%～70%的患者對抗抑郁藥有效，非藥物治療近年來受到廣泛關(guān)注[2]。重復經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是一種頗具前景的抗抑郁手段，特別是對非精神病性MDD患者。自動思維作為一種內(nèi)在性、獨特性的思維模式，對MDD患者的情緒、認知功能和社會功能產(chǎn)生了深遠影響[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，負性思維越嚴重，抑郁程度和執(zhí)行功能損害越嚴重，抗抑郁治療效果越差[3]。本研究分析了rTMS聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭對MDD患者負性自動思維和執(zhí)行功能的影響，旨在為rTMS的臨床應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2018年1月至2019年6月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院精神心理科收治的70例MDD患者的臨床資料，其中男24例，女46例；年齡18～56歲，平均(34.62±5.01)歲。納入標準：①符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第五版)中MDD的診斷標準[4]；②年齡≥18歲；③首次發(fā)病未用藥或復發(fā)已停藥1個月以上。排除標準：①精神分裂癥、雙相情感障礙和物質(zhì)濫用障礙等；②妊娠或哺乳期婦女；③合并癲癇或腦外傷；④不能配合完成相關(guān)量表測評。根據(jù)治療方式的不同，將患者分為rTMS組和對照組，每組各35例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 治療方法2組均采用草酸艾司西酞普蘭(商品名：來士普，西安楊森制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字J20150119)進行治療，治療劑量為10～20 mg/d。rTMS組在藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合rTMS進行治療。使用武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的CCY-I型經(jīng)顱磁刺激儀，刺激部位為左背外側(cè)前額葉皮層(left dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC)，刺激頻率為10 Hz，刺激強度為100%運動閾值，每次治療40個序列，連續(xù)刺激5 s，序列間隔20 s，每日刺激總脈沖數(shù)為2000個，每周5次，共治療4周(20次)。對照組進行偽刺激治療，治療頻率和次數(shù)同rTMS組，治療時只有振動聲音，但是無磁場效應(yīng)。2組均治療6周。

表1 入組重度抑郁癥患者一般資料比較

1.3 觀察指標治療前后對所有患者進行臨床評估。①用漢密爾頓抑郁量表-24項(hamilton depression scale 24 items，HAMD-24)評估抑郁的嚴重程度[5]，采用0～4分5級評分法，總分越高抑郁程度越重。②用自動思維問卷(the automatic thoughts questionnaire，ATQ)評價患者負性自動思維出現(xiàn)的頻率[6]，采用1～5分5級評分法，分數(shù)越高出現(xiàn)頻率越高。③用數(shù)字廣度測驗(digit span test，DST)和威斯康星卡片分類測驗(wisconsin card sorting test，WCST)評估患者執(zhí)行功能[7]，DST包括正序評分和逆序評分，分數(shù)越高執(zhí)行功能越好；WCST評價指標包括正確應(yīng)答數(shù)、錯誤應(yīng)答數(shù)、持續(xù)錯誤數(shù)和完成分類數(shù)。④不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 HAMD-24評分比較治療后rTMS組HAMD-24評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 入組重度抑郁癥患者HAMD-24評分比較分)

2.2 ATQ評分比較治療后rTMS組ATQ評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 入組重度抑郁癥患者ATQ評分比較分)

2.3 DST和WCST評分比較治療后rTMS組DST正序評分、逆序評分和總評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表4。與對照組比較，rTMS組治療后WCST正確應(yīng)答數(shù)和完成分類數(shù)較高，而錯誤應(yīng)答數(shù)和持續(xù)錯誤數(shù)較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表5。

2.4 不良反應(yīng)比較治療期間rTMS組發(fā)生嗜睡2例、失眠1例、惡心3例；對照組嗜睡2例、失眠2例、惡心1例、頭痛1例。2組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

rTMS是一種無創(chuàng)、安全、操作簡單的神經(jīng)電生理技術(shù)，可以通過影響調(diào)節(jié)情緒的神經(jīng)回路和降低下丘腦-垂體-腎上腺素軸敏感性，達到治療MDD的目的[8]。高頻rTMS刺激DLPFC是目前臨床上治療難治或非難治性MDD最常用的方案，本研究采用10 Hz rTMS刺激DLPFC，取得了較好的效果，治療后HAMD-24評分顯著下降，與既往報道一致[9]。

表4 入組重度抑郁癥患者DST評分比較分)

表5 入組重度抑郁癥患者WCST評分比較分)

不良認知模式可能是導致MDD發(fā)生發(fā)展的重要因素[10]。負性認知，特別是負性自動思維，不但與抑郁的發(fā)生有關(guān)，而且還會影響患者軀體功能、心理功能、社會功能和抗抑郁藥治療效果[3,11]。越來越多的研究開始將負性自動思維納入到MDD的研究范疇。本研究所用草酸艾司西酞普蘭是臨床上常用的五羥色胺再攝取抑制類抗抑郁藥，對認知功能有一定改善作用，但是仍不盡人意[12]。既往研究發(fā)現(xiàn)，rTMS可以改善患者的記憶力、注意力和執(zhí)行力等認知功能[13]，但是對負性自動思維是否有影響，既往報道較少。本研究發(fā)現(xiàn)，草酸艾司西酞普蘭聯(lián)合rTMS治療6周后，患者ATQ評分明顯下降，并且低于單藥治療組，說明rTMS有助于改善MDD患者的負性自動思維。與本研究類似的是，張國富等[14]也發(fā)現(xiàn)氟西汀聯(lián)合rTMS也可以顯著改善MDD患者的負性自動思維。rTMS改善MDD患者負性認知的機制可能為重塑大腦皮質(zhì)局部或整體整體神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能；促進神經(jīng)細胞代謝，改善腦血流循環(huán)；影響五羥色胺、乙酰膽堿和神經(jīng)肽類物質(zhì)的表達[13]。

負性自動思維會影響MDD患者的執(zhí)行功能，饒冬萍等[15]發(fā)現(xiàn)，MDD患者ATQ評分與WCST分類數(shù)程負相關(guān)，與持續(xù)錯誤數(shù)呈正相關(guān)，說明負性思維越重，執(zhí)行功能越差。大多數(shù)MDD患者的執(zhí)行功能受到嚴重損害，并且會進一步影響社會功能，需要引起重視[16]。本研究采用DST和WCST評估了MDD患者的執(zhí)行功能，結(jié)果顯示，治療后rTMS組DST正序評分、逆序評分和總評分明顯高于對照組。與對照組比較，rTMS組治療后WCST正確應(yīng)答數(shù)和完成分類數(shù)較高，而錯誤應(yīng)答數(shù)和持續(xù)錯誤數(shù)較低。說明rTMS可以明顯改善MDD患者的執(zhí)行功能。

本研究的局限性為：①未對患者進行長期隨訪，rTMS的遠期效果需要進一步分析；②在分析負性自動思維和執(zhí)行功能時，本研究未設(shè)置健康對照組，但是既往大量研究證實MDD患者的認知功能受到嚴重損害；③認知功能涉及到注意力、記憶力、執(zhí)行力和信息處理速度等多個方面，本研究僅分析了執(zhí)行功能，未來還需要進一步明確rTMS對認知功能其它維度的影響。

綜上所述，與草酸艾司西酞普蘭單藥治療相比，聯(lián)合rTMS可以提高抗抑郁治療效果，并有利于改善負性自動思維和執(zhí)行功能。