邱芳琳，劉俊寶，葉 聰

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院婦產(chǎn)科，長春 130033）

妊娠合并附件包塊多為良性，其中功能性卵巢囊腫最常見，主要為濾泡囊腫和黃體囊腫[1]，因雌、孕激素水平改變，妊娠期間卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫較為少見。妊娠合并良性卵巢腫瘤中以漿液性囊腺瘤及成熟性囊性畸胎瘤居多，合并惡性腫瘤者多為漿液性囊腺癌及無性細(xì)胞瘤[2]。妊娠合并卵巢惡性腫瘤總體上惡性程度偏低，期別偏早，但由于妊娠期解剖結(jié)構(gòu)、激素和血管差異，卵巢腫瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)、破裂、腫瘤擴散等并發(fā)癥的風(fēng)險增加。本研究收集近年來妊娠合并附件包塊的相關(guān)臨床資料，從妊娠期卵巢腫瘤的臨床特征、診療及預(yù)后等方面進行綜述概括，以期為臨床診療提供指導(dǎo)。

1 綜合評估

常規(guī)的雙合診及三合診是每一個婦產(chǎn)科醫(yī)生需具備的最基本、最簡便的技能，對于孕早期發(fā)現(xiàn)附件區(qū)包塊尤為重要，中期妊娠以后則主要靠超聲診斷。在實際產(chǎn)科出診過程中，孕婦擔(dān)心婦科檢查會引起流產(chǎn)的心理因素及臨床醫(yī)師對超聲檢查的依賴性使得孕期婦科檢查的檢出率下降。Lerner等[3]制定了一種超聲評分系統(tǒng)，用于初步預(yù)測腫瘤的良惡性：直徑＜5 cm，囊性，單房者惡性風(fēng)險低；結(jié)構(gòu)復(fù)雜，囊內(nèi)分隔薄，多房者具有中度風(fēng)險；直徑＞5 cm，實性，多結(jié)節(jié)狀，囊內(nèi)分隔厚者惡性風(fēng)險高。該評分系統(tǒng)具有較高的陰性預(yù)測值，可用于診斷卵巢良性腫瘤。但妊娠中晚期因子宮及胎兒肢體遮擋，超聲檢查范圍局限而存在漏診。最新研究表明，妊娠中晚期經(jīng)超聲無法鑒別的卵巢腫瘤患者可行MRI檢查。MRI檢查對妊娠期卵巢腫瘤的診斷具有高特異性及高敏感度，且盆腔MRI在妊娠期使用的安全性已得到證實，故可應(yīng)用于疾病的早期診斷[4]。實驗室檢查中，因妊娠期絨毛、羊水、蛻膜等組織中均含有CA125，不建議將血清CA125檢查用于妊娠期卵巢腫瘤的診斷，僅作為提示疾病預(yù)后及檢測復(fù)發(fā)的一項指標(biāo)。血清CA19-9、CEA及CA15-3因妊娠對其影響小而有較高的應(yīng)用價值。

2 治療時機與指征

因妊娠生理的特殊性，妊娠合并附件包塊極易發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)、破裂出血、腹腔擴散等，若處理不當(dāng)，可能會危及母嬰雙方安全。對其處理，我們既要治療包塊，又要兼顧妊娠。目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療指南，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)結(jié)合婦科超聲等影像學(xué)檢查顯示腫瘤的大小及形態(tài)、血流特點、與周圍組織浸潤情況等初步判斷組織形態(tài)學(xué)類型及分期，根據(jù)患者癥狀及腫瘤標(biāo)志物檢查預(yù)測腫瘤惡性風(fēng)險進行一個綜合的評估后實行個體化治療。處理方式可分為良性腫瘤、交界性腫瘤、惡性腫瘤三種情況。

2.1 妊娠合并良性功能性卵巢囊腫

良性功能性卵巢囊腫是由于滋養(yǎng)上皮產(chǎn)生大量HCG刺激卵泡囊壁上的卵泡膜細(xì)胞黃素化所致，常為雙側(cè)、多房性，囊壁薄，內(nèi)含淡黃色液體，該囊腫多能自行消退。因孕早期手術(shù)后易誘發(fā)流產(chǎn)，故卵巢囊腫如發(fā)現(xiàn)于早期妊娠者應(yīng)追蹤觀察至孕8周以后，了解其有無縮小和消失以除外功能性卵巢囊腫。

如為卵巢良性腫瘤，直徑＜6 cm，可在孕期定期復(fù)查以監(jiān)測腫瘤體積變化；對于孕8周以后的直徑＞6 cm的卵巢良性腫瘤，可行擇期手術(shù)治療，手術(shù)時機一般選擇孕16～22周，因此時子宮敏感性低，流產(chǎn)率低于孕早期，且子宮體積不大，手術(shù)操作方便[5]。孕22周后妊娠合并卵巢良性腫瘤無癥狀可定期隨診觀察。如為孕晚期發(fā)現(xiàn)卵巢良性腫瘤者，應(yīng)評估分娩風(fēng)險，如預(yù)估分娩困難，發(fā)生梗阻性難產(chǎn)或者腫瘤破裂等風(fēng)險可考慮行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中同時處理卵巢腫瘤。情況允許者可在嚴(yán)密觀察下試產(chǎn)，順產(chǎn)后擇期行微創(chuàng)手術(shù)切除腫瘤，以減少瘢痕子宮的發(fā)生率。發(fā)生卵巢腫瘤并發(fā)癥者則需立即行急診手術(shù)治療。

2.2 妊娠合并卵巢交界性腫瘤

處理原則應(yīng)根據(jù)患者生育要求、組織類型、腫瘤分期、妊娠周數(shù)、胎兒發(fā)育情況及胎肺成熟度而議。妊娠期血液供應(yīng)豐富、腫瘤進展迅速，經(jīng)診斷后宜早期行手術(shù)治療，但妊娠需綜合考慮胎兒因素不易行完整分期手術(shù)。對于早期且高分化的卵巢交界性腫瘤患者可行卵巢瘤核出術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù)，阻止其盆腹腔擴散及轉(zhuǎn)移，待孕期結(jié)束后盡早行全面分期手術(shù)。對于采用以上保守手術(shù)治療的妊娠婦女，術(shù)后即便復(fù)發(fā)，由于密切的隨訪易較早發(fā)現(xiàn)并及時給與相應(yīng)治療，預(yù)后仍然較好。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟/國際婦科癌癥協(xié)會（FIGO/IGCS）指南指出若僅單側(cè)卵巢受累、包膜完整、對側(cè)卵巢無轉(zhuǎn)移，可不需要行對側(cè)卵巢楔形活檢術(shù)[6]。術(shù)中發(fā)現(xiàn)的卵巢交界性漿液性腫瘤，需切除包塊及所有肉眼可見的病變，若對側(cè)卵巢外觀正常則可予以保留；對于肉眼未見腹膜轉(zhuǎn)移的患者，分期手術(shù)可不必清掃盆腔淋巴結(jié)；粘液性腫瘤需切除闌尾?？妆比A等[7]認(rèn)為，晚期卵巢腫瘤雖復(fù)發(fā)率高，但BOT的預(yù)后不隨手術(shù)次數(shù)改變,故可行保留生育功能手術(shù)； 但伴浸潤性腹膜種植者預(yù)后差，建議直接行全面分期手術(shù)。對于術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)的交界性腫瘤，建議推遲到產(chǎn)后3～6周擇期手術(shù)治療[8]。

交界性卵巢腫瘤對化療不敏感，常規(guī)不推薦化療，但2015年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南[9]提出，對于晚期浸潤性種植轉(zhuǎn)移的BOT患者術(shù)后可選擇輔助化療；對于腫瘤巨大、病理提示有復(fù)發(fā)高危因素的患者推薦行輔助化療。

2.3 妊娠合并卵巢惡性腫瘤

對于術(shù)前高度懷疑惡性的妊娠期卵巢腫瘤，應(yīng)限期行剖腹探查。術(shù)中行腹腔脫落細(xì)胞學(xué)檢查，若冰凍切片病理結(jié)果提示為卵巢惡性腫瘤者，應(yīng)綜合考慮孕母情況、胎兒孕周、腫瘤組織病理類型、分期及患者和家屬的主觀意愿后決定術(shù)式。總體原則應(yīng)以治療母親疾病為主，不應(yīng)過度考慮胎兒因素，以免延誤治療。

孕早期確診為卵巢惡性腫瘤，應(yīng)立即終止妊娠、并按卵巢癌診療標(biāo)準(zhǔn)行規(guī)范化治療；妊娠中、晚期有生育要求者經(jīng)保守手術(shù)和化療后可維持至胎兒成熟，于剖宮產(chǎn)術(shù)后行根治性手術(shù)（上皮性卵巢癌患者不建議行保守治療）。對于孕中期后腫瘤直徑＞6 cm且發(fā)展迅速，不除外惡性腫瘤的可能，應(yīng)及時手術(shù)摘除。上皮性卵巢癌IA～IIA期患者與上述卵巢交界性腫瘤手術(shù)范圍相同[10]，IIB～IV期應(yīng)盡可能行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。妊娠24周內(nèi)診斷為II期～IV期的上皮性卵巢癌者，建議終止妊娠、行全面分期手術(shù)或腫瘤減滅術(shù)；妊娠24周后診斷者，如有繼續(xù)妊娠要求，可考慮保守性手術(shù)或先行新輔助化療，待妊娠32～36周全面評估胎肺成熟度后盡早行全面分期手術(shù)或腫瘤減滅術(shù)[11]。保守性手術(shù)治療患者術(shù)后均需補充化療，并于分娩后再次手術(shù)補充手術(shù)范圍[12]。NCCN指南指出，生殖細(xì)胞腫瘤和性索間質(zhì)細(xì)胞腫瘤此兩種組織學(xué)類型者，不論分期如何，均可保留生育能力（雙側(cè)卵巢惡性腫瘤除外），術(shù)中視具體視術(shù)中情況而定是否行大網(wǎng)膜切除術(shù)[13-14]。

妊娠期間化療可能導(dǎo)致自然流產(chǎn)、宮內(nèi)生長受限甚至死胎及胎兒早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局發(fā)生；妊娠12周前行化療可導(dǎo)致胎兒畸形；出生后新生兒胎盤循環(huán)終止，化療后短期內(nèi)分娩使得化療藥物經(jīng)胎兒肝臟、腎臟代謝，可導(dǎo)致新生兒肝、腎功能損傷，嚴(yán)重者藥物在新生兒體內(nèi)蓄積形成骨髓抑制[15]。因此，研究建議開始化療時間應(yīng)于妊娠12周之后，結(jié)束化療時間應(yīng)于分娩前3周。

3 腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用

隨著腹腔鏡在婦產(chǎn)科的廣泛應(yīng)用，臨床統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，開腹手術(shù)相比較而言對患者的損傷大，術(shù)后恢復(fù)期延長，切口感染及盆腔粘連等術(shù)后并發(fā)癥增多，對胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育造成威脅。近年來隨著醫(yī)療設(shè)備、內(nèi)鏡技術(shù)、麻醉藥物等方面的共同發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)因其切口小、術(shù)中出血及創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、患者住院時間縮短等優(yōu)點在臨床中應(yīng)用廣泛。通過腹腔鏡實施手術(shù)，已經(jīng)成為當(dāng)今外科及婦科疾病手術(shù)治療的大勢所趨。但在妊娠這個特殊時期，全身麻醉管理時應(yīng)如何保持母體循環(huán)穩(wěn)定；如何維持子宮血流及胎兒的氧合；如何減少甚至消除二氧化碳?xì)飧箤μ寒a(chǎn)生影響將是每一個產(chǎn)科醫(yī)生即將面臨的新挑戰(zhàn)。

妊娠期腹腔鏡手術(shù)指南中推薦如下[16]：1）手術(shù)時機以妊娠12～16周為宜。2）術(shù)中患者應(yīng)采取左側(cè)或右側(cè)傾斜位以防壓迫下腔靜脈，維持母體循環(huán)穩(wěn)定。3）術(shù)中腹腔內(nèi)壓力應(yīng)低于15 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）。4）手術(shù)切口的選擇：穿刺部位應(yīng)隨子宮的增大而逐漸上升以確保手術(shù)具有一定的操作空間。如常規(guī)位于臍部的氣腹針穿刺Trocar 應(yīng)上升至臍和劍突之間，輔助Trocar對應(yīng)選在臍旁甚至更高的部位。5）目前尚無指南規(guī)定妊娠期手術(shù)需行預(yù)防性保胎治療，但有研究推薦術(shù)后應(yīng)積極預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛、預(yù)防血栓等[17]，預(yù)防流產(chǎn)時可予以黃體酮、利托君等。

4 總結(jié)

綜上所述，妊娠合并卵巢腫瘤的診斷及治療因孕婦存在生理性變化等應(yīng)綜合評估孕母情況、生育要求、胎兒孕周、腫瘤組織學(xué)類型、疾病分期等情況，采取“個體化”治療。另有研究[18]顯示，妊娠合并卵巢腫瘤腹腔鏡手術(shù)后妊娠結(jié)局與經(jīng)腹手術(shù)相似，且不會增加流產(chǎn)率及早產(chǎn)率，同時還具有微創(chuàng)、術(shù)后感染風(fēng)險低等優(yōu)勢。在妊娠合并卵巢良性腫瘤的治療中運用微創(chuàng)手術(shù)對腫瘤的治療并順利完成妊娠具有積極作用，值得推廣。