于琳琳，賈玉婷，南 玲，王 丹*

（1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院介入治療科，長春 130021；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃腸內(nèi)科，長春 130021；3.吉林大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科，長春 130021）

高分辨率食管測壓（high resolution esophageal manometry，HREM）憑借其精確評估食管運(yùn)動功能的優(yōu)勢，已經(jīng)成為食管動力障礙相關(guān)疾病的最重要檢測手段[1]。HREM盡管不能取代反流監(jiān)測診斷胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD），但在鑒別篩選GERD、治療方案的選擇、療效的預(yù)測及發(fā)病機(jī)制的研究等方面發(fā)揮著關(guān)鍵的作用。隨著HREM的廣泛應(yīng)用，其在GERD精準(zhǔn)診治方面的作用不斷更新，本研究對HREM在GERD中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 HREM的演化

HREM的誕生達(dá)到了電極導(dǎo)管從咽部到胃的全程通道覆蓋，實(shí)現(xiàn)了食管測壓技術(shù)的歷史性飛躍。特別是固態(tài)測壓系統(tǒng)，其測壓通道數(shù)目的大幅增加及通道間距的明顯縮短，使全段食管運(yùn)動實(shí)現(xiàn)同步精確監(jiān)測，操作變得更加簡單、高效；同時HREM采用了“地形圖”顯像模式，使測壓結(jié)果的分析判斷變得更加直觀、精確。高分辨率食管阻抗測壓和3D-HREM技術(shù)也相繼應(yīng)用于臨床，而現(xiàn)階段常規(guī)HREM技術(shù)仍是臨床上最常用的食管動力檢測工具。

2 HREM診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新

HREM的數(shù)據(jù)分析依據(jù)“芝加哥分類標(biāo)準(zhǔn)”，該標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)歷了2009年、2012年、2015年、2021年不同版本的更替。最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)即2021年芝加哥分類標(biāo)準(zhǔn)4.0版（The Chicago Classification，CC v4.0）[1]，將食管動力障礙分為食管胃連接部（esophagogastric junction， EGJ）流出道障礙和食管蠕動障礙兩部分。具體食管動力類型主要包括：1）EGJ流出道障礙：賁門失弛緩癥（achalasia）和 EGJ流出道梗阻（EGJ out flow obstruction，EGJOO）；2）食管蠕動障礙：包括食管失蠕動（absent contractility）、遠(yuǎn)端食管痙攣（distal esophageal spasm，DES）、高收縮食管（hypercontractile esophagus）和無效食管動力（ineffective esophagus motility，IEM）。該標(biāo)準(zhǔn)是目前國際上公認(rèn)的食管動力障礙的評定標(biāo)準(zhǔn)，也是HREM在GERD中發(fā)揮其鑒別食管動力障礙疾病的獨(dú)特優(yōu)勢所在。

3 HREM在GERD中的應(yīng)用

燒心和反流是GERD的典型癥狀[2]，其病理生理機(jī)制復(fù)雜[3]，包括一過性下食管括約肌松弛（ transient lower esophageal sphincter relaxation，TLESR） 增多、LES壓力降低、食管黏膜屏障損傷、食管裂孔疝、胃排空延遲等。研究[4]表明GERD患者中約有50%存在食管動力障礙，盡管HREM診斷GERD的作用有限，但可精確直觀評估食管動力障礙類型，已經(jīng)成為GERD重要的輔助手段。

3.1 診斷和鑒別診斷

HREM的證據(jù)單獨(dú)應(yīng)用不能診斷GERD，但可以精準(zhǔn)地排除賁門失弛緩癥、EGJOO、重度食管動力障礙等疑似GERD的不典型病例。特別是部分賁門失弛緩癥以燒心和反流等GERD樣癥狀為首發(fā)，如果誤診為GERD而在沒有LES破壞的情況下進(jìn)行胃底折疊術(shù)，可能會使其LES梗阻惡化從而加重癥狀。Chan等[5]觀察1081例擬行腹腔鏡抗反流手術(shù)的GERD患者，術(shù)前行HREM發(fā)現(xiàn)2.5%的患者LES存在異常（包括1%的賁門失弛緩癥），而4.5%的患者存在嚴(yán)重的食管動力障礙，因此7%的患者屬于360°胃底折疊術(shù)的絕對或相對禁忌癥。本中心在前期研究[6]中收集了171例胃鏡檢測陰性具有燒心癥狀疑似為GERD的患者，通過HREM篩選出17例賁門失弛緩癥、9例EGJOO和9例嚴(yán)重食管動力障礙的患者，表明HREM在鑒別診斷中的重要臨床價值。因此，對于疑似GERD的患者，HREM是重要的鑒別手段。

3.2 輔助定位LES

隨著國際上GERD“里昂共識”[7]和功能性胃腸病羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)的頒布，pH監(jiān)測在GERD診斷及鑒別診斷中的核心價值凸顯。而pH監(jiān)測的成功實(shí)施就需要精確的將電極導(dǎo)管置于LES上方5 cm處，既往胃鏡輔助或pH值升高調(diào)整等定位措施都有一定的局限性。HREM可以在沒有吞咽或食管擴(kuò)張的情況下同時定位LES與膈肌，從而精確的輔助pH電極置入，顯示出精準(zhǔn)、快速、操作簡便等優(yōu)勢[8]，使其成為輔助pH監(jiān)測診斷GERD的重要工具。

3.3 EGJ形態(tài)分型及食管裂孔疝

HREM通過精確地測量LES和膈肌的相對位置來評估二者是否分離及分離程度，在食管裂孔疝的診斷中具有較高的特異性[9]。CC v4.0[1]明確EGJ形態(tài)的3種亞型，既往的分型標(biāo)準(zhǔn)[9]Ⅰ型為LES與膈肌重疊；Ⅱ型L E S與膈肌不重疊，縱向距離 1～ 2 cm；Ⅲ型LES與膈肌不重疊，縱向距離＞2 cm。Ⅲ型的患者可以明確診斷食管裂孔疝。Tolone等[10]研究發(fā)現(xiàn)，EGJ形態(tài)從I型到Ⅲ型，其反流事件和食管酸暴露時間均呈遞增趨勢，表明食管裂孔疝和GERD密切相關(guān)。HREM可以避免因麻醉、內(nèi)鏡操作等因素干擾導(dǎo)致食管裂孔疝的誤診或漏診，從而為GERD患者針對病因的精準(zhǔn)治療提供證據(jù)。

3.4 EGJ抗反流屏障功能評價

3.4.1 LES壓力 LES是EGJ抗反流屏障的重要組成部分，而LES壓力是評價EGJ抗反流屏障功能的一項(xiàng)最基本指標(biāo)。宋冰等[11]分析了87例GERD和70例難治性GERD患者的食管動力學(xué)特征和反流特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)難治性GERD中食管動力障礙發(fā)生的比例更高，且存在LES低壓和食管動力學(xué)異常等。提示LES壓力低下可能是GERD的發(fā)病因素，特別是難治性GERD，通過HREM評價LES的功能可以從不同角度探索GERD的發(fā)病機(jī)制。

3.4.2 收縮積分（EGJ-CI） EGJ解剖結(jié)構(gòu)及生理功能極為復(fù)雜，對其抗反流屏障功能的評估受到LES或膈肌結(jié)構(gòu)、呼吸變化等多種因素的干擾。EGJ-CI是HREM開發(fā)的評價EGJ屏障功能的新參數(shù)。它綜合了EGJ長度、壓力及呼吸變化等因素，簡化了EGJ的功能分析。Xie等[12]發(fā)現(xiàn)EGJ-CI在GERD組明顯低于正常對照組，而且合并食管裂孔疝的患者EGJ-CI更低。Rengarajan等[13]研究EGJCI與酸反流的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，EGJ-CI水平的降低可以預(yù)測異常的食管酸暴露。EGJ-CI有望成為評價抗反流屏障功能或預(yù)測食管酸暴露異常的重要參數(shù)，但未來仍需計(jì)算機(jī)分析系統(tǒng)的完善來統(tǒng)一計(jì)算方法及參考值。

3.5 食管體部動力障礙評估

有研究[14]發(fā)現(xiàn)IEM是GERD最常見的食管動力障礙類型，IEM組食管酸暴露程度明顯高于食管動力正常組。IEM可能的致病機(jī)制是食管體部收縮力下降，不能及時有效清除食團(tuán)或反流物，增加了刺激物與食管黏膜的接觸時間，引起食管肌纖維、神經(jīng)、微環(huán)境異常改變，導(dǎo)致食管黏膜慢性炎癥[15]。食管動力障礙特別是食管體部動力障礙與酸反流可能互為因果，目前的研究也支持這樣的假設(shè)，因此對于GERD患者，特別是難治性GERD有必要進(jìn)行HREM評估食管體部動力障礙，從而達(dá)到個體化治療的目的[16]。

3.6 食管體部收縮儲備功能評估

多次快速吞咽（MRS）激發(fā)試驗(yàn)是通過分析MRS后體部收縮波的力度評估食管體部收縮儲備功能。Mauro等[17]研究證實(shí)，三次連續(xù)MRS的平均DCI值最可靠，可以作為評估收縮儲備功能的重要指標(biāo)。另一項(xiàng)激發(fā)試驗(yàn)快速飲水挑戰(zhàn)（RDC），主要用于吞咽困難的患者評估，而在GERD中的價值尚待研究。MRS更常用于GERD的術(shù)前評估，MRS后收縮儲備功能不良的患者收縮波DCI明顯下降，其接受抗反流手術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率可能會提高。因此，通過MRS可以為GERD治療方式的選擇提供參考，也是療效預(yù)測的重要輔助。

3.7 治療中的應(yīng)用

GERD的治療主要包括調(diào)整生活方式、藥物及內(nèi)鏡下或外科手術(shù)治療。HREM不但可以預(yù)測手術(shù)治療的療效，更重要的臨床價值是在藥物治療方案、手術(shù)適應(yīng)征、手術(shù)方式或術(shù)式的選擇上。

3.7.1 內(nèi)科藥物治療 2020年“中國胃食管反流病專家共識”[2]及2019年我國的“中國胃食管反流病多學(xué)科診療共識”[18]均強(qiáng)調(diào)質(zhì)子泵抑制劑（PPI）仍然是GERD的首選治療藥物。但臨床上仍有部分PPI治療無效的患者。有研究[4]證實(shí)，大部分PPI治療無效的患者存在食管動力障礙，表明單獨(dú)應(yīng)用PPI并不能從疾病發(fā)生機(jī)制上控制反流事件的發(fā)生。這也從側(cè)面證實(shí)了HREM在某種程度上可以預(yù)測PPI的療效。另外，食管裂孔疝的存在已經(jīng)證明是PPI治療失敗的重要因素。合并食管裂孔疝的患者通常需要長療程的PPI治療，可能存在誘發(fā)胃腸道腫瘤、機(jī)會性感染等風(fēng)險，聯(lián)合HREM、內(nèi)鏡等手段綜合評估病變的嚴(yán)重程度，轉(zhuǎn)換為抗反流手術(shù)可能是更有效的選擇。另有研究[19]將PPI治療無效初診為GERD的患者進(jìn)行餐后高分辨率阻抗測壓，發(fā)現(xiàn)有42%的胃上噯氣和20%反芻癥狀的患者被誤診為GERD，此時有必要利用HREM輔助其與功能性胃腸病的鑒別而尋求心理或行為治療的方法。GERD治療的理想目標(biāo)是恢復(fù)食管動力和重建抗反流機(jī)制，促動力藥物因此成為GERD治療的重要組成部分。通過HREM的指導(dǎo)，對于食管動力障礙、胃排空延遲和嚴(yán)重GERD患者，促動力藥物的聯(lián)合可能是最佳的方案[4]。所以臨床疑診或難治性GERD，在診斷或治療的任何階段均有必要進(jìn)行HREM，實(shí)現(xiàn)個體化綜合治療。

3.7.2 抗反流手術(shù) 抗反流手術(shù)大致分為內(nèi)鏡下以及外科抗反流手術(shù)兩類。腹腔鏡胃底折疊術(shù)是目前治療GERD最重要的手術(shù)方式，而內(nèi)鏡治療的長期有效性還有待進(jìn)一步研究。術(shù)前進(jìn)行HREM的首要目的就是排除EGJ流出道障礙或重度食管動力障礙疾病；其次是重點(diǎn)篩選食管體部失蠕動或嚴(yán)重IEM的患者，避免因不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)或不同程度折疊術(shù)式的選擇導(dǎo)致術(shù)后吞咽困難的發(fā)生。Du等[20]對比了全折疊（Laparoscopic Nissen Fundoplication，LNF）與食管后270°折疊（Laparoscopic Toupet Fundoplication，LTF）的患者，發(fā)現(xiàn)2組癥狀改善方面沒有差異，但術(shù)后吞咽困難、噯氣等癥狀的發(fā)生率LNF組明顯高于LTF組，尤其在食管動力功能較差的患者中更容易發(fā)生。因此，HREM已經(jīng)成為GERD圍手術(shù)期管理的必要措施。

4 展望

HREM在 GERD的診斷、鑒別診斷、指導(dǎo)治療方式的選擇以及療效預(yù)測等方面的作用已經(jīng)形成共識，而且在探索發(fā)病機(jī)制上也發(fā)揮著重要的作用。但由于食管測壓存在檢測時間有限、缺乏食管動力連續(xù)性變化的認(rèn)識、不能全面檢測反流時的清除率等局限性，需要未來開展結(jié)合24 min動態(tài)測壓和pH監(jiān)測評估食管運(yùn)動和反流事件的研究，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的GERD管理。