白建 呂世偉 亓鵬浩 于曉羽 李娜 何繼勇

【摘要】 目的：探討刃針松解術聯(lián)合益氣化瘀湯治療腰椎間盤突出癥（LDH）患者的效果及對血清基質金屬蛋白酶-3（MMP-3）、白細胞介素-6（IL-6）水平的影響。方法：選取2019年10月-2020年6月于遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院收治住院的80例腰椎間盤突出癥患者，根據隨機數(shù)字表法將其分為中醫(yī)綜合治療組和常規(guī)西醫(yī)治療組，每組40例。中醫(yī)綜合治療組有2例脫落、失訪，常規(guī)西醫(yī)治療組有1例脫落、失訪。常規(guī)西醫(yī)治療組給予超短波治療與腰背肌功能鍛煉等常規(guī)保守治療，中醫(yī)綜合治療組則在常規(guī)治療組基礎上給予刃針松解術聯(lián)合益氣化瘀湯。比較兩組療效及治療前后的VAS、ODI、JOA評分和血清MMP-3、IL-6水平。結果：中醫(yī)綜合治療組總有效率為92.11%，高于常規(guī)西醫(yī)治療組的66.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療前，兩組VAS、ODI、JOA評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組VAS、ODI評分均低于治療前，JOA評分高于治療前，且中醫(yī)綜合治療組的VAS、ODI評分均低于常規(guī)西醫(yī)治療組，JOA評分高于常規(guī)西醫(yī)治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療前，兩組MMP-3、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組MMP-3、IL-6水平均低于治療前，且中醫(yī)綜合治療組均低于常規(guī)西醫(yī)治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：刃針松解術聯(lián)合益氣化瘀湯治療腰椎間盤突出癥患者臨床效果較好，可有效緩解患者疼痛癥狀，提高腰椎活動功能，降低血清MMP-3、IL-6水平，值得臨床進一步推廣應用。

【關鍵詞】 腰椎間盤突出癥 刃針松解術 益氣化瘀湯 基質金屬蛋白酶-3 白細胞介素-6

Clinical Efficacy of Release with Small Needle Knife Combined with Yiqi Huayu Decoction on Lumbar Disc Herniation/BAI Jian， LYU Shiwei， QI Penghao， YU Xiaoyu， LI Na， HE Jiyong. //Medical Innovation of China， 2021， 18（20）： 105-110

[Abstract] Objective： To discuss clinical efficacy of release with small needle knife combined with Yiqi Huayu Decoction on lumbar disc herniation （LDH） and influence on serum matrix metalloproteinase 3 （MMP-3） and interleukin-6 （IL-6）. Method： A total of 80 patients with lumbar disc herniation admitted to Affiliated Hospital of Liaoning University of traditional Chinese Medicine from October 2019 to June 2020 were selected， and they were randomly divided into TCM comprehensive treatment group and conventional western medicine treatment group according to the random number table method， 40 patients in each group. There were two cases of abscission and loss of follow-up in the TCM comprehensive treatment group and 1 case of conventional western medicine treatment group. The conventional western medicine treatment group was given ultrashort wave therapy and lumbar and back muscle function exercise and other conventional conservative treatment， the TCM comprehensive treatment group was given release with small needle knife combined with Yiqi Huayu Decoction on the basis of conventional treatment group. The efficacy was compared between two groups， VAS， ODI， JOA scores， serum MMP-3

and IL-6 levels before and after treatment were compared between two groups. Result： The total effective rate of TCM comprehensive treatment group was 92.11%， higher than 66.67% of conventional western medicine treatment group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Before treatment， there were no significant differences in VAS， ODI and JOA scores between two groups （P>0.05）; after treatment， VAS and ODI scores of both groups were lower than those before treatment， and JOA scores were higher than those before treatment， VAS and ODI scores of TCM comprehensive treatment group were lower than those of conventional western medicine treatment group， and JOA score was higher than that of conventional western medicine treatment group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before treatment， there were no significant differences in the levels of MMP-3 and IL-6 between two groups （P>0.05）; after treatment， the levels of MMP-3 and IL-6 of both groups were lower than those before treatment， and those of TCM comprehensive treatment group were lower than those of conventional western medicine treatment group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Release with small needle knife combined with Yiqi Huayu Decoction for lumbar disc herniation has better clinical effect， which can effectively relieve the pain symptoms of patients， improve lumbar activity function， reduce serum MMP-3 and IL-6 levels， which is worthy of further clinical promotion and application.

[Key words] Lumbar disc herniation Release with small needle knife Yiqi Huayu Decoction Matrix metalloproteinase 3 Interleukin-6

First-author’s address： Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110032， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.20.026

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是一種臨床常見骨科疾病，致病因素與腰椎間盤退行性改變、運動損傷、久坐久蹲、肥胖、遺傳因素及腰骶發(fā)育異常有關，發(fā)病機制主要為受外力及退變影響的腰椎間盤纖維環(huán)發(fā)生部分或完全破裂，進一步使髓核組織脫出從而刺激或壓迫相應神經，導致患者出現(xiàn)持續(xù)性腰痛和下肢放射痛等癥狀[1-2]。流行病學調查研究顯示，35歲以上LDH患者發(fā)病率男性約為4.8%、女性約為2.5%[3]。目前LDH主要以運動療法、手法治療、牽引治療、物理療法、針灸治療、中藥外治法治療、口服藥物治療與硬膜外注射藥物治療等保守治療為主[4]。祖國醫(yī)學根據LDH癥狀體征特點將其歸屬于“痹證”“腰痛”等范疇，《靈樞·經脈》記載“脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如結”，描述癥狀與LDH發(fā)病極為相符;《素問·五常政大論》則謂“濕氣下臨，腎氣上從，當其時反腰椎痛，動搖不便也”，認為LDH發(fā)病原因與外邪、腎虛密切相關?，F(xiàn)代醫(yī)家則多認為LDH發(fā)病主要責之于氣血失和，氣血傷于內以致經脈痹阻而痛[5]。本研究通過對2019年10月-2020年6月于遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院住院的80例LDH患者分別進行西醫(yī)常規(guī)保守治療與刃針松解術聯(lián)合益氣化瘀湯治療，旨在分析刃針松解術聯(lián)合益氣化瘀湯的臨床療效以及對血清基質金屬蛋白酶-3（matrix metalloproteinase 3，MMP-3）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平的影響，為LDH治療提供臨床證據支持?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月-2020年6月于遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院住院的80例LDH患者。（1）診斷標準：參照《實用骨科學》及《中醫(yī)病證診斷療效標準》中LDH診斷標準進行制定。①有腰部外傷、慢性勞損史;②腰痛尤為下腰痛好發(fā)伴有根性癥狀，出現(xiàn)下肢及臀部放射痛，噴嚏或咳嗽時明顯加重;③下肢相應的神經支配區(qū)出現(xiàn)痛覺過敏、感覺遲鈍甚或感覺消失，病程較長者相應神經支配肌肉較健側萎縮;④體格檢查發(fā)現(xiàn)腰椎生理弧度減小，脊柱側彎，突出間盤椎旁壓痛，腰部活動受限;⑤直腿抬高試驗或加強試驗呈陽性，膝腱跟腱反射減弱甚至消失[6-7]。（2）納入標準：①符合LDH診斷;②年齡18～70歲，性別不限;③腰椎CT提示突出椎間盤為L3～4、L4～5、L5～S1間隙;④排除其他影響治療效果疾病，包括腰椎結核、脊柱滑脫、腰椎畸形等。（3）排除標準：①合并其他腰椎退行性疾病;②重度LDH（主要指伴有嚴重馬尾神經壓迫癥狀的中央巨大型或游離型突出）或需手術治療;③合并嚴重感染、血液病、肝腎疾病、呼吸系統(tǒng)、腫瘤、心腦血管疾患、自身免疫性疾病、痛風等其他臟器嚴重疾病;④對治療手段不耐受或過敏;⑤合并精神或意識障礙不能配合治療。根據隨機數(shù)字表法將患者分為中醫(yī)綜合治療組和常規(guī)西醫(yī)治療組，每組40例。中醫(yī)綜合治療組有2例脫落、失訪，常規(guī)西醫(yī)治療組有1例脫落、失訪。本研究符合臨床醫(yī)學倫理要求并經院內醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)西醫(yī)治療組 參照《“腰椎間盤突出癥的康復治療”中國專家共識》中的綜合保守療法進行治療：（1）對患者進行超短波治療，對于本次病程未超過1周的患者給予1級劑量（患者無溫熱感，氖燈管剛啟輝，光暗弱），對于本次病程超過1周的患者給予2級劑量（患者僅稍有微溫感，氖燈管全亮，光暗淡），20 min/次，1次/d。若患者疼痛劇烈，給予甘露醇注射液（生產廠家：河北天成藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20123452，規(guī)格：100 mL︰20 g），100 mL/次，1次/d，快速靜脈滴注;20 mg地塞米松磷酸鈉注射液（生產廠家：國藥集團容生制藥有限公司，批準文號：國藥準字H41020036，規(guī)格：1 mL︰5 mg）+5%葡萄糖溶液250 mL，靜脈滴注，1次/d，均3 d后停藥[8]。（2）腰背肌功能鍛煉，①飛燕式鍛煉：囑患者取俯臥位，以腹部為支點，雙臂平放于身體兩側，盡量上抬身體與頭部，同時盡量向下伸展雙下肢，維持5～10 s，每次結束休息2～3 s，10次/組，2組/d。②五點支撐鍛煉：囑患者取仰臥位，以頭部、雙肩、雙足為支點，最大限度挺直腰背，使腰背部及大腿小腿盡可能抬離床面，維持5～10 s，慢起慢落，10次/組，2組/d。

1.2.2 中醫(yī)綜合治療組 在常規(guī)西醫(yī)治療組基礎上予刃針松解術聯(lián)合益氣化瘀湯治療，刃針松解術治療時囑患者俯臥位，雙腿自然放平，根據患者下肢壓痛區(qū)進行松解，局部皮膚碘伏棉球消毒后以左手拇指按壓疼痛陽性點，右手持一次性無菌刃針（生產廠家：江蘇華友醫(yī)療器械有限公司，批準文號：蘇械注準20172270978，規(guī)格：0.40×30 mm）從左手拇指前進針，深度1～2 cm，松解局部筋膜，每點松解1～3次，松解后以無菌棉球按壓1～2 min，每3天進行一次。同時予自擬益氣化瘀湯口服，方藥組成如下：黃芪20 g、熟地15 g、杜仲15 g、當歸12 g、川芎10 g、牛膝10 g、制附子8 g、地龍8 g、甘草8 g，上述藥物統(tǒng)一由院內制劑中心煎制，囑患者每日早、晚飯后30 min溫服。兩組患者均治療4周。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）治療后比較兩組臨床療效。臨床療效判定標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》制定，治愈：腰痛及下肢放射痛等臨床癥狀完全消失，腰部功能活動正常，直腿抬高試驗>80°;顯效：腰痛及下肢放射痛等臨床癥狀基本消失，腰部功能活動基本正常，直腿抬高試驗70°～80°;有效：腰痛及下肢放射痛等臨床癥狀基本消失，腰部功能活動明顯改善，直腿抬高試驗>60°但<70°;無效：腰痛及下肢放射痛等臨床癥狀未見好轉甚或加重，腰部功能活動受限未見改善甚或加重，直腿抬高試驗結果顯示未見好轉甚或加重[7]。臨床總有效=治愈+顯效+有效。（2）比較兩組治療前后疼痛評分。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）量表在一張上有10個均等刻度的尺上，“0”為完全不痛，“10”為難以忍受的劇烈疼痛。（3）比較兩組治療前后ODI評分。采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（oswestry dability index，ODI）判定腰椎功能障礙情況，ODI問卷表包括生活自理、站立、步行、坐位等10個方面，每方面根據情況評為0～5分，總分=實際得分/50（最高可能得分）×100%，得分越高說明腰椎活動障礙越明顯。（4）比較兩組治療前后JOA評分。采用日本骨科協(xié)會評估治療（Japanese orthopaedic association scores，JOA）中的腰椎JOA評分判定腰椎功能改善情況，腰椎JOA評分包括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟蕹潭燃鞍螂坠δ芩膫€部分，總分29分，分數(shù)越低表示功能障礙越明顯。（5）血清MMP-3、IL-6水平。分別于治療前后對兩組患者清晨空腹采血6 mL，靜置離心，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組患者血清MMP-3、IL-6水平變化情況，試劑購于上海鈺博生物科技有限公司，操作嚴格按照說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 常規(guī)西醫(yī)治療組男26例，女13例;年齡29～67歲，平均（50.83±11.94）歲;病程1～17 d，平均（7.36±1.78）d;病變部位：1例L3～4，20例L4～5，18例L5～S1;下肢放射痛癥狀部位：左下肢16例，右下肢19例，雙下肢4例。中醫(yī)綜合治療組男23例，女15例;年齡27～63歲，平均（48.57±12.68）歲;病程1～15 d，平均（7.54±1.83）d;病變部位：2例L3～4，21例L4～5，15例L5～S1;下肢放射痛癥狀部位：左下肢17例，右下肢16例，雙下肢5例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 中醫(yī)綜合治療組總有效率為92.11%，高于常規(guī)西醫(yī)治療組的66.67%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=7.566，P<0.05），見表1。

2.3 兩組VAS、ODI、JOA評分比較 治療前，兩組VAS、ODI、JOA評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組VAS、ODI評分均低于治療前，JOA評分高于治療前，且中醫(yī)綜合治療組的VAS、ODI評分均低于常規(guī)西醫(yī)治療組，JOA評分高于常規(guī)西醫(yī)治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組血清MMP-3、IL-6水平比較 治療前，兩組MMP-3、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組MMP-3、IL-6水平均低于治療前，且中醫(yī)綜合治療組低于常規(guī)西醫(yī)治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

LDH是一種臨床常見的骨科退行性疾病，以持續(xù)存在的難以自行緩解的腰痛伴向下肢放射的疼痛麻木感覺障礙為特點。若突出的髓核壓迫神經根的時間較長，則可出現(xiàn)步態(tài)改變、肌力減退與肌肉萎縮等情況;若突出的髓核壓迫馬尾神經，則可造成患者大小便失禁與鞍區(qū)感覺障礙。如未能及時治療甚至可造成癱瘓，給患者及家庭造成沉重負擔。目前對于LDH主要治療方式仍以保守治療為主，包括臥床休息減輕椎間盤內壓力和超短波治療等理療方法，以減輕神經根水腫引起的神經卡壓刺激癥狀，對于大部分LDH患者來說保守治療能夠使癥狀得到緩解或治愈[9-10]。

現(xiàn)代醫(yī)家多根據LDH癥狀體征特點將其歸屬于“痹證”“腰痛”等范疇，提出LDH發(fā)病以經脈痹阻、腰腎失養(yǎng)為病機，外有風寒濕熱病邪壅阻經脈、內有肝脾腎之臟精氣虧虛而失養(yǎng)，不通則通與不榮則痛俱存。正如《景岳全書·腰痛卷》記載：“跌仆傷而腰痛者，此傷在筋骨而血脈凝滯”“腰痛證凡悠悠戚戚，屢發(fā)不已者，擇之虛也，內傷腰痛因腎之虛者十之八九”，說明腰部用力失當、猝然跌撲、久坐勞損等均會導致腰部經絡損傷，氣血瘀滯、阻塞經絡，從而引起腰痛，且腎虛為LDH反復發(fā)作的重要內因。《金匱翼》謂：“瘀血腰痛者，閃挫及強立舉重得之。蓋腰者一身之要，屈伸俯仰，無不由之。若一有損傷，則血脈凝澀，經絡壅滯，令人卒痛，不能轉側，其脈澀，日輕夜重者是也”，認為腰是人體正?；顒拥年P鍵，腰部疼痛會嚴重影響患者的日?；顒?。中醫(yī)治法目前在LDH治療中已得到大量臨床樣本驗證，具有損傷小、簡單易行、經濟有效的特點，其中刃針松解術源于古九針，是結合中醫(yī)學理論與現(xiàn)代解剖學生物力學的中醫(yī)外治療法，通過解除周圍肌肉對神經的壓迫，松解過于緊張的筋膜、肌腱以起到治療作用[11-12]。本研究運用益氣化瘀湯治療LDH患者效果較好，方中當歸、黃芪補氣生血，與川芎、地龍相伍去瘀生新、通經止痛;杜仲、熟地補腎壯腰，杜仲偏于溫補腎陽，熟地黃偏于滋補腎陰;牛膝專治腰腿疼痛，能補腎活血、強筋壯骨、利關節(jié)，且引藥直達病所;附子為痹證要藥，可溫陽強壯祛寒;甘草舒筋緩急止痛，又可調和諸藥。諸藥合用共奏補腎活血、強筋壯骨、通絡止痛之功。研究結果表明，中醫(yī)綜合治療組總有效率為92.11%高于常規(guī)西醫(yī)治療組的66.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明刃針松解術聯(lián)合益氣化瘀湯治療LDH患者臨床療效較好。治療前，兩組VAS、ODI、JOA評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組VAS、ODI評分均低于治療前，JOA評分高于治療前，且中醫(yī)綜合治療組的VAS、ODI評分均低于常規(guī)西醫(yī)治療組，JOA評分高于常規(guī)西醫(yī)治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表明刃針松解術聯(lián)合益氣化瘀湯可減輕LDH患者的疼痛，也可改善LDH患者腰椎活動功能。

有研究顯示，MMP-3、IL-6參與了LDH的發(fā)病機制，且與腰腿疼痛程度密切相關，MMP-3是基質金屬蛋白酶家族的一員，廣泛參與到細胞外基質的降解過程中，并可產生連鎖反應激活其他MMPs，在LDH組織重吸收中發(fā)揮重要作用[13-14]。沈正清等[15]利用逆轉錄聚合酶鏈反應技術與免疫組化技術檢測退變椎間盤組織與創(chuàng)傷椎間盤組織內MMP-3水平表達變化情況，結果表明MMP-3在退變腰椎椎間盤內纖維環(huán)與髓核表達無顯著差異，但均顯著高于創(chuàng)傷所致的腰椎椎間盤髓核表達，并認為MMP-3表達上調可能是腰椎間盤退變的原因之一。錢祥等[16]同樣發(fā)現(xiàn)破裂型LDH患者的腰椎間盤組織內MMP-3、MMP-7水平表達較非破裂型LDH患者的腰椎間盤組水平表達織更高，并認為MMP-3、

MMP-7可能參與突出椎間盤的重吸收進程，且破裂型LDH較非破裂型更易重吸收。目前研究發(fā)現(xiàn)突出的髓核具有抗原性，在體內可引起免疫反應與無菌性炎癥，IL-6作為一種關鍵的炎癥因子也參與了LDH引起的無菌性炎癥反應[17-18]。Burke等[19]研究發(fā)現(xiàn)對LDH患者的腰椎間盤內血清IL-6、IL-8表達水平明顯升高。Lai等[20]研究認為，血清IL-6主要是通過影響椎間盤基質降解酶的抑制酶，從而導致椎間盤退變。本研究結果顯示，治療前，兩組MMP-3、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組MMP-3、IL-6水平均低于治療前，且中醫(yī)綜合治療組低于常規(guī)西醫(yī)治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表明刃針松解術聯(lián)合益氣化瘀湯可降低LDH患者血清MMP-3、IL-6水平，以達到改善LDH患者椎間盤退變的作用。

綜上所述，刃針松解術聯(lián)合益氣化瘀湯治療腰椎間盤突出癥患者臨床療效較好，可有效緩解患者疼痛癥狀，提高腰椎活動功能，降低血清MMP-3、IL-6水平，值得臨床進一步推廣應用。

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（收稿日期：2021-06-02） （本文編輯：張明瀾）