張斌,張敏

焦作市第二人民醫(yī)院輸血科(河南焦作 454001)

結(jié)腸癌是臨床常見消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率僅次于胃癌與食道癌，病死率僅次于肺癌，發(fā)病率、病死率呈持續(xù)上升趨勢，且預(yù)后較差[1]。結(jié)腸癌患者主要治療方式為手術(shù)治療及放化療等輔助治療，手術(shù)切除根治術(shù)是患者獲得痊愈的唯一治療方法，但在手術(shù)過程中，由于創(chuàng)傷性、失血量較大，輸血往往不可避免[2]。而圍術(shù)期輸血可引起結(jié)腸癌患者出現(xiàn)免疫抑制，并影響患者預(yù)后[3]。有研究報道，大量輸血后還可導致患者凝血功能異常，同時引起血小板發(fā)生稀釋性減少[4]。而凝血因子X(coagulation factor X，F(xiàn)X：C)、凝血因子XⅢ：C(coagulation factor XⅢ，F(xiàn)XⅢ)是機體重要凝血因子，F(xiàn)X、FXⅢ活性變化可導致凝血功能障礙，當前臨床多探究腦血管病變、人工置換術(shù)后凝血因子變化情況，而對結(jié)腸癌患者凝血因子與預(yù)后間關(guān)系探究甚少[5-6]。因此，本研究旨在探討結(jié)腸癌圍術(shù)期輸血后血清FX：C、FXⅢ：C活性與預(yù)后的相關(guān)性，以期為改善患者預(yù)后提供重要參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析選取2013年2月至2015年4月本院收治的146例行根治術(shù)治療的結(jié)腸癌患者作為研究對象，將圍術(shù)期輸血量≥5 U的患者作為觀察1組(n=47)，輸血量<5 U的患者作為觀察2組(n=41)，未輸血患者作為對照組(n=58)。

納入標準：(1)經(jīng)組織病理學確診為結(jié)腸癌者；(2)需行根治術(shù)治療者；(3)臨床資料及隨訪記錄完整；(4)患者知情，簽署知情同意書。

排除標準：(1)術(shù)前有放化療史者；(2)有手術(shù)禁忌證者；(3)伴血液系統(tǒng)疾病者；(4)伴嚴重糖尿病、高血壓、甲狀腺功能亢進等代謝障礙疾病者；(5)伴其他部位惡性腫瘤者；(6)術(shù)后1個月內(nèi)死亡者；(7)非開腹根治性切除者。

3組患者性別、年齡、分化程度、TNM病理分期、腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥，兩腿分開，行氣管插管，全麻，于下腹正中做一長約10 cm切口，逐層分離肌肉及黏膜進入腹腔，行腹腔全面探查，清除腫瘤及淋巴結(jié)，確定完全清除后，逐層關(guān)閉切口，放置導尿管、腹腔引流管。圍術(shù)期根據(jù)患者出血量情況輸注懸浮紅細胞，術(shù)后進行隨訪，以患者手術(shù)之日為隨訪起點，隨訪終止至2019年4月1日，終止隨訪指標為患者復發(fā)或失訪。將隨訪的患者分為復發(fā)組和非復發(fā)組。

表1 各組患者基本資料比較 例

1.3 觀察指標 (1)血清凝血4項檢測，采集受試者清晨空腹肘靜脈血5 mL，室溫靜置25 min，2 800 r/min離心15 min，取上清，超低溫冰箱凍存待檢，采用ACL TOP 700血凝儀(美國，貝克曼庫爾特)測定凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)；(2)血清FX、FXⅢ活性檢測，采用凝固法，用SYSMEX CA-7000全自動凝血分析儀(日本，希森美康)檢測FX、FXⅢ活性。

2 結(jié)果

2.1 各者患者凝血4項比較 觀察1組、觀察2組PT、APTT、TT時間高于對照組(P<0.05)，觀察1組高于觀察2組(P<0.05)；觀察1組、觀察2組患者FIB水平低于對照組(P<0.05)，觀察1組低于觀察2組(P<0.05)。見表2。

表2 各者患者PT、APTT、TT及FIB比較

2.2 各組患者血清FX：C、FXⅢ：C活性比較 觀察1組、觀察2組血清FX：C、FXⅢ：C活性明顯低于對照組(P<0.05)，觀察1組低于觀察2組(P<0.05)。見表3。

表3 各組患者血清FX：C、FXⅢ：C活性比較

2.3 結(jié)腸癌輸血后復發(fā)與未復發(fā)患者血清FX：C、FXⅢ：C活性比較 復發(fā)組患者血清FX：C、FXⅢ：C活性明顯低于未復發(fā)組(P<0.05)，見表4。

表4 結(jié)腸癌輸血后復發(fā)與未復發(fā)患者血清FX：C、FXⅢ：C活性比較

2.4 結(jié)腸癌預(yù)后復發(fā)的影響因素分析 以結(jié)腸癌預(yù)后復發(fā)為因變量，性別、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤浸潤深度、輸血、FX：C、FXⅢ：C為自變量，進行單因素分析顯示，分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤浸潤深度、輸血、FX：C、FXⅢ：C是結(jié)腸癌預(yù)后復發(fā)的危險因素，將有影響因素再進行多因素Logistic回歸分析顯示，高/中分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、輸血、低FX：C、低FXⅢ：C是結(jié)腸癌預(yù)后復發(fā)的獨立危險因素，見表5～6。

表5 結(jié)腸癌預(yù)后復發(fā)的影響因素賦值

3 討論

結(jié)腸癌是全球范圍內(nèi)威脅人類生命健康的惡性腫瘤，其發(fā)病率居于全世界常見惡性腫瘤第3位，其病死率位于國內(nèi)全部惡性腫瘤第5～6位，嚴重威脅人們身心健康及生命安全[8]。圍術(shù)期輸血在結(jié)腸癌根除術(shù)患者中占較高比例，輸血可增強患者攜氧能力，改善患者血液微循環(huán)，但在圍術(shù)期輸血易引發(fā)患者一系列不良反應(yīng)，影響患者預(yù)后[9]。

表6 影響結(jié)腸癌預(yù)后復發(fā)的Logistic回歸分析

凝血系統(tǒng)是一個相互關(guān)聯(lián)的動態(tài)過程，PT、APTT、TT、FIB是臨床中較易獲取的反映凝血功能的指標，PT主要反映外源性凝血系統(tǒng)，APTT可同時反映內(nèi)源性與共同凝血系統(tǒng)，F(xiàn)IB是一種可溶解于水的蛋白質(zhì)，在肝臟中合成，在凝血過程中發(fā)揮重要作用[10-11]。本研究結(jié)果顯示，觀察1組、觀察2組PT、APTT、TT時間高于對照組，觀察1組高于觀察2組，觀察1組、觀察2組患者血清FIB水平低于對照組，觀察1組低于觀察2組，與張春麗等[12]研究結(jié)果相似，提示結(jié)腸癌圍術(shù)期輸血可影響凝血功能。FX：C是一依賴維生素K，也是一種血漿糖蛋白，由肝臟合成，是體內(nèi)凝血酶原唯一生理性激活物，在內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑中都發(fā)揮重要作用[13]。FXⅢ：C又稱為纖維蛋白穩(wěn)定因子，主要來源于肝臟，單核巨噬細胞、骨髓細胞及巨核細胞中也可合成，在血液循環(huán)中以酶原形式存在，可通過催化可溶性纖維蛋白單體分子間的交聯(lián)反應(yīng)，使纖維蛋白凝集塊緊密，防止被溶解，主要參與內(nèi)源性凝血過程[14-15]。有臨床研究顯示，對慢性腎臟病患者進行維持性血液透析可能會加重凝血系統(tǒng)紊亂狀態(tài)，提升出血及血栓風險，因此應(yīng)當密切監(jiān)測凝血指標變化情況，采取有效治療措施，進而改善預(yù)后[16]。本研究以結(jié)腸癌圍術(shù)期輸血患者為對象，結(jié)果顯示，觀察1組、觀察2組患者血清FX：C、FXⅢ：C活性低于對照組，觀察1組低于觀察2組，提示結(jié)腸癌圍術(shù)期輸血可降低血清FX：C、FXⅢ：C活性。一方面，可能是在術(shù)中出血時，機體凝血系統(tǒng)被激活，消耗大量凝血因子，而臨床中患者所輸血多為庫存血，輸血時可迅速降低患者體溫，而體溫迅速下降可降低凝血因子活性；另一方面，F(xiàn)XⅢ：C活性由血管內(nèi)皮細胞分泌，而血液存儲過程中可釋放大量纖溶酶原激活物抑制物、可溶性血管生成因子等影響血管內(nèi)皮細胞分泌功能，降低FXⅢ：C活性。進一步研究發(fā)現(xiàn)，復發(fā)組患者血清FX、FXⅢ活性明顯低于未復發(fā)組，提示血清FX、FXⅢ水平降低的結(jié)腸癌患者術(shù)后易復發(fā)。最后通過多因素Logistic回歸分析顯示，分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、輸血、FX：C、FXⅢ：C是結(jié)腸癌預(yù)后復發(fā)的獨立危險因素，提示輸血后血清FX：C、FXⅢ：C水平降低是結(jié)腸癌術(shù)后復發(fā)的獨立危險因素，可能成為結(jié)腸癌術(shù)后復發(fā)評估的潛在檢測指標。

綜上所述，結(jié)腸癌圍術(shù)期輸血可延長凝血時間，降低血清FX、FXⅢ活性，且隨著輸血量增多對患者凝血功能影響越嚴重，大量輸血后血清FX：C、FXⅢ：C活性降低是影響結(jié)腸癌術(shù)后復發(fā)的危險因素。本研究樣本量少，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響，且本研究為回顧性分析研究，有些條件較為限定，還需進行前瞻性研究進行驗證。