杜世拔，李國政，盧微嬡，張 麗

(1.?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院，海南 ?？?570216；2.海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，海南 ?？?570216）

糖尿病腎病是常見糖尿病并發(fā)癥,患者有較長病程的糖尿病病史,主要表現(xiàn)為蛋白尿、浮腫,并以微血管病變?yōu)橹?。隨著糖尿病發(fā)生率不斷升高,糖尿病腎病已成為導致腎功能衰竭的常見因素,嚴重危及患者生存質(zhì)量［1］。本病病機復雜,目前認為機體長期高血糖狀態(tài)下腎小球處糖基化終末產(chǎn)物大量堆積是發(fā)病關(guān)鍵［2］。

糖尿病腎病早期病理改變?yōu)槟I小球肥大,進而引起腎小球毛細血管基底膜增厚,最終發(fā)展為腎小球硬化,與細胞因子失衡、纖維化等機制相關(guān),表現(xiàn)為TGF-β1 水平升高［3］。西醫(yī)治療糖尿病腎病時,在降血糖基礎(chǔ)上聯(lián)合纈沙坦等血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑具有重要意義,可減少蛋白漏出,促進腎功能修復,但療效不理想［4］；中醫(yī)認為,陰虛燥熱為糖尿病關(guān)鍵病機,糖尿病腎病患者已經(jīng)歷較長病程,脾腎兩臟均可累及,最終形成脾腎虧虛證［5］。健脾固腎方具有補益脾腎、扶正固精的功效,由四君子湯劑六味地黃湯加減而來,是?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院治療脾腎虧虛型糖尿病腎病的中藥方劑,本研究將探討該方聯(lián)合常規(guī)治療對脾腎虧虛型早期糖尿病腎病患者的臨床療效及其作用機制,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018 年1 月至2020 年1 月就診于?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院的120 例脾腎虧虛型早期糖尿病腎病患者,隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組60 例。其中,對照組男性34 例,女性26 例；年齡43～74 歲,平均年齡(50.19±4.83) 歲；體質(zhì)量49～85 kg,平均體質(zhì)量(68.03±5.73) kg；糖尿病病程9～17 年,平均病程(13.81±2.06) 年；糖尿病腎病病程1～21 個月,平均病程(9.81±2.47) 月；合并高血壓15 例,高脂血癥20 例,冠心病9 例,陳舊性腦梗死11 例,肺氣腫2 例,其他3 例,而觀察組男性36 例,女性24 例；年齡41～75 歲,平均年齡(50.42±4.37) 歲；體質(zhì)量57～84 kg,平均體質(zhì)量(67.61±4.61) kg；糖尿病病程8～19 年,平均病程(14.17±2.25) 年；糖尿病腎病病程1～23 個月,平均病程 (10.39±2.52) 個月；合并高血壓14 例,高脂血癥19 例,冠心病10 例,陳舊性腦梗死11 例,肺氣腫3 例,其他3 例,2 組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(編號20171101)。

1.2 診斷標準 參考文獻［6-7］ 報道。(1) 有2～10 年糖尿病病史；(2) 24 h 尿蛋白、肌酐水平升高,尿白蛋白排泄率(UAER) 在6 個月內(nèi)連續(xù)2 次大于20 μg/min；(3) 脾腎虧虛證,主證乏力明顯,氣短,浮腫,食欲降低,腰膝酸軟,自汗出,氣短,大便溏,舌淡胖苔薄白,舌邊可見齒痕,脈沉細。

1.3 納入標準 (1) 西醫(yī)診斷早期糖尿病腎病,Mogensen 分期Ⅲ期；(2) 中醫(yī)辨證脾腎虧虛型；(3) 18～75 歲；(4) 初次治療；(5) 近期未接受其他臨床治療；(6) 患者簽署知情同意書。

1.4 排除標準 (1) 對受試藥物過敏；(2) 合并慢性腎小球腎炎、急性腎盂腎炎、泌尿系腫瘤等腎臟疾病；(3) 合并凝血功能障礙；(6) 合并嚴重臟器功能障礙；(4) 合并精神障礙而不能溝通；(5) 妊娠期婦女。

1.5 治療手段 對照組給予常規(guī)治療,包括口服纈沙坦膠囊(北京諾華制藥有限公司,國藥準字H20040217) 80 mg,每天1 次,同時應用胰島素制劑降血糖,根據(jù)患者血糖水平選擇其類型及劑量。觀察組在對照組基礎(chǔ)上口服健脾固腎方,組方藥材炙黃芪30 g、淮山藥30 g、黨參15 g、炒白術(shù)15 g、熟大黃15 g、茯苓15 g、芡實15 g、金櫻子15 g、菟絲子15 g、陳皮10 g、丹參10 g、炙甘草5 g,乏力明顯者,改黨參為10 g 人參；浮腫者,加車前子10 g、玉米須15 g；畏寒肢冷者,加肉蓯蓉10 g；胃納降低者,加砂仁(后下) 6 g,均由醫(yī)院中藥房統(tǒng)一提供并提供代煎服務,每天1 劑,煎煮取汁300 mL,每天2 次,每次150 mL。2 組均治療12 周。

1.6 指標檢測 (1) 血清TGF-β1、TIMP-1 水平,清晨采集患者空腹肘靜脈血3 mL,離心半徑10 cm,3 500 r/min 離心10 min,采用ELISA 法檢測,相應試劑盒由上海酶研生物科技公司提供；(2) 血清Hcy、MMP-9 水平,離心半徑8 cm,3 500 r/min 離心10 min,分別采用雙試劑循環(huán)酶法、ELISA 法檢測,相應試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供；(3) FPG、24 h 尿蛋白、Scr 水平,采用全自動生化分析儀(型號AU5800,美國貝克曼庫爾特公司) 檢測；(4) 血清GSH-Px、SOD 活性,采用ELISA 法檢測,相應試劑盒由南京建成科技有限公司提供；(5) 不良反應,主要包括肝功能異常、胃腸道反應、皮疹、咳嗽、心悸,并計算其發(fā)生率,出現(xiàn)嚴重情況時及時藥物干預,并退出研究。

1.7 療效評價 參考文獻［6］ 報道。(1) 顯效,治療后臨床癥狀消失,UAER 降低≥50%或已達到正常水平；(2) 有效,治療后臨床癥狀明顯改善,UAER 降低≥10%但＜50%；(3) 無效,治療后臨床癥狀、UAER、血糖均未改善?？傆行?［(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)］ ×100%。

1.8 統(tǒng)計學分析 通過SPSS 21.0 軟件進行處理,計量資料以() 表示,組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示,組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 TGF-β1、TIMP-1 水平 治療后,2 組TGFβ1、TIMP-1 水平降低(P＜0.05),以觀察組更明顯(P＜0.05),見表1。

表1 2 組TGF-β1、TIMP-1 水平比較（， n=60）Tab.1 Comparison of TGF-β1 and TIMP-1 levels between the two groups （， n=60）

表1 2 組TGF-β1、TIMP-1 水平比較（， n=60）Tab.1 Comparison of TGF-β1 and TIMP-1 levels between the two groups （， n=60）

注:與同組治療前比較,*P ＜0.05；與對照組治療后比較,＃P＜0.05。

2.2 MMP-9、Hcy 水平 治療后,2 組Hcy 水平降低(P＜0.05),MMP-9 水平升高 (P＜0.05),以觀察組更明顯(P＜0.05),見表2。

表2 2 組MMP-9、Hcy 水平比較（， n=60）Tab.2 Comparison of MMP-9 and Hcy levels between the two groups （， n=60）

表2 2 組MMP-9、Hcy 水平比較（， n=60）Tab.2 Comparison of MMP-9 and Hcy levels between the two groups （， n=60）

注:與同組治療前比較,*P ＜0.05；與對照組治療后比較,＃P＜0.05。

2.3 SOD、GSH-Px 活性 治療后,2 組GSH-Px、SOD 活性升高(P＜0.05),以觀察組更明顯(P＜0.05),見表3。

表3 2 組SOD、GSH-Px 活性比較（， n=60）Tab.3 Comparison of SOD and GSH-Px activities between the two groups （， n=60）

表3 2 組SOD、GSH-Px 活性比較（， n=60）Tab.3 Comparison of SOD and GSH-Px activities between the two groups （， n=60）

注:與同組治療前比較,*P ＜0.05；與對照組治療后比較,＃P＜0.05。

2.4 UAER、24 h 尿蛋白、Scr 水平 治療后,2 組UAER、24 h 尿蛋白、Scr 水平降低 (P＜0.05),以觀察組更明顯(P＜0.05),見表4。

表4 2 組UAER、24 h 尿蛋白、Scr 水平比較（， n=60）Tab.4 Comparison of UAERs，24 h urine proteins and Scr levels between the two groups （， n=60）

表4 2 組UAER、24 h 尿蛋白、Scr 水平比較（， n=60）Tab.4 Comparison of UAERs，24 h urine proteins and Scr levels between the two groups （， n=60）

注:與同組治療前比較,*P＜0.05；與對照組治療后比較,＃P＜0.05。

2.5 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組(P＜0.05),見表5。

表5 2 組臨床療效比較［例（%）， n=60］Tab.5 Comparison of clinical efficacy between the two groups ［case（%）， n=60］

2.6 不良反應發(fā)生率 2 組不良反應均以肝功能異常、胃腸道反應、皮疹、咳嗽、頭暈為主,其發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05),見表6。

3 討論

糖尿病腎病病機復雜,目前認為長期高血糖狀態(tài)是其發(fā)病根本原因。同時,腎臟血流動力學變化、細胞自噬、多元醇通路、遺傳易感性、細胞因子、纖維化等均被證實與糖尿病腎病發(fā)生相關(guān)［8-9］。

表6 2 組不良反應發(fā)生率比較［例（%）， n=60］Tab.6 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups ［case（%）， n=60］

TIMPs-MMPs 系統(tǒng)與糖尿病腎病的關(guān)系被得到重視,MMP-9 是MMPs 家族一員,可使腎基底膜膠原Ⅴ、Ⅳ快速降解［10］,其活性受活化、轉(zhuǎn)錄、特異性抑制劑等物質(zhì)的共同作用；TIMPs 是MMPs特異性抑制劑,可選擇性抑制MMP-9 作用,在ECM 代謝中表現(xiàn)出負性調(diào)節(jié)作用［11］,其中TIMP-1還可結(jié)合活化的MMP-9 而降低后者活性,并可通過結(jié)合酶原而進一步阻止其活化。TIMP-1、MMP-9 主要由腎小管上皮細胞、腎小球系膜細胞合成,反映了腎基底膜Ⅳ型膠原代謝,隨著膠原降解減少及合成增加,后者水平明顯降低,而前者水平升高,加速腎小球硬化［12］。祖麗華［13］發(fā)現(xiàn),糖尿病腎病患者TIMP-1 水平高于健康人群,MMP-9 水平明顯更低；本研究發(fā)現(xiàn),治療后觀察組前者水平低于對照組,后者水平更高。

纖維化是引起腎小球硬化的重要因素,TGFβ1 主要分布于腎臟,由腎小管上皮細胞及腎小球分泌,是目前公認的致纖因子［14］。2 型糖尿病患者腎臟細胞分泌大量TGF-β1,在高水平下可增強CTGF 表達,引起腎間質(zhì)中Ⅳ型膠原等細胞外基質(zhì)降解和合成異常,從而導致纖維化［15］。Hcy 參與蛋氨酸代謝,主要在肝腎中進行,其高水平表達時可激活相關(guān)凝血因子,影響腎臟微血管功能,引起腎組織凝血異常甚至血栓［16］,同時可加重炎癥反應,影響機體抗氧化能力,自由基大量堆積,從而加重腎組織損傷［17］。呂芹［18］發(fā)現(xiàn),早期糖尿病腎病患者TGF-β1 水平明顯升高,并與病情嚴重程度呈正相關(guān)；本研究發(fā)現(xiàn),治療后觀察組血清TGFβ1、Hcy 水平低于對照組。

受到炎癥反應影響,SOD 活性降低,機體抗氧化能力減弱,而隨著病情改善其活性可逐漸升高［19］。GSH 系統(tǒng)是機體內(nèi)抗氧化的重要組成,包括GSH-Px 及谷胱甘肽,可通過非酶性或酶性機制抑制自由基合成,破壞生物化學因子活性氧簇,從而發(fā)揮抗氧化作用［20］。本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組血清GSH-Px、SOD 活性高于對照組。

糖尿病腎病隸屬于中醫(yī)“關(guān)格” “水腫” 等范疇,其病機復雜,先天稟賦不足、飲食不節(jié)、情志不暢均與本病相關(guān)。陰虛燥熱是發(fā)病關(guān)鍵,早期病位以肺、脾為主,隨著病情發(fā)展為下消,出現(xiàn)糖尿病腎病等并發(fā)癥時多累及脾腎兩臟,陰液虧虛,陽氣失于制約,故陰虛火旺,而陰虛日久又可損傷氣分,導致氣虛。同時,陰虛燥熱時常應用養(yǎng)陰清熱藥物,加之飲食不節(jié)等因素均可損傷脾胃,久病傷腎,從而引起糖尿病腎病,最終形成脾腎虧虛證,脾腎虧虛則精微不固,表現(xiàn)為蛋白尿,治療當以補益脾腎、固精為法。

健脾固腎方具有補益脾腎、固精功效,方中炙黃芪補益脾腎,脾氣充足則氣血生化有源,腎氣足則元氣足,熟地黃滋補腎陰、養(yǎng)血填精,兩藥合為君藥；炒白術(shù)、茯苓均有健脾功效,其中前者善于燥濕,后者為滲濕之品,黨參益氣健脾、養(yǎng)血,與白術(shù)、茯苓合用可加強益氣健脾功效,淮山補益脾腎、止瀉,合為臣藥；菟絲子、金櫻子、芡實益腎固精,陳皮理氣健脾、燥濕化痰,可促進脾胃功能恢復,丹參活血化瘀,性偏寒而可清解血分熱邪,合為佐藥；甘草益氣健脾、調(diào)和諸藥,為使藥。本研究發(fā)現(xiàn),治療后觀察組UAER、24 h 尿蛋白、Scr 低于對照組,總有效率更高,不良反應發(fā)生率無明顯變化。

健脾固腎方作用機制復雜,主要包括［21-23］(1) 提高SOD 活性,提高抗氧化能力；(2) 調(diào)節(jié)TIMPs -MMPs 系統(tǒng)、細胞外基質(zhì)代謝,抑制纖維化,延緩病情發(fā)展。因此,對早期糖尿病腎病患者而言,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合健脾固腎方具有重要意義,本研究可為臨床醫(yī)師在中西醫(yī)結(jié)合治療該疾病方面提供新的措施。