徐志華，周廣宇，倪曉威

（吉林大學(xué)白求恩第三醫(yī)院，長春 130033）

全球流行病學(xué)調(diào)查顯示，成人慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）發(fā)病率為10.45% ～11.8%，年齡65歲以上者發(fā)病率高達30.8%[1-2]，CKD已成為全球性公共健康問題。糖尿病、高血壓是CKD發(fā)生最常見的誘因，而營養(yǎng)不良和蛋白質(zhì)能量消耗（protein energy wasting，PEW） 是預(yù)測CKD患者死亡的最強因素。營養(yǎng)管理是減緩CKD進展和預(yù)防ESRD的重要干預(yù)措施之一，研究證實營養(yǎng)干預(yù)能夠改善血糖和血壓控制情況，延緩CKD進展，并延遲透析的需要，降低醫(yī)療成本，改善生活質(zhì)量[3]。現(xiàn)將近年來有關(guān)CKD患者營養(yǎng)管理的研究進展進行總結(jié)、歸納和評價，以期為國內(nèi)開展早期CKD患者的營養(yǎng)管理提供借鑒。

1 營養(yǎng)管理的內(nèi)容

1）低蛋白飲食：是根據(jù)患者實際情況制定的個性化飲食處方，減少蛋白尿，從而延緩慢性腎衰患者腎小球硬化及間質(zhì)纖維化的進展；2）限鹽飲食：高血壓、糖尿病、水腫的患者需要嚴(yán)格限制鹽的攝入量，以保持正常的血糖、血壓及體質(zhì)量；3）磷限制飲食：通過限制飲食中磷的攝入，應(yīng)用磷結(jié)合劑糾正高磷血癥，預(yù)防腎性骨病；4）堿性飲食：近年來有學(xué)者提出富含水果和蔬菜的堿性飲食代替碳酸氫鹽治療酸中毒是可行和經(jīng)濟的，并且可能對腎臟血流動力學(xué)具有積極作用[4]。

2 CKD患者營養(yǎng)現(xiàn)狀

CKD的發(fā)生引起蛋白質(zhì)代謝紊亂，營養(yǎng)物質(zhì)丟失，導(dǎo)致能量消耗增加，營養(yǎng)不良是CKD患者常見的合并癥，且營養(yǎng)不良的發(fā)生率隨著腎功能惡化而逐漸上升，是導(dǎo)致CKD患者不良預(yù)后的重要因素[5]，且維持良好營養(yǎng)狀態(tài)是維持透析充分性的一項重要指標(biāo)[6]。目前CKD營養(yǎng)管理的研究主要分為兩類：未透析患者和透析患者的營養(yǎng)管理，透析患者又分為血液透析和腹膜透析的營養(yǎng)管理。國內(nèi)外大量研究證明，若能在早期就給予患者低蛋白飲食干預(yù)，可有效降低終末期腎病發(fā)生率，對延緩疾病進展具有重要的意義[7]。

3 評價指標(biāo)

營養(yǎng)評價的指標(biāo)主要包括主觀性量表的評價以及人體測量學(xué)指標(biāo)，國內(nèi)外廣泛應(yīng)用的主觀綜合性營養(yǎng)評估（subjective globalassessment，SGA）量表是由加拿大營養(yǎng)學(xué)家Detsky等于1987年編制的營養(yǎng)評估量表，SGA評估CKD患者的營養(yǎng)狀態(tài)具有一定臨床參考價值，盡管其主觀性判斷的特點使其對內(nèi)臟蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀態(tài)的評價欠準(zhǔn)確，且對肥胖狀態(tài)似乎無法評估，但簡單經(jīng)濟、易于開展的優(yōu)勢使其仍值得在臨床上運用[8]。

4 營養(yǎng)管理的阻礙因素

CKD的發(fā)生因大量蛋白的丟失導(dǎo)致熱量消耗增加，極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，這是營養(yǎng)管理長期以來的難點和重點。國內(nèi)研究者譚明磊等[9]的研究顯示CKD3-4期患者的限鹽飲食意愿偏低，說明CKD早期患者的飲食依從意識薄弱；患者食譜的制定需考慮共患疾病的特點；病情逐漸加重的患者，飲食方案還應(yīng)隨疾病嚴(yán)重程度不斷進行調(diào)整，對患者依從性造成挑戰(zhàn)[10]；因此應(yīng)把患者家屬或其長期照顧者共同作為飲食管理的對象。綜上，護士在臨床實踐中應(yīng)加強篩選、評估、動態(tài)監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀況，監(jiān)督患者飲食依從、服藥依從行為，教育患者規(guī)律飲食、定期復(fù)查各項指標(biāo)，靈活調(diào)整患者食譜。

5 營養(yǎng)管理的分類

5.1 基于理論模型的營養(yǎng)管理

正念飲食冥想指個體在進食同時充分感受食物的視覺、氣味、質(zhì)地和味道，以增加對身體發(fā)出信號（如饑餓感、飽腹感等）的敏感度[11]，對個體進行一系列的引導(dǎo)性冥想。正念飲食冥想通過增強患者飲食的滿足感和愉悅感，使個體減少攝入限制性食物，通過選擇適當(dāng)?shù)哪I病食譜緩解饑餓感，幫助個體遵循飲食指導(dǎo)。Timmerman等對21名CKD1-3期的患者進行為期6周的正念飲食冥想干預(yù)，通過高級實踐護士的冥想指導(dǎo)以及六次小組實踐活動，研究結(jié)果顯示，干預(yù)后參與者體重和BMI指數(shù)顯著下降，水果和蔬菜攝入量增加，日常飲食行為達到營養(yǎng)建議要求的患者數(shù)量增加，該研究提示正念飲食冥想是一種有效的干預(yù)方式，但樣本量較少，仍需要在隨機臨床試驗中進一步確認。

研究證實基于行為改變模型的飲食管理能夠促進個體長期飲食習(xí)慣的改變[12]，跨理論模型（Transtheoretical Model，TIM）又稱為行為改變模型認為個體在行為轉(zhuǎn)變的過程中需要經(jīng)歷一系列的變化階段和過程，即前意向、意向、準(zhǔn)備、行動、維持五個階段，常用于評估個體行為改變的準(zhǔn)備情況，是目前健康行為領(lǐng)域應(yīng)用較廣泛的階段理論。Karavetian等[13]通過對營養(yǎng)師進行半結(jié)構(gòu)化訪談及根據(jù)行為改變階段的特點制定患者教育內(nèi)容，研究過程中根據(jù)患者行為階段改變情況提供教育材料，并提供每周兩次，持續(xù)6個月的營養(yǎng)教育課程，結(jié)果顯示與對照組相比，干預(yù)后達到了更好的患者依從性和進展的行動階段。

5.2 與移動醫(yī)療結(jié)合的營養(yǎng)管理

近年來互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)飛速發(fā)展，營養(yǎng)智能應(yīng)用程序（Application，APP）已被開發(fā)并廣泛應(yīng)用。這些APP允許用戶自動添加飲食記錄來比較每日食物攝入量與推薦目標(biāo)，營養(yǎng)師在與患者預(yù)約之前查看已輸入的患者信息，有利于營養(yǎng)師提供更多時間進行個性化營養(yǎng)教育，促進患者積極的行為改變。

但在實際應(yīng)用中仍要有選擇性的使用。Lambert等[14]發(fā)表在“Journal of Renal Nutrition”上的一項研究對21種腎病飲食APP進行分析，通過將其提供的信息與腎臟病管理指南進行比較，結(jié)果顯示僅有47.6%的APP能夠發(fā)布準(zhǔn)確循證信息，80.9%的APP被評價為具有可接受的技術(shù)質(zhì)量。盡管移動APP的推廣能夠提高營養(yǎng)管理的效率和質(zhì)量，但仍無法取代注冊營養(yǎng)師提供的專業(yè)知識、社會支持和責(zé)任，提示只能將其作為一種輔助手段來促進營養(yǎng)管理的實施。

目前我國醫(yī)學(xué)領(lǐng)域還沒有專門針對 CKD患者疾病管理的腎病?？茟?yīng)用程序，而CKD分階段、緩慢發(fā)展的疾病特性，需要接受多方面的指導(dǎo)，因此開發(fā)一個以CKD患者為服務(wù)群體，以腎病科醫(yī)生、營養(yǎng)師、營養(yǎng)專科護士等組成的多學(xué)科團隊作為專業(yè)支持，且具有操作性、互動性的醫(yī)療類 APP軟件，實時對患者進行個性化保健指導(dǎo)與病情監(jiān)測則非常必要。

6 小結(jié)

多學(xué)科護理照顧模式是一種以多學(xué)科協(xié)作為基礎(chǔ)、以提供人性化護理服務(wù)為宗旨的現(xiàn)代化護理模式， 其優(yōu)勢在于多學(xué)科團隊成員共同配合， 可確保護理工作做到科學(xué)、規(guī)范， 保證護理質(zhì)量， 提高患者對護理的滿意度，從而提高依從性[15]。個性化營養(yǎng)咨詢是腎病飲食管理常用的方式，建議將營養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)知識作為醫(yī)學(xué)專業(yè)院校營養(yǎng)學(xué)課程的核心部分；此外，醫(yī)務(wù)人員和患者之間建立伙伴關(guān)系，最大限度提高患者依從性和改善健康狀況。醫(yī)患共同應(yīng)對腎臟健康的社會決定因素的模式，使無論在何處生活、工作的患者，都同樣有機會獲得健康食品。

目前，我國早期CKD患者的延續(xù)性護理還不夠成熟，并未考慮患者所處行為改變階段及各種內(nèi)外影響因素，對患者的監(jiān)督教育力度不夠，缺乏完善的長期疾病管理體系，應(yīng)借鑒國內(nèi)外透析治療的護理模式，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)時代先進信息技術(shù)，探索適合我國國情的CKD患者長期飲食管理模式。