秦杰， 郭春霞， 郭子布， 范晨， 李偉鋒， 王智鴻， 徐晶， 趙漢青

[1.珠海市人民醫(yī)院（暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院），廣東珠海 519000；2.珠海市布醫(yī)文化傳播有限公司，廣東珠海 519000；3.河北大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北保定 071000]

2019年年底以來流行的急性呼吸道傳染病——新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎，COVID-19），迅速發(fā)展為席卷全球的重大疫情，影響了全世界幾乎所有國家[1]。對于該病的治療，目前仍未找到特效藥物，治療方法主要采取抗病毒治療、對癥治療和營養(yǎng)支持治療等，臨床療效并不令人滿意[2-4]。至今為止，全球范圍內(nèi)的COVID-19患者仍在日增，迫切需要找到更安全、更有效的針對COVID-19的治療措施，以盡快控制疫情的傳播。對確診的新冠肺炎病例實(shí)施救治的實(shí)踐已表明，中西醫(yī)結(jié)合防治COVID-19可取得較好的療效[5]。國家衛(wèi)健委和中醫(yī)藥管理局均強(qiáng)調(diào)要發(fā)揮中醫(yī)的特色和優(yōu)勢，盡快在臨床實(shí)踐中尋找一些確有療效的中成藥和方劑。各地醫(yī)院參照國家發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》，根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及患者體質(zhì)等情況，結(jié)合有關(guān)專家的建議，探索采用中藥辨證診治新冠肺炎，制定相關(guān)院內(nèi)制劑?，F(xiàn)將中藥院內(nèi)制劑防控新冠肺炎的概況及改進(jìn)思路探索分述如下。

1 中藥院內(nèi)制劑防控新冠肺炎概況

中藥院內(nèi)制劑是指中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)為滿足診療需求，嚴(yán)格按照國家政策法規(guī)，以臨床療效明顯的中藥處方為基礎(chǔ)，通過一系列研究與審批過程，僅限醫(yī)院內(nèi)部或固定單位使用的藥品[6]。中藥院內(nèi)制劑的劑型可涉及片劑、注射劑、氣霧劑、丸劑、散劑、膏劑等。院內(nèi)中藥制劑的產(chǎn)生源于宋代興起的“前堂后店”“醫(yī)藥不分家”的中醫(yī)藥傳統(tǒng)模式。在我國抗疫歷史上，在街市中支起大鍋煎藥并分發(fā)給群眾的現(xiàn)象也曾屢見不鮮。我國歷經(jīng)數(shù)千年形成的中醫(yī)藥理論體系和豐富的中藥資源，為院內(nèi)中藥制劑的存在及發(fā)展提供了理論基礎(chǔ)和實(shí)踐保障。

1.1 用于防控新冠肺炎的主要中藥院內(nèi)制劑在此次新冠肺炎的防治中，國家鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床診療需要進(jìn)行研發(fā)和使用中藥制劑，大力支持醫(yī)院應(yīng)用傳統(tǒng)的工藝配制中藥制劑。北京、湖北、廣東等各省市相繼出臺具體的中藥制劑治療方案，如廣州市第八人民醫(yī)院配制了“透解祛瘟顆?！保髂厢t(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院配制了“清肺排毒合劑”，四川省中醫(yī)院配制了“銀翹藿樸退熱合劑”與“荊防藿樸解毒合劑”，寧夏自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院配制了“清肺排毒合劑”和“益氣固衛(wèi)合劑”，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院配制了“麻杏清肺顆粒”和“肺炎清解顆?！钡?。這些院內(nèi)制劑或已獲批緊急備案許可，或已申請醫(yī)保價(jià)格，均在各院內(nèi)甚至各省內(nèi)推廣使用。國家對中醫(yī)藥事業(yè)的高度重視與支持以及患者的醫(yī)療需求不斷提升，為中藥院內(nèi)制劑的發(fā)展帶來了機(jī)遇。

1.2 中藥院內(nèi)制劑防控新冠肺炎的作用中藥院內(nèi)制劑在此次新冠肺炎的防治中已顯示出臨床實(shí)施救治的迅速與靈活性，較傳統(tǒng)劑型展現(xiàn)了獨(dú)特優(yōu)勢。中藥院內(nèi)制劑多屬于歷代名家或當(dāng)代臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的名老中醫(yī)的用藥經(jīng)驗(yàn)的積累。中醫(yī)藥的顆粒劑、膠囊劑或散劑等為常用的中藥院內(nèi)劑型，其制作工藝和技術(shù)方法非常成熟，工藝較簡單，制作周期較短，不需具備大型的生產(chǎn)設(shè)備和嚴(yán)格的生產(chǎn)環(huán)境，其生產(chǎn)條件在現(xiàn)有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中都已經(jīng)具備，只需按照傳統(tǒng)工藝，對中藥材進(jìn)行處理即可成品。顆粒劑、膠囊劑或散劑等院內(nèi)中藥制劑的研制相較于新藥研發(fā)審批上市的全流程，其研制周期短、藥價(jià)低廉，既可增加醫(yī)院的收益，也減輕了患者的負(fù)擔(dān)，一定程度上能緩解患者“看病貴”的問題。中藥院內(nèi)制劑防治新冠肺炎疫情主要適用于以下3類患者。

1.2.1 治療臨床輕癥患者根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，在70 000余例COVID-19病例中，有44 672例確診患者，其中80.9%屬于輕癥[7]。COVID-19患者早期得不到綜合治療干預(yù)，是發(fā)展成重癥病例的重要原因之一。及時(shí)有效的干預(yù)，可使新冠肺炎輕癥患者避免發(fā)展為重癥病例。目前公布的國內(nèi)各地醫(yī)院采用中藥治療新冠肺炎方案中，已被納入《新型冠狀病毒肺炎診療方案》的清肺排毒湯具有理氣化痰功效，4個(gè)試點(diǎn)省份共214例患者的使用結(jié)果顯示，其總有效率達(dá)90%以上；運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法分析發(fā)現(xiàn)，清肺排毒湯通過多靶標(biāo)作用，可能在調(diào)控免疫相關(guān)通路如Th17細(xì)胞分化通路、T細(xì)胞及B細(xì)胞通路等，以及調(diào)控細(xì)胞因子相關(guān)通路如腫瘤壞死因子（TNF）信號通路、絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號通路、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）信號通路等方面，具有抑制活化的細(xì)胞因子、緩和過激的免疫反應(yīng)以及消除炎癥等作用[8]。將類似的臨床驗(yàn)方開發(fā)為中醫(yī)院內(nèi)制劑，用于輕癥患者的治療時(shí)可及時(shí)調(diào)控大量輕癥就診患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)[9]，有利于截?cái)嗖〕?，避免病情由輕轉(zhuǎn)重及因免疫過激而引發(fā)“細(xì)胞因子風(fēng)暴”。

1.2.2 早期干預(yù)無癥狀感染者新冠肺炎患者核酸檢測呈陽性，但無明顯癥狀，則被診斷為無癥狀感染者。已有不少相關(guān)研究報(bào)道，無癥狀患者可達(dá)30%以上，且已證明無癥狀感染者具有傳染性，可能導(dǎo)致疾病進(jìn)展，甚至導(dǎo)致患者死亡[10-14]。無癥狀患者具有傳染性，但其感染強(qiáng)度和感染方式有待進(jìn)一步科學(xué)研究[15-17]。有研究表明，無癥狀患者呼吸道樣本中的病毒載量與診斷出的患者相差無幾[18-19]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，由無癥狀感染而引發(fā)的疫情爆發(fā)案例使無癥狀患者成為該病傳播的潛在風(fēng)險(xiǎn)[20-22]。因此，無癥狀感染的治療目前是一個(gè)全球性的難題。

中醫(yī)中藥的著重點(diǎn)并非直接殺死病毒，其治療原理是通過中藥調(diào)理以提高人體抵抗病毒的能力，從而間接抵抗病毒。開發(fā)療效確切的中藥院內(nèi)制劑，對社區(qū)無癥狀患者進(jìn)行早期干預(yù)，將有益于疫情防控。

1.2.3 免疫功能低下易感人群的預(yù)防研究[23-24]發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎患者白細(xì)胞與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、免疫功能下降是患者發(fā)病的一個(gè)重要原因。治未病為中醫(yī)診治疾病的特色之一。中醫(yī)重視疾病發(fā)生前的預(yù)防，及早治療，可防止病情惡化和復(fù)發(fā)。辨證施治的中醫(yī)藥可調(diào)節(jié)免疫，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，消除致病因素，從而防治病毒性呼吸道感染。

在2003年的SARS疫情預(yù)防和支持治療中，有關(guān)中藥防治SARS的研究[25-26]顯示，所有參與者（包括3 561名醫(yī)務(wù)人員和163名醫(yī)務(wù)人員）在服用中藥配方玉屏風(fēng)散或清熱解毒類藥作為預(yù)防后，均未感染SARS。

近年來有學(xué)者通過比較中醫(yī)“正氣”思想與西醫(yī)“免疫”理論后，認(rèn)為二者在機(jī)體的抗病和康復(fù)過程中存在相似之處[27]?！端貑枴ぴu熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！闭f明感染病邪之氣（如新冠病毒）的患者，主要由于其體內(nèi)正氣（免疫力）虛弱；而未被感染的人群，一方面得益于體內(nèi)正氣旺盛，另一方面是因防護(hù)措施到位。正氣的這種抵御外邪的能力與免疫力的防御、監(jiān)視功能相似。

針對此次新冠肺炎的中藥干預(yù)作用機(jī)制的文獻(xiàn)分析顯示，新冠肺炎各分期的治療方藥雖具復(fù)雜多樣性，但其機(jī)制均與降低機(jī)體炎癥因子表達(dá)，減少氧化應(yīng)激自由基堆積和細(xì)胞凋亡，改善機(jī)體免疫功能等有關(guān)[28]?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！薄爸挝床　弊鳛椤敖】抵袊钡暮诵膽?zhàn)略，同樣也是此次疫情防治的核心內(nèi)涵。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮中藥院內(nèi)制劑的獨(dú)特優(yōu)勢，主動對社區(qū)免疫功能低下的易感人群有針對性地重點(diǎn)干預(yù)，有望為本地區(qū)的疫情防控起到助力作用。

2 中藥院內(nèi)制劑防控新冠肺炎的改進(jìn)思路

2.1 因時(shí)、因地、因人制宜進(jìn)一步改善中藥院內(nèi)制劑我國地域遼闊，各地區(qū)的氣候與自然環(huán)境差異較大，如華北地區(qū)主要為溫帶季風(fēng)氣候，春季、秋季短促，夏季高溫多雨，冬季寒冷干燥漫長；西南地區(qū)屬于亞熱帶季風(fēng)氣候；西北地區(qū)屬溫帶大陸性氣候，夏季高溫，冬季寒冷，氣溫的年溫差大，年降水量少。而地理和氣候的因素可影響疫病的流行情況及防疫措施的制定。鑒于此，各地醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)持中醫(yī)“三因制宜”（因時(shí)、因地、因人制宜）的原則，適時(shí)采取不同的防治方案。針對此次新冠肺炎的濕邪為患的基本病機(jī)，各地區(qū)治療新冠肺炎的中藥院內(nèi)制劑多使用化濕藥物，從肺、脾、胃入手，切合新冠肺炎的早期病機(jī)，在以固護(hù)正氣、防邪外入為防治總綱的基礎(chǔ)上也多進(jìn)行了酌情化裁[29]。北京、天津等地區(qū)的院內(nèi)中藥配伍方案，多用玉屏風(fēng)散、黃芪等方藥以補(bǔ)益“正氣”，此乃基于疫病發(fā)于冬季，預(yù)防方案體現(xiàn)了因時(shí)制宜的原則；北方地區(qū)多使用麥冬、玄參等滋陰潤燥藥，南方地區(qū)多用蒼術(shù)、藿香等芳香祛濕藥，體現(xiàn)了因地制宜的原則；同時(shí)根據(jù)人群體質(zhì)不同采用不同處方，體現(xiàn)了因人制宜的原則[30]。今后，各地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需進(jìn)一步分析當(dāng)?shù)氐牡乩砦恢谩l(fā)病年份或發(fā)病季節(jié)、患病人群的體質(zhì)特點(diǎn)等對治療方案進(jìn)行修改完善，研發(fā)院內(nèi)制劑，以充分發(fā)揮中藥對于疫病的預(yù)防作用。

2.2 完善研發(fā)管理制度，加大研發(fā)資金投入中藥院內(nèi)制劑的研發(fā)，是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的動力源泉，是醫(yī)院提高國內(nèi)外影響力的標(biāo)志，也是提高醫(yī)院長期經(jīng)濟(jì)效益的保障，因此院內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)給予足夠的重視，加強(qiáng)中藥院內(nèi)制劑研發(fā)方面的投入。今后需重視更新科研儀器設(shè)備，努力改善硬件設(shè)施，嚴(yán)控質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提高產(chǎn)品質(zhì)量，加大研發(fā)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，建立研發(fā)成果獎勵制度等，從而為中藥院內(nèi)制劑的研發(fā)帶來活力。中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)當(dāng)前形勢與自身特點(diǎn)，重新定位自身在當(dāng)前疫情防控形勢下發(fā)展的切入點(diǎn)，加強(qiáng)人員配備和管理，積極開拓新領(lǐng)域，在實(shí)踐中尋求發(fā)展之路。

2.3 重視人才隊(duì)伍建設(shè)，注意中西醫(yī)結(jié)合，提高研發(fā)水平中藥院內(nèi)制劑的研發(fā)，需要不斷更新技術(shù)方法，學(xué)習(xí)新的理論知識，跟上國內(nèi)外最新研究進(jìn)展。因此，需要專業(yè)素質(zhì)、能力強(qiáng)的科研人員，尤其要引入高精尖的研發(fā)人才，建立規(guī)范的薪酬激勵機(jī)制，組成一支在年齡、職稱、專業(yè)構(gòu)成上合理的科研團(tuán)隊(duì)，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)在中藥院內(nèi)制劑的創(chuàng)新性研發(fā)方面的作用，開發(fā)新的劑型、品種以及給藥途徑等。

中藥院內(nèi)制劑的功效覆蓋范圍多集中在中醫(yī)藥優(yōu)勢領(lǐng)域，因而也導(dǎo)致中藥院內(nèi)制劑功效主治覆蓋面較狹窄的問題。研發(fā)中藥院內(nèi)制劑應(yīng)注意中西醫(yī)結(jié)合，既不能排斥現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和方法，也不能舍棄中醫(yī)藥的科學(xué)內(nèi)涵和本質(zhì)，以實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)與現(xiàn)代的有機(jī)結(jié)合。研發(fā)過程中需重視運(yùn)用科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)研究方法，客觀提示中藥復(fù)方多層次、多靶點(diǎn)的藥效學(xué)作用。

2.4 通過遠(yuǎn)程醫(yī)療拓展中藥院內(nèi)制劑的運(yùn)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)響應(yīng)黨和國家對中醫(yī)藥的期望和大力扶持，將國家戰(zhàn)略《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》落地到服務(wù)的社區(qū)家庭，建立完善的社區(qū)健康網(wǎng)絡(luò)體系。院內(nèi)中藥制劑除填補(bǔ)市場空白之外，還可以結(jié)合社區(qū)醫(yī)療管控，形成以診療機(jī)構(gòu)為中心的輻射圈，對大量的易感人群實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程防治；采用院內(nèi)中藥制劑快速有效地截?cái)嗖〕?，?yīng)對門診與急診的就診高峰，以免形成就醫(yī)人群交叉感染。新型社區(qū)醫(yī)療管控體系非常適合突發(fā)疫情時(shí)對患者的遠(yuǎn)程治療和隔離治療，使輕癥患者不出家門就能實(shí)現(xiàn)自我調(diào)理，從而使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠服務(wù)更多的民眾。

中醫(yī)診治疾病的特色之一是治未病，提倡防治結(jié)合。中藥大多取自天然，具有療效確切、毒副作用小等優(yōu)勢，已得到我國民眾的認(rèn)可。在當(dāng)前形勢下，中藥院內(nèi)制劑研發(fā)應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)氐囊咔樾蝿荩瑫r(shí)應(yīng)遵循中醫(yī)藥自身的特點(diǎn)和發(fā)展規(guī)律，針對當(dāng)前復(fù)雜的疫情防控形勢，改變思路，從以往的經(jīng)濟(jì)效益為導(dǎo)向，轉(zhuǎn)變?yōu)榭蒲屑夹g(shù)創(chuàng)新為核心；從管理、臨床、科研等多個(gè)環(huán)節(jié)著手，在劑型、給藥途徑、療效及其機(jī)制以及不良反應(yīng)等方面進(jìn)行改良創(chuàng)新，深入研究，努力研發(fā)臨床需要的療效確切的新劑型、新品種，以更好地服務(wù)于疫情的防控。