李志鴻，范玉坤，袁孟珂*，楊新鳴

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，哈爾濱 150040；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，哈爾濱 150040）

痤瘡中醫(yī)稱粉刺，是一種毛囊、皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，表現(xiàn)為粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫和瘢痕等，能夠?qū)θ说纳眢w、情感、社交和經(jīng)濟(jì)健康等產(chǎn)生不利影響[1-2]。多囊卵巢綜合征主要臨床表現(xiàn)為稀發(fā)排卵或不排卵及由此引起的月經(jīng)異常，痤瘡、多毛等高雄性表現(xiàn)，發(fā)病率占絕經(jīng)前婦女的6%～10%，其中高雄激素性痤瘡主要由雙氫睪酮刺激皮脂腺分泌過剩導(dǎo)致皮脂中游離脂肪酸過高，亞油酸過低，痤瘡丙酸菌感染等引起[3-4]，PCOS患者中可能出現(xiàn)痤瘡者高達(dá)95%[5]。這部分患者中，有相當(dāng)一部分患者因?yàn)轲畀弳栴}而就診。王玉璽教授為第三、四批全國老中醫(yī)藥專家、學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師，從事臨床多年，對該病有著獨(dú)到的見解，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 多囊卵巢綜合征痤瘡的“標(biāo)”與“本”

1.1 沖任失調(diào)，陰陽失衡

在病因病機(jī)上，王玉璽認(rèn)為，該病的發(fā)生以沖任失調(diào)、陰陽失衡為本。《女科撮要》載：“夫經(jīng)水陰血也，屬沖任二脈主，上為乳汁，下為月水”，沖脈為十二經(jīng)脈之海，又“滲諸陽”，“并于少陰之經(jīng)，滲三陰”聯(lián)系臟腑，調(diào)節(jié)統(tǒng)帥十二經(jīng)脈之氣血，任脈為陰經(jīng)之海，受諸臟陰經(jīng)灌注，女子以血為本，沖為血海，任主胞胎，任通沖盛，血海按時滿溢，經(jīng)水來潮有時，氣血調(diào)和，經(jīng)絡(luò)通暢。頭面為諸陽之會，《靈樞》言“十二經(jīng)脈，三百十五絡(luò)，其血?dú)饨陨献⒂诿妗薄Ｈ羲伢w陰虛，或久病虛勞，或經(jīng)孕產(chǎn)乳等，損傷腎陰，相火妄動，陰陽失衡，肝腎乙癸同源，累及于肝，而致肝腎陰虛，無以制陽，虛火循經(jīng)燔灼于面，而生痤瘡?；蚯橹静徽{(diào)，郁滯化火，擾及沖任，上蒸于面而發(fā)痤瘡?；蛩叵卜矢屎裎叮⑽柑N(yùn)濕化火，沖任氣血升降失常，氣火上升而發(fā)該病。

女子月經(jīng)氣血陰陽周期消長，由陽轉(zhuǎn)陰而月經(jīng)下，經(jīng)后陰血漸長，經(jīng)間期氤氳之時由陰轉(zhuǎn)陽，經(jīng)前陰盛陽長……周而復(fù)始，其間任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，如經(jīng)下之時，痰濁瘀血阻塞不通，或經(jīng)下太過，陰血虧虛失養(yǎng)，或氤氳之時，陰陽轉(zhuǎn)化失常，或經(jīng)前陽盛灼陰，均可導(dǎo)致肌膚疏泄失常而發(fā)為痤瘡。

1.2 痰瘀氣滯，經(jīng)絡(luò)阻塞

朱丹溪云：“痰夾瘀血，遂成窠囊”。王玉璽指出，該病總因臟腑功能不和，氣血陰陽失衡，沖任失調(diào)上于面部而發(fā)生，而局部經(jīng)絡(luò)氣血阻塞，日久成瘀夾痰，泛于肌膚是形成該病的直接因素，故該病的發(fā)生以氣滯、痰凝、瘀血為標(biāo)。三者之間又相互影響，無論是何種證型，疾病遷延日久，均易成瘀聚痰，故痰、氣、瘀在該病中占有重要地位，阻塞經(jīng)絡(luò)，不通則痛，部分患者會表現(xiàn)出明顯疼痛。

2 辨證與治療

2.1 局部整體，結(jié)合辨證

王玉璽認(rèn)為，該病的辨證要結(jié)合局部皮損的顏色、位置以及月經(jīng)周期、全身情況綜合判斷治療。從色澤來看，丘疹色紅及黑頭粉刺為主，或伴有局部紅腫熱痛者多屬熱，丘疹色白，或多油脂多為痰濕之證。皮疹顏色暗紅，結(jié)節(jié)質(zhì)硬或軟，囊腫凸起甚至成塊狀，瘢痕留著，膿腫突出或破潰流膿，或伴有竇道，日久難愈者，多屬痰濕瘀滯。根據(jù)月經(jīng)周期，經(jīng)前加重者多為濕、熱、瘀、滯等實(shí)邪為患，經(jīng)后加重者多屬虛證。從位置來看，面部不同區(qū)域分屬于不同的臟腑，其中“脾……其華在唇四白……”[6]，“胃足陽明之脈，起于鼻，交頞中，旁納太陽之脈，下循鼻外，入上齒中，還出夾口，環(huán)唇……”，故口周部位歸屬脾胃，病灶以口周分布為主者，多屬脾胃，“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后……其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳。其支者，別銳眥，下大迎，合于手少陽，……下加頰車”[7]，肝膽相表里，故病灶以下頜、頸側(cè)、顏面兩側(cè)及耳前分布為主者，多歸于肝。《靈樞·五色》“下極者，心也”，故兩目之間屬心，病灶以兩目之間或者額頭為主者，多屬心火?！澳I足少陰之脈……其直者從腎上貫肝、膈，入肺中，循喉嚨，夾舌本”，故下頦及頸部為主者，病位多在腎。

結(jié)合全身表現(xiàn)，如皮損以紅色丘疹、膿皰為主，皮損部位脹滿疼痛或刺痛，顏面部、胸背部皮膚油膩不爽，同時伴有口臭、口苦，脘痞不舒或納呆，小便黃，大便溏、黏滯不爽或便秘，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑等，多屬于脾胃濕熱，治療以清熱利濕，通腑解毒，方藥為茵陳蒿湯合三黃解毒散加減。皮損呈丘疹色紅、膿皰，以顏面兩側(cè)為主，經(jīng)前加重，伴有胸脅脹滿，經(jīng)量增多或月經(jīng)先后不定期，煩躁易怒，舌紅苔薄黃脈弦數(shù)，多為肝經(jīng)火盛，治療以清肝瀉火，方用丹梔逍遙散加減。皮損以結(jié)節(jié)及囊腫為主，顏色暗紅，也可見膿皰突起，經(jīng)久不愈；可伴有脘痞納呆、便溏，舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn)，苔白或膩，脈沉澀者，多為痰瘀凝結(jié)，治療應(yīng)活血化瘀，化痰散結(jié)，方用八生消瘰丸加減。丘疹下頦居多色暗紅，面部烘熱，難以消退，易留痘印，伴有五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)者，多為陰虛火旺，治療以滋陰降火，方用二至丸合知柏地黃丸加減，若舌尖紅赤，伴有心火者，可加黃芩、淡竹葉清心瀉火。丘疹白頭粉刺居多，或皮損色淡，伴有四肢不溫，經(jīng)前小腹冷痛，倦怠乏力，肢體困倦，舌淡苔白滑或膩，脈沉滑者，多為寒濕阻滯，治療以溫經(jīng)燥濕為主，方用溫經(jīng)燥濕湯加減。

2.2 周期療法，貫穿其中

在該病的治療上，鑒于沖任、陰陽在該病病機(jī)中的重要地位，在辨證治療同時，結(jié)合患者月經(jīng)周期中陰陽變化，順從陰陽消長而選擇用藥，能夠取得良好的療效，如在經(jīng)前陽氣漸長之時，可輔以溫腎助陽，填精益髓，選用補(bǔ)骨脂、枸杞子、紫河車等。經(jīng)后期陰精漸長之時，選用山萸肉、雞血藤、當(dāng)歸、枸杞子等補(bǔ)腎滋陰。經(jīng)間期氤氳之時，選用桂枝、香附、仙茅、巴戟天等溫陽補(bǔ)腎通經(jīng)，以助該期重陰轉(zhuǎn)陽。月經(jīng)期陽極轉(zhuǎn)陰而血下，要注重活血溫經(jīng)，可選用小茴香、沒藥、延胡索、干姜等。

2.3 輔以火針 內(nèi)外并治

《醫(yī)學(xué)源流論》云：“外科之法，最重外治。”強(qiáng)調(diào)了外治法的重要性。一方面，火針針刺局部皮膚，能夠促進(jìn)氣血運(yùn)行，火熱毒邪可通過針孔外散，排除體內(nèi)膿毒，具有行氣活血、溫通經(jīng)絡(luò)、散邪外出的作用。另一方面，火針之熱與肌膚腠理之熱相合，強(qiáng)開門戶，起到穿刺化腐引流的作用[8]，正如《千金翼方》云：“處癤癰疽，針惟令極熱?！爆F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，火針治療可以提高組織內(nèi)鈣、鋅含量，加快皮損部位新陳代謝，使結(jié)締組織、毛細(xì)血管增生活躍，火針針刺后灼傷壞死的組織能夠很快被吸收，促進(jìn)周圍健康組織再生，修復(fù)局部原有組織結(jié)構(gòu)[9-10]，且火針刺激皮損局部皮膚，能夠改善微循環(huán)，進(jìn)而影響人體全身的血流狀態(tài)，引起血流動力學(xué)速度加快[11]，也有相關(guān)文獻(xiàn)報道，火針能夠觸及皮膚炎癥的吸收，提高抗感染能力[12]。曲韻的Meta分析顯示，單獨(dú)使用火針治療的有效率高于使用其他療法的對照組，且火針療法治療痤瘡的安全性高，不良反應(yīng)少[13]。

2.4 飲食情志 貴在調(diào)養(yǎng)

王玉璽認(rèn)為，該病的發(fā)病與飲食情志密切相關(guān)?！端貑枴酚醒裕骸案嗔恢儯闵箴?，受如持虛”。肥甘厚味之品，膩?zhàn)杵⑽?，過食則導(dǎo)致脾胃不化，濕聚成痰，郁而化熱，辛辣易生內(nèi)熱，痰濕熱聚阻滯氣血經(jīng)絡(luò)而發(fā)為痤瘡?，F(xiàn)代研究表明[14-15]，高糖、高乳制品、高碳水化合物飲食能夠通過促進(jìn)胰島素及胰島素樣因子IGF-1的分泌增加引起胰島素抵抗而誘發(fā)或加重痤瘡，高糖飲食還可促進(jìn)炎癥的發(fā)生。長期或過量飲酒則可能抑制免疫系統(tǒng)，細(xì)菌生長繁殖引起皮膚微生態(tài)的不平衡而惡化痤瘡。五臟藏神，化五氣而生喜怒悲憂恐，五志過極又能傷及五臟。清凈則志意治，恬淡清凈，情志調(diào)達(dá)，則人體氣機(jī)通暢，氣血津液得以正常運(yùn)行充盈，臟腑功能正常，則百病不生。思則氣結(jié)，怒則氣上，悲則氣消，若憂思不解、郁怒過度，則易引起氣機(jī)紊亂，升降失調(diào)，影響氣血正常運(yùn)行，思慮又易傷脾，化生內(nèi)濕，忿怒傷肝，郁而化火，濕熱郁聚，發(fā)于面部而成痤瘡[16]。相關(guān)研究表明，在精神壓力下，壓力信號會激活下丘腦－垂體－腎上腺軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)，誘導(dǎo)分泌神經(jīng)遞質(zhì)、細(xì)胞因子和相關(guān)激素，作用于皮膚而引起痤瘡，且對痤瘡患者調(diào)查顯示，壓力越大，痤瘡越嚴(yán)重[17-20]。

3 案例舉隅

商某，女，22歲，2018年11月17日初診。主訴：面、頸部紅斑、丘疹，伴疼痛瘙癢一年余，加重1個月就診。患者2年前面部出現(xiàn)紅斑、丘疹，并自行口服丹參酮膠囊，外用紅霉素軟膏治療，效果不佳。近1個月因工作變動，情志不舒加重，故來我院就診，既往多囊卵巢綜合征病史3年，查體：患者形體適中，頸部屈側(cè)輕微色素沉著，面部痤瘡明顯，下頜、頸側(cè)居多，呈暗紅丘疹，部分呈硬結(jié)，時疼痛伴瘙癢，經(jīng)前期明顯加重，平素月經(jīng)先后不定，20～50日一行，經(jīng)前乳房脹痛，易怒，二便尚可，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦滑。輔助檢查：E2 45.50 pg·mL-1，T 0.82 ng·mL-1，LH 25.18 mIU·mL-1，F(xiàn)SH 7.21 mIU·mL-1，P 0.6 ng·mL-1，PRL：9.50 ng·mL-1。診斷為痤瘡、多囊卵巢綜合征，辨證為肝郁火盛證，治以清熱瀉火，疏肝解郁。方藥：柴胡、郁金、龍膽草、赤芍、虎杖、連翹、清半夏、茯苓各15 g，川芎、陳皮、枳殼、浙貝母、海藻、昆布、桂枝各10 g，14劑，水煎，日1劑，早晚飯后溫服。

12月8日2診，患者經(jīng)期停藥1周，現(xiàn)皮損色紅，有膿丘疹，無明顯硬結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦小滑。方藥：上方去清半夏、海藻、昆布、枳殼，加白花蛇舌草、石膏各30 g，浙貝母、雞血藤各15 g，蒼術(shù)、厚樸、當(dāng)歸、甘草各10 g，14劑，水煎，日1劑，早晚飯后溫服。外治：火針刺破膿丘疹，擠出膿液瘀血后用利凡諾濕敷。

12月22日3診，無新發(fā)疹，原皮損漸平，呈暗紅斑，舌黯苔淡黃，脈弦小滑。處方：上方去連翹、蒼術(shù)、厚樸、蒲公英、浙貝母，加桃仁、益母草各15 g，丹參10 g，21劑，水煎，日1劑，早晚飯后溫服。

2019年1月13日4診，皮損漸消，顏面兩側(cè)少量黯紅痘印，月經(jīng)未來潮，便溏，舌淡苔白，脈沉弦。方藥：丹參、雞血藤、山萸肉各20 g，益母草、山藥、茯苓、白術(shù)、補(bǔ)骨脂各15 g，桂枝、甘草各10 g，服藥10日后月事來潮，痘印漸淡，后規(guī)律服藥1個月，正常行經(jīng)1次，痘印漸消，隨診半年，月經(jīng)規(guī)律，痤瘡未復(fù)發(fā)。

按語：在該病的治療中，王玉璽強(qiáng)調(diào)根據(jù)疾病不同時期的特點(diǎn)，調(diào)整治療方案，初期邪氣盛，結(jié)合臟腑辨證，以清腑瀉熱為主，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“其悍者，按而收之”，后期邪氣漸清，注重調(diào)攝沖任以固本，不可一味祛邪，體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之……薄之劫之，適事為故”，同時結(jié)合女性生理特點(diǎn)，順應(yīng)月經(jīng)周期陰陽消長，調(diào)整用藥，以達(dá)祛除病邪，和調(diào)陰陽，防止復(fù)發(fā)的目的。該患者初診時皮損以下頜、頸側(cè)居多，色暗紅，有硬結(jié)，經(jīng)前加重，結(jié)合全身癥狀及舌脈表現(xiàn)，辨證為肝郁火盛證，治療清肝降火，疏肝解郁為主，因其有結(jié)節(jié)質(zhì)硬，且疾病日久，易夾瘀夾痰，故清熱疏肝的同時，以川芎、枳殼活血行氣，連翹、海藻、昆布等軟堅(jiān)散結(jié)，桂枝通經(jīng)絡(luò)，茯苓、陳皮健脾行氣，化濕祛痰。二診時硬結(jié)漸軟，皮損以膿丘疹為主，濕熱之象明顯，故去海藻、昆布等軟堅(jiān)散結(jié)之品，而重以白花蛇舌草、石膏、赤芍、蒼術(shù)、厚樸等清熱燥濕，柴胡、郁金兼顧疏肝，由于患者處于經(jīng)后期，故在祛邪的同時，以雞血藤、當(dāng)歸補(bǔ)血活血?；疳樋梢耘懦鲅禎?，對膿丘疹的治療作用顯著，故輔以火針外治清除局部痰瘀穢濁，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。三診表現(xiàn)以血瘀為主，濕熱漸退，故清熱燥濕之藥減量，而加用丹參、桃仁、益母草等活血調(diào)經(jīng)。四診時，患者熱象已不明顯，應(yīng)“衰其大半而止”，不再一味清熱，考慮到月經(jīng)尚未來潮，選用山萸肉、山藥、桂枝、補(bǔ)骨脂等補(bǔ)腎助陽，以助重陽轉(zhuǎn)陰，月事來潮，同時考慮到該病本由肝火而致，防止病情反復(fù)，故不用附子、肉桂等大辛大熱之品，最終達(dá)到治愈的目的。