逄曉莉，曾永秦，汪 笛，栗翠林，張 哲，韓俊燕，郝 禹，趙紅心

HIV相關(guān)的代謝異常既與抗病毒治療藥物相關(guān)，也與HIV感染本身有關(guān)[1]。HIV感染引起的免疫激活和慢性炎癥反應(yīng)是代謝異常和血管粥樣硬化發(fā)生的重要機(jī)制，對(duì)于未接受抗病毒治療的HIV感染者發(fā)生代謝紊亂和血管硬化的風(fēng)險(xiǎn)將明顯增加[2-3]。因此，HIV感染引起的血糖、血脂異常和心血管疾病等代謝問題已成為AIDS領(lǐng)域的重要挑戰(zhàn)。有研究報(bào)道HIV感染者代謝綜合征的發(fā)生率為20.3%，高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥、高血糖、糖尿病、高血壓、高尿酸血癥和頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度增厚的發(fā)生率分別為12.3%、5.8%、1.4%、4.3%、38.0%、25.2%、34.0%[4-6]。這些報(bào)道的研究對(duì)象主要是經(jīng)治HIV感染者，但對(duì)于未服用抗病毒藥物的 HIV 感染者代謝問題報(bào)道相對(duì)較少。因此，本研究探討初治 HIV 感染者的代謝水平以及與 HIV疾病進(jìn)展的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2018年7月—12月在北京地壇醫(yī)院確診的163例初治HIV感染者作為研究對(duì)象?；颊呔鶠槟行?，年齡為28（25，32）歲，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)為（318.09±139.74）個(gè)/μl，病毒載量（viral load,VL）為 4.51（4.10，4.88）log10copies/ml，HIV 感染確診時(shí)間均在1個(gè)月之內(nèi)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②Western blot確認(rèn)HIV-1陽性；③未接受任何抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前2周內(nèi)發(fā)生過機(jī)會(huì)性感染；②合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾?。虎鄹哐獕?、高脂血癥、糖尿病等家族性代謝性病史。

1.2 方法

1.2.1 檢查及檢測(cè)項(xiàng)目 本研究對(duì)163例初治 HIV感染者進(jìn)行代謝方面的篩查與分析。檢查項(xiàng)目：血壓、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）、腹部超聲、頸部血管超聲。檢測(cè)項(xiàng)目：血糖、血脂、血尿酸、尿糖、GFR、VL、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 按《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》[7]規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg為高血壓。

1.3.2 高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南2016修訂版》[8]提出的標(biāo)準(zhǔn)高密度 脂 蛋 白（ligh-density lipoprotein,HDL）-C＜1.0 mmol/L為低HDL-C血癥；TG≥2.3 mmol/L為高TG血癥；TC≥6.2 mmol/L為高膽固醇血癥；TG≥2.3 mmol/L并且TC≥6.2 mmol/L為混合型高脂血癥，符合任何一項(xiàng)即可診斷為高脂血癥。

1.3.3 高血糖血癥、糖尿病前期、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[9]規(guī)定空腹血糖≥6.1 mmol/L為高血糖血癥；6.1 mmol/L≤空腹血糖＜7.0 mmol/L為糖調(diào)節(jié)受損，也稱糖尿病前期；空腹血糖≥7.0 mmol/L為糖尿病。

1.3.4 體重超重、肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn) 24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2為超重；BMI≥28 kg/m2為肥胖。BMI= 體質(zhì)量（kg）/身高2（m2）。

1.3.5 高尿酸血癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 男性尿酸＞420 μmol/L[10]。

1.3.6 脂肪肝彩超診斷依據(jù) ①肝區(qū)近場(chǎng)彌漫性點(diǎn)狀高回聲區(qū)，回聲強(qiáng)度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲；②遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰退，光點(diǎn)稀疏；③肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；④肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍；具有任何一項(xiàng)即可診斷為脂肪肝[11]。

1.3.7 彩色多普勒超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 動(dòng)脈內(nèi)徑＜2.5 mm為內(nèi)徑纖細(xì)；阻力指數(shù)＞0.7 mm為阻力指數(shù)增高；頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度≥1.0 cm 為內(nèi)膜增厚；局限性內(nèi)-中膜厚度（carotid intimia-media thickness,cIMT）≥1.5 cm 定義為斑塊。

1.4 實(shí)驗(yàn)儀器及試劑 采用VIDAS?HIV5試劑（LOT 1007654590）檢測(cè)HIV-1 VL水平；采用BD FACS Calibur 流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)；使用日立公司全自動(dòng)生化分析儀（型號(hào) 7600 D）檢測(cè)代謝指標(biāo)。應(yīng)用GE log9、IU22及日立HI VISION Avius超聲診斷儀檢測(cè)動(dòng)脈血管內(nèi)徑、流速和cIMT。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0和GraphPad 7.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊，用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、率、構(gòu)成比表示；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單項(xiàng)代謝指標(biāo)異常情況 本研究調(diào)查了初治HIV感染者常見的代謝指標(biāo)異常情況。結(jié)果顯示，163例初治HIV感染者高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、高血糖血癥、脂肪肝等疾病的發(fā)生率較高。其中高血壓主要表現(xiàn)為舒張壓增高，高脂血癥主要表現(xiàn)為血清HDL水平的降低，高血糖血癥主要表現(xiàn)為糖尿病前期，詳情見表1。

表1 163例初治HIV感染者單項(xiàng)代謝指標(biāo)異常情況Table 1 Abnormal condition of single metabolic index in 163 antiretroviral-naive HIV-infected patients

2.2 多項(xiàng)代謝指標(biāo)異常情況 163例初治HIV感染者中，有高脂血癥合并高血壓18例，發(fā)生率為11.04%；高脂血癥合并高血糖血癥13例，發(fā)生率為7.98%；高血糖血癥合并高尿酸血癥11例，發(fā)生率為 6.75%；高血壓合并高血糖血癥8例，發(fā)生率為4.91%。

2.3 頸部血管超聲檢查結(jié)果 163例初治HIV感染者中，超聲結(jié)果提示異常58例，發(fā)生率為35.58%，其中血管阻力指數(shù)增高、動(dòng)脈內(nèi)徑纖細(xì)和血管阻力高伴內(nèi)徑纖細(xì)等表現(xiàn)較為多見。見表2。

表2 58例多普勒超聲異?；颊叩姆诸惽闆rTable 2 Classification of 58 patients with abnormal Doppler ultrasound

2.4 有無高脂血癥患者年齡、CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)、VL水平的比較 163例初治HIV感染者中，與無高脂血癥患者相比，合并高脂血癥患者的CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)水平較低，VL水平較高（P均＜0.05）。見表3。

表3 高脂血癥與年齡、CD4+ T細(xì)胞計(jì)數(shù)、VL的關(guān)系Table 3 Relationship of hyperlipidemia with age,CD4+ T cell count and VL

2.5 不同HDL水平患者年齡、CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)、VL水平的比較 與HDL正常者相比，HDL降低者的CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)水平較低，VL水平較高（P均＜0.05）。見表4。

表4 HDL水平與年齡、CD4+ T細(xì)胞計(jì)數(shù)、VL的關(guān)系Table 4 Relationship of HDL levels with age,CD4+ T cell count and VL

2.6 血清HDL水平與HIV疾病進(jìn)展的相關(guān)性分析 血清HDL水平與CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)呈正相關(guān)（r=0.248，P=0.017），與 VL呈 負(fù) 相 關(guān)（r=-0.286，P=0.000），表明HDL與 HIV 疾病進(jìn)展呈弱相關(guān)（圖1）。

圖1 HDL與CD4+ T 細(xì)胞計(jì)數(shù)、VL的相關(guān)性分析A.HDL與CD4+ T細(xì)胞計(jì)數(shù)的相關(guān)性；B.HDL與VL的相關(guān)性Figure 1 Correlation analysis of HDL with CD4+ T cell count and VL

3 討 論

研究表明，HIV陽性者發(fā)生脂代謝紊亂的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加[12]。多項(xiàng)研究表明，初治HIV感染者容易發(fā)生低HDL-C血癥[13-15]，與本研究結(jié)果相一致。本研究163例初治HIV感染者中，高脂血癥的發(fā)生率為58.28%，主要表現(xiàn)為血漿HDL水平下降，可能是HIV對(duì)HDL的結(jié)構(gòu)和功能造成影響所致[16]。

Steiniche等[17]發(fā)現(xiàn)西非地區(qū)的初治HIV感染者（中位年齡37歲）高血糖發(fā)生率為11.42%。本研究中高血糖血癥發(fā)生率為12.27%，但研究對(duì)象中位年齡為28歲，說明高血糖血癥的發(fā)病趨于年輕化。Willig等[18]發(fā)現(xiàn) HIV陽性者易發(fā)生糖代謝紊亂，原因可能是 HIV 感染者胰島素抵抗程度增高，CD4+T 細(xì)胞和 CD8+T 細(xì)胞功能發(fā)生改變，進(jìn)而影響葡萄糖代謝，肥胖和年齡也是導(dǎo)致糖代謝紊亂的重要因素[19-20]。而Faurholt-Jepsen等[21]發(fā)現(xiàn)初治 HIV感染者高血糖的發(fā)生率與炎癥有關(guān)，與年齡和肥胖無關(guān)。因此，關(guān)于HIV可引起糖代謝紊亂的機(jī)制值得進(jìn)一步探討。無論初治 HIV 感染者是否發(fā)生高血糖血癥，臨床醫(yī)生都應(yīng)給予生活指導(dǎo)，減少糖尿病的發(fā)生。

Jericó等[22]報(bào)道初治HIV感染者的高血壓的發(fā)生率為5.95%，而本研究中高血壓發(fā)生率為14.11%。此外，Sarah等[23]認(rèn)為男性患者高血壓發(fā)生率顯著高于女性。由于本研究對(duì)象均為男性，因此解釋了本研究中高血壓發(fā)生率較高的原因。

高尿酸血癥可引起心、腦、腎等多器官損傷，血糖、血壓、血脂代謝紊亂以及心血管疾病的發(fā)生[10]。Yang等[24]報(bào)道高尿酸血癥在正常人群中的發(fā)生率為19.87%。本研究中初治 HIV感染者高尿酸血癥的發(fā)生率高達(dá)47.24%。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)重視高尿酸血癥在初治HIV感染者中的高發(fā)情況，及時(shí)采取干預(yù)措施，預(yù)防心、腦、腎重要器官的進(jìn)一步損傷。

cIMT常被用于評(píng)估 HIV 相關(guān)危險(xiǎn)因素與亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化之間的關(guān)系[25]。Lorenz等[26]認(rèn)為HIV是促動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，cIMT增厚預(yù)示心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高4%～14%。本研究中35.58%的患者出現(xiàn)頸部血管異常，主要表現(xiàn)為血管阻力增加和血管內(nèi)徑纖細(xì)，提示初治 HIV感染者發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣硬化及心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。

Vujanovi?等[27]研究證實(shí)初治HIV感染者脂肪肝發(fā)生率與正常人群相似（30%）[27]，本研究中脂肪肝發(fā)生率為 25.15%，與既往報(bào)道結(jié)果相近。HIV 感染者脂肪肝的發(fā)病機(jī)制與代謝綜合征、高尿酸血癥、HIV本身等因素有關(guān)[28]，提醒臨床醫(yī)生應(yīng)積極調(diào)節(jié)初治HIV感染者的代謝指標(biāo)，防止脂肪肝的發(fā)生和進(jìn)展。

本研究仍存在不足之處，如樣本量較小，隊(duì)列研究不全面。研究缺乏對(duì)正常人群、未啟動(dòng)治療的HIV陽性患者、經(jīng)治HIV 陽性患者的代謝情況的比較。此外，本研究缺乏女性患者的調(diào)查結(jié)果，可能導(dǎo)致本研究的代謝篩查結(jié)果產(chǎn)生一定程度的偏差。

綜上所述，初治 HIV 感染者發(fā)生代謝紊亂的風(fēng)險(xiǎn)增高，臨床中常表現(xiàn)為血脂和尿酸代謝紊亂；盡早啟動(dòng)抗病毒治療利于提升血漿HDL濃度，有助于延緩 HIV疾病進(jìn)展；初治HIV感染者頸部動(dòng)脈血管異常發(fā)生率高，選擇合適的抗病毒治療方案避免心血管疾病的發(fā)生尤為重要。