連春雨，劉宏巖

（長春中醫(yī)藥大學，長春 130117）

抑郁癥是一組以心境持續(xù)性低落為基本特征的疾病，病程長，易反復發(fā)作[1]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學對抑郁癥的發(fā)病機制尚不完全清晰，其病理機制與遺傳、神經生物學、心理等諸多復雜因素密切相關[2]，西醫(yī)將抑郁癥歸于精神類疾病范疇[3]。中醫(yī)認為，抑郁癥與精神情志類疾病，如郁證、百合病、臟躁、梅核氣等，有密切相關性?！叭松瘛敝髟兹说乃季S、意識、情感等精神活動[4]，《黃帝內經》提出：“人的神志活動依附于五臟精氣?！薄鹅`樞·本神》曰：“故生之來謂之精，兩精相搏謂之神?！薄端貑枴ば魑鍤馄吩唬骸靶牟厣瘢尾仄?，肝藏魂，脾藏意，腎藏志?！薄端貑枴ち?jié)藏象論篇》曰：“味有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生?！比梭w的精氣是神的物質來源，人體精氣充足，則神志功能正常，情志、思維、精神活動正常，反之精氣衰落則會表現(xiàn)不同神志、精神病變[5]?！督饏T要略》曰：“若五臟元真通暢，人即安和”，張仲景認為，人整體的精氣充足，氣機通暢，人即達到“安和”的狀態(tài)，表明了仲景認識疾病的整體觀，也為中醫(yī)從宏觀角度治療復雜的精神情志類疾病提供了理論指導。

劉宏巖是長春中醫(yī)藥大學教授，博士研究生導師，臨床、教學近四十載，對《黃帝內經》精氣養(yǎng)神理論及仲景辨治疾病思想有深刻的理解，對中醫(yī)藥辨證治療抑郁癥有豐富的臨床經驗，臨床療效確切?，F(xiàn)總結劉宏巖教授辨治抑郁癥學術思想及臨床案例如下。

1 病因病機闡釋

1.1 病因

劉宏巖認為，抑郁癥發(fā)病屬于“形神”共病，并提出先天稟賦不足和形神過勞是抑郁癥的主要病因。

1.1.1 先天稟賦不足 張景岳《類經》云：“夫稟賦為胎元之本，精氣之受于父母者是也?！比酥忍炀珰鈦碓从诟改?，在人未出生之前，依賴父母之精氣的充養(yǎng)，此為先天稟賦[6]。先天稟賦不足，體質偏頗，會導致先天精氣較為虧虛。人體體質的偏頗往往導致后天對特定疾病的易感，先天稟賦不足是抑郁癥發(fā)病的基礎病因。

1.1.2 形神過勞 《三因極一病證方論·五勞證治》曰：“五勞者，皆用意施為，過傷五臟，使五神不寧而為病，故曰五勞?！币钟舭Y除了表現(xiàn)為持久的情緒低落以外，亦可多見身體明顯感到疲乏無力，活動能力減退，興趣喪失等虛勞癥狀。劉宏巖提出，形神過勞，傷及五臟，精氣虧損是抑郁癥的重要病因。形神過勞主要包括思慮過度、體勞日久、大病久病、情志刺激過度等情況。思慮過度，勞神傷氣，氣機不暢。體勞日久，勞筋傷骨，致體虛疲勞無力。大病久病，耗傷氣血，消磨意志。情志刺激，氣機逆亂，過度則氣機郁滯不通或氣虛脫陷。形神過勞往往首先使某一臟腑虛損，然而五臟相生相依，日久必將傷及整體氣血陰陽，從而導致后天之精氣虧虛、氣機郁滯。

1.2 病機闡釋

先天稟賦不足，后天形神過勞，一是精氣虧虛不足以滋養(yǎng)五神，二是無力推動氣血運行周身，氣機不行，因虛致郁。氣機郁滯會導致血瘀不行，痰凝不化、濕阻不運，郁則神志不暢?！叭粑迮K元真通暢”，人之整體精氣充盈，氣機升降出入通暢無郁滯，“人即安和”，抑郁癥表現(xiàn)得諸多形神方面的復雜癥狀正是人整體處于嚴重失和的狀態(tài)。劉宏巖強調，抑郁癥的病機要從宏觀整體上認識，基于精氣養(yǎng)神與“五臟元真通暢，人即安和”理論，劉宏巖提出精氣兩虧，氣郁神傷是抑郁癥的核心病機之一。

2 治法方藥探微

劉宏巖使用填精益氣開郁法治療抑郁癥，在治療過程中秉持“一補二通三和”用藥思路。

2.1 填精益氣，扶正固本

治療抑郁癥當以填精益氣為本，“中焦如漚”，脾胃為后天精氣化生之源，脾氣“散精”于全身臟腑以化生五臟之精，五臟精虧，當以補其中焦為要。劉宏巖善用炙黃芪、黨參、茯苓、炒白術配伍以大建中氣，重用“補氣之要藥”炙黃芪，即可以補中益氣，又可升舉陽氣；黨參補氣養(yǎng)血生津；茯苓健脾安神；炒白術補氣健脾。四藥共奏大補中氣之音，又可去除脾濕，使“后天之本”功能正常，精氣血互生互化，源源不斷充盈五臟?，F(xiàn)代藥理學研究證明，此四藥具有增強機體免疫力、抗神經損傷、抗炎抗氧化、延緩衰老、抗疲勞等作用[7-11]。腎為先天之本，腎精化生五臟之精，腎氣滋養(yǎng)五臟之氣，善用首烏藤、遠志、益智仁等品，首烏藤養(yǎng)腎安神；遠志養(yǎng)腎益精安神；益智仁養(yǎng)腎固精，益氣安神。三品平補腎精，又可安神定志，一補一安，是為固本益源。劉宏巖所用補虛之藥藥性平和、藥量常規(guī)，意為平補緩治，避免大辛大熱之品用藥過猛，以防適得其反。

2.2 補中有通，行氣開郁

補不可滯，精氣有生化之源，若不行則加重氣機郁滯，故補中要有通，使用行氣、理氣、破氣之藥尤為重要。劉宏巖善用厚樸、枳殼、白蔻仁、木香、柴胡等品，厚樸長于行氣消積除脹滿，善消中焦之氣滯；枳殼長于行氣化痰，善行上焦之氣滯；白蔻仁善行上中二焦之氣；木香行氣止痛，《本草求真》記載木香“是以號為三焦宣泄要劑”；柴胡善于疏肝解郁，通行三焦之氣。劉宏巖使用行氣藥考慮整體氣機通暢，使其氣機通行三焦而不滯。補中有通，是為“元真通暢，人即安和”。

2.3 燮理陰陽，調和營衛(wèi)

劉宏巖在治療疾病過程中“和陰陽、調營衛(wèi)”思想貫穿始終。善用“桂枝-芍藥-甘草”配伍，《本草述》：“桂枝辛甘，能散肌表寒風，又通血脈，結合于白芍，由衛(wèi)之固以達營，使其相和。”桂枝芍藥相配一助衛(wèi)陽收一益營陰和，終其目的在于使營衛(wèi)調和[12]，加以甘草配桂枝“辛甘化陽”、配芍藥“酸甘化陰”，三藥合“和陰陽、調營衛(wèi)”之意。燮理陰陽，調和營衛(wèi)使人之形神整體趨于陰陽平和之態(tài)，是使抑郁癥預后趨好的重要手段。

3 典型醫(yī)案

鞠某，男，58歲。2019年1月8日初診，患者于1999年被診斷偏執(zhí)型精神病，服用藥物維持，2018年4月行腦出血手術。癥見情緒低落，悶悶不樂，疲乏無力，視物欠佳，行動、思維遲緩，語言不流利，失眠（藥物維持），食入則胃脘不適，時有耳鳴，鼻塞，后背癢，偶有幻聽，大便2天1次，小便正常，舌淡紅體胖大，苔薄白，脈弦細濡。證屬精氣兩虧，氣郁神傷。治以填精益氣，開郁安神。方藥組成：炙黃芪50 g，黨參30 g，茯苓25 g，炒白術15 g，山藥20 g，炒薏苡仁30 g，桂枝15 g，白芍15 g，厚樸15 g，豆蔻（后下）25 g，枳殼15 g，當歸15 g，川芎15 g，木香10 g，首烏藤50 g，防風15 g，遠志15 g，炙甘草15 g。7劑，水煎服。

1月19日2診，患者睡眠好轉（減安眠藥），后背癢，胃部仍有不適感，上方加防風15 g，淫羊藿25 g。7劑，水煎服。

1月26日3診，患者自述情緒明顯好轉，睡眠好轉，體力大增，鼻塞減輕，偶有自汗，語言稍變流利，在上方基礎上白芍加至30 g，加益智仁15 g，柴胡10 g，干姜15 g。7劑，水煎服。

劉宏巖運用填精益氣開郁法為主要治療方法，經過8個月的治療，通過隨癥加減，患者于2月12日語言明顯流利，胃脘好轉；3月19日情緒明顯好轉，語言較為流暢；5月14日耳鳴減輕；5月28日行動較之前靈活，疲乏不顯；7月19日視物好轉，耳鳴不顯；至9月10日最后一診，情緒明顯好轉，行動、語言明顯流利，睡眠好轉，幻聽減輕，耳鳴不顯，視物較清晰。

按語：患者年近“八八”，值“天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”之時，精氣本以虧虛，既往偏執(zhí)型精神病病史，卒中手術后加重其抑郁情緒。久病形神過勞，精氣兩虧則精神萎靡，行動、思維遲緩，語言不暢；氣機不行，郁滯于內，表現(xiàn)情志不暢，悶悶不樂，失眠；精氣不養(yǎng)血，血不養(yǎng)目則視物不清，精血虧虛則耳鳴，甚至幻聽。方中炙黃芪、黨參、茯苓、炒白術為填精補氣之要品，既可建中焦精氣之生源，又可祛除濕阻；山藥、當歸、川芎、首烏藤、遠志填精補血安神；厚樸、豆蔻、枳殼、木香，行整體之氣血，使郁滯之氣血能散能行，并行諸“補品”滋溺之性；桂枝、芍藥、甘草平調陰陽，共和營衛(wèi)。諸藥共奏填精益氣，開郁安神之功。藥后諸癥大為好轉，此為“滋五臟之虛，顧五臟之神”補充整體之精氣，調整人體之氣機，從而達到抗抑郁的效果。