楊雪飛，康友偉，陳俊鑫，石 巖，于濱生*

1. 深圳市脊柱外科重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京大學(xué)深圳醫(yī)院脊柱外科，深圳 518036

2. 深圳市骨科疾病再生技術(shù)工程實(shí)驗(yàn)室，北京大學(xué)深圳醫(yī)院骨科研究中心，深圳 518036

腰椎峽部裂是指一側(cè)或兩側(cè)峽部骨質(zhì)不連續(xù)，在一般人群中發(fā)生率為6%，男女比例為2∶1［1］。腰椎峽部裂是引起青少年腰背痛的常見原因，與腰椎反復(fù)過伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)密切相關(guān)［2-5］。有研究［6］表明，青少年腰椎峽部裂有一定遺傳傾向。大部分有癥狀的青少年腰椎峽部裂患者可通過規(guī)范的非手術(shù)治療恢復(fù)日常生活和運(yùn)動(dòng)，尤其對(duì)于發(fā)現(xiàn)較早的單純性腰椎峽部裂應(yīng)首先考慮非手術(shù)治療［7-9］。目前腰椎峽部裂非手術(shù)治療包括系統(tǒng)物理治療、腰背肌鍛煉、佩戴支具及封閉治療等［10］。手術(shù)治療包括節(jié)段內(nèi)內(nèi)固定和節(jié)段間融合內(nèi)固定［11］。傳統(tǒng)節(jié)段內(nèi)內(nèi)固定技術(shù)包括Scott 橫突棘突間鋼絲環(huán)扎技術(shù)、Buck 峽部螺釘技術(shù)、Morscher 椎板鉤螺釘技術(shù)等。Buck峽部螺釘直接穿過斷裂峽部，使植骨量減少，影響植骨融合；Morscher椎板鉤螺釘技術(shù)易發(fā)生松動(dòng)或斷裂，且假關(guān)節(jié)形成發(fā)生率高［12］。而節(jié)段間融合內(nèi)固定技術(shù)雖然重建了脊柱穩(wěn)定性，但犧牲了融合節(jié)段椎體活動(dòng)度，有加速鄰近節(jié)段退行性變的可能［13］。1999年，Gillet等［14］首次報(bào)道應(yīng)用椎弓根螺釘-V形棒內(nèi)固定技術(shù)治療青少年腰椎峽部裂；2011年，Altaf等［15］對(duì)椎弓根螺釘-V形棒內(nèi)固定技術(shù)進(jìn)行了改良，提出椎弓根螺釘-U形棒內(nèi)固定技術(shù)的概念，并在臨床應(yīng)用中取得了良好的效果。因該技術(shù)的內(nèi)固定樣式在正位X線片上的投射形如笑臉狀，故許多學(xué)者將其命名為smiley face rod（SFR）技術(shù)。SFR技術(shù)修復(fù)峽部裂，創(chuàng)傷小且操作簡(jiǎn)便，既能保留病變節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能，又能顯著緩解疼痛，使患者能盡早恢復(fù)正常生活和運(yùn)動(dòng)［12］。本文對(duì)SFR技術(shù)的生物力學(xué)、臨床應(yīng)用及并發(fā)癥等進(jìn)行總結(jié)，為臨床采用SFR技術(shù)治療青少年腰椎峽部裂提供參考，現(xiàn)綜述如下。

1 生物力學(xué)

腰椎峽部是腰椎椎板上下關(guān)節(jié)突之間的骨性連接部分，是維持脊柱穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)［16-18］。根據(jù)峽部受力情況，承接上部脊柱的重力可分解成平行分力和垂直分力，結(jié)果峽部形成了剪力集中點(diǎn)。作用于屈曲和軸向旋轉(zhuǎn)方向上的應(yīng)力是形成腰椎峽部裂的主要因素［19］。SFR 技術(shù)為單節(jié)段內(nèi)固定，根據(jù)人體腰椎正常解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行修復(fù)，不破壞正常解剖關(guān)系，保留腰椎正常活動(dòng)范圍，符合脊柱生物力學(xué)原則，也可避免手術(shù)鄰近椎間盤退行性變［20］。

Fan等［21］比較了SFR固定與其他節(jié)段內(nèi)內(nèi)固定技術(shù)之間的生物力學(xué)特性，對(duì)8 具小牛尸體L3～5標(biāo)本進(jìn)行測(cè)試，在L4制備雙側(cè)峽部裂模型，分別采用改良Scott 法、椎弓根螺釘-椎板鉤技術(shù)、SFR 技術(shù)、Buck 螺釘技術(shù)修復(fù)峽部，在施加相同載荷情況下測(cè)量各組標(biāo)本L3/L4和L4/L5在前屈、后伸、左右側(cè)曲及左右旋轉(zhuǎn)6 個(gè)方向的活動(dòng)度，結(jié)果表明，4 種技術(shù)均能顯著增加脊柱穩(wěn)定性，而椎弓根螺釘-椎板鉤技術(shù)、SFR 技術(shù)比改良Scott 技術(shù)和Buck 螺釘技術(shù)在維持屈伸穩(wěn)定性上更具優(yōu)勢(shì)。顧曉民等［22］通過人體標(biāo)本實(shí)驗(yàn)評(píng)估SFR技術(shù)治療不伴椎體滑脫的腰椎峽部裂的力學(xué)特性，該實(shí)驗(yàn)在相同載荷下分別測(cè)試在正常狀態(tài)、L5雙側(cè)椎弓峽部裂狀態(tài)、置入SFR狀態(tài)下的應(yīng)變量變化，結(jié)果顯示，SFR 能恢復(fù)腰椎峽部裂造成的不穩(wěn)定，且能夠增加相應(yīng)關(guān)節(jié)突的穩(wěn)定性。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，直接修復(fù)可降低鄰近節(jié)段椎間盤壓力負(fù)荷，防止鄰近結(jié)構(gòu)退行性變［23］。Axelsson 等［24］的相關(guān)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明，脊柱內(nèi)固定在對(duì)固定區(qū)域有應(yīng)力拮抗作用的同時(shí)，跨節(jié)段內(nèi)固定及椎間植骨還會(huì)導(dǎo)致鄰近節(jié)段應(yīng)力顯著增高。綜上，在生物力學(xué)方面，SFR 技術(shù)既能提供足夠力學(xué)穩(wěn)定性，又能最大程度保留脊柱活動(dòng)度。

2 臨床應(yīng)用

Altaf 等［15］采用SFR 技術(shù)治療20 例青少年腰椎峽部裂患者，平均隨訪4 年，術(shù)后腰痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分、Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）均較術(shù)前明顯改善，療效優(yōu)良率達(dá)90%；術(shù)后80%患者峽部裂植骨處獲得融合，未發(fā)生內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥。謝世明等［25］采用SFR技術(shù)治療28例青少年單純性腰椎峽部裂患者，平均隨訪26個(gè)月，所有患者峽部均獲得骨性愈合，療效優(yōu)良率達(dá)98%，腰背疼痛明顯緩解，無切口感染、內(nèi)固定物斷裂、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。Chen 等［26］使用SFR 技術(shù)治療24 例14 ～ 58 歲腰椎峽部裂患者，21例患者隨訪24個(gè)月并納入分析，除2例久坐后出現(xiàn)腰痛外，余患者無腰痛，證明SFR技術(shù)能夠直接修復(fù)峽部裂，減少腰部疼痛，防止患椎滑脫，維持椎間隙高度。蒲小兵等［12］應(yīng)用SFR 技術(shù)治療32 例青壯年腰椎峽部裂患者，平均隨訪14個(gè)月，術(shù)后臨床癥狀較前明顯改善，術(shù)后影像學(xué)資料示峽部均骨性愈合，愈合時(shí)間6 ～ 12 個(gè)月，平均9 個(gè)月，隨訪期間無繼發(fā)性椎體滑脫及鄰近節(jié)段退行性變，無內(nèi)固定物斷裂、松動(dòng)。劉金峰等［27］應(yīng)用SFR 技術(shù)治療30 例19 ～ 49 歲單純性腰椎峽部裂患者，隨訪24 個(gè)月，術(shù)后臨床癥狀較術(shù)前明顯改善，所有手術(shù)切口Ⅰ期愈合，植骨融合，未發(fā)生感染、慢性疼痛、內(nèi)固定松動(dòng)等。孫魯琨等［28］應(yīng)用SFR 技術(shù)治療15 例單純腰椎峽部裂伴/不伴輕度椎體滑脫患者，術(shù)后隨訪無繼發(fā)腰椎滑脫及鄰近椎間盤退行性變發(fā)生，無內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)，無感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)；所有患者均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間6 ～ 12 個(gè)月，平均8.2 個(gè)月；該組SFR 技術(shù)的手術(shù)切口為4 ～ 6 cm，明顯小于傳統(tǒng)手術(shù)切口，且手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血量亦具優(yōu)勢(shì)。SFR 技術(shù)利用已廣泛應(yīng)用的椎弓根螺釘及其連接鈦棒等已有器械，操作更加簡(jiǎn)便，不需要額外技術(shù)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)曲線平緩，更利于臨床應(yīng)用推廣。崔尚斌等［11］應(yīng)用SFR 技術(shù)治療18 例L5椎弓峽部裂患者，術(shù)后3 個(gè)月VAS 評(píng)分和ODI 較術(shù)前明顯改善，術(shù)后1 年隨訪峽部均骨性融合。Yamashita 等［29］將SFR 技術(shù)應(yīng)用于1 例Ⅱ度腰椎滑脫患者，術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查示滑脫椎體基本復(fù)位，療效良好。Voisin 等［30］采用SFR 技術(shù)治療1 例成人L3和L5雙側(cè)椎弓峽部裂伴腰椎滑脫患者，結(jié)果顯示，SFR 技術(shù)能直接修復(fù)，避免融合，為不相鄰的多節(jié)段椎弓峽部裂伴椎體滑脫患者的治療提供新的思路。

3 并發(fā)癥

Buck 峽部螺釘技術(shù)因拉力螺釘直接穿過峽部，占據(jù)一部分?jǐn)嗝?，植骨量減少，且存在椎板破裂螺釘突入椎管損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，因此，椎板發(fā)育不良或峽部過細(xì)的患者不適用這種方法［31］。螺釘松動(dòng)、斷裂是Buck 峽部螺釘技術(shù)的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為0% ～ 37.5%［32］。Scott 橫突棘突間鋼絲環(huán)扎技術(shù)需要對(duì)兩側(cè)橫突進(jìn)行暴露，創(chuàng)傷大，操作復(fù)雜，容易損傷雙側(cè)神經(jīng)根，且暴露L5橫突時(shí)需要切斷髂腰韌帶，腰椎的穩(wěn)定性受到破壞，其主要并發(fā)癥是鋼絲斷裂［33］。Morscher 椎板鉤螺釘技術(shù)需要對(duì)椎弓根螺釘和椎板鉤進(jìn)行加壓，存在椎板兩側(cè)加壓不對(duì)稱的可能，且有螺釘松動(dòng)、脫鉤的風(fēng)險(xiǎn)［34-35］。節(jié)段間融合操作相對(duì)復(fù)雜，不僅破壞了正常解剖結(jié)構(gòu)，且不可避免地加速鄰近節(jié)段椎間盤退行性變，此外還增加了損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。相較而言，折彎的SFR 以棘突為支點(diǎn)，對(duì)雙側(cè)峽部進(jìn)行加壓，加壓更加對(duì)稱，且不侵占峽部植骨區(qū)域，可使植骨更充分，安全性最高。Mohammed 等［36］對(duì)包括900 例患者在內(nèi)的46 項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析，研究分為Buck 峽部螺釘技術(shù)組、Scott 橫突棘突間鋼絲環(huán)扎技術(shù)組、Morscher 椎板鉤螺釘技術(shù)組、SFR技術(shù)組，結(jié)果顯示，SFR 技術(shù)組具有最高的融合率和最低的并發(fā)癥發(fā)生率。

SFR技術(shù)已知的潛在風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)并發(fā)癥：棘突因受力過大而發(fā)生骨折，因此，鈦棒加壓固定時(shí)力量應(yīng)適中［37］。棘突發(fā)育不良或棘突受損的患者不適用SFR技術(shù)［38］。另外，加壓固定導(dǎo)致峽部縮短、關(guān)節(jié)突咬合關(guān)系紊亂及引發(fā)疼痛，但加壓不足又可增加脫棒風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。目前未見內(nèi)固定物斷裂、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥的報(bào)道。Westacott等［39］比較節(jié)段內(nèi)內(nèi)固定技術(shù)和節(jié)段間融合技術(shù)治療青少年腰椎峽部裂的臨床療效，結(jié)果顯示，節(jié)段間融合組療效優(yōu)于節(jié)段內(nèi)內(nèi)固定組。Linhares 等［40］采用SFR 技術(shù)治療22 例腰椎峽部裂患者，長(zhǎng)達(dá)10 年的隨訪結(jié)果顯示，SFR 技術(shù)能明顯改善患者腰痛癥狀，維持手術(shù)節(jié)段穩(wěn)定性，但仍有3 例患者因持續(xù)腰痛而行翻修手術(shù)。無論節(jié)段內(nèi)內(nèi)固定技術(shù)還是節(jié)段間融合技術(shù)，其目的是使受損的腰椎得到穩(wěn)定，所以，有效的峽部骨愈合必不可少，SFR 技術(shù)的固定強(qiáng)度相對(duì)不足，可能會(huì)導(dǎo)致峽部骨愈合率較低，峽部骨不愈合會(huì)造成上下椎體失穩(wěn)甚至椎體滑脫，導(dǎo)致其手術(shù)翻修率較融合術(shù)高。

4 總結(jié)與展望

傳統(tǒng)節(jié)段內(nèi)內(nèi)固定技術(shù)及SFR 技術(shù)都是目前臨床上常用的治療青少年腰椎峽部裂的術(shù)式。SFR技術(shù)在保留腰椎節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能的同時(shí)，避免了相鄰節(jié)段退行性變，具有術(shù)中創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、對(duì)脊髓及神經(jīng)干擾小等優(yōu)點(diǎn)，且患者術(shù)后疼痛明顯緩解，能盡早恢復(fù)正常生活和運(yùn)動(dòng)。在生物力學(xué)方面，SFR 技術(shù)既能提供足夠力學(xué)穩(wěn)定性，又能最大程度保留脊柱活動(dòng)度，避免節(jié)段間融合對(duì)脊柱造成的不利影響。通過對(duì)SFR 技術(shù)的臨床應(yīng)用效果及生物力學(xué)特性進(jìn)行分析總結(jié)，筆者認(rèn)為，SFR 技術(shù)是治療青少年腰椎峽部裂的一種相對(duì)安全可靠的選擇。相信隨著相關(guān)研究以及手術(shù)微創(chuàng)理念的逐步深入，SFR技術(shù)的應(yīng)用將會(huì)得到進(jìn)一步發(fā)展。