馬瑞霞，陳曉彥，彭穎君，李滋平

（1. 廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣州 510120；2. 廣州市第一人民醫(yī)院，廣州 510180；3.惠州市惠城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，廣東 惠州 516001；4.廣東省中醫(yī)院，廣州 510120）

李滋平教授是廣東省中醫(yī)院針灸門診科主任，已從事臨床教學及科研工作三十余年，其門診約60%為面癱患者，作為嶺南針藥相須流派第三代傳承人，李滋平對于各類針灸優(yōu)勢病種都有自己獨到的見解，尤其對于面癱的診治有豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將李滋平多年治療面癱經(jīng)驗總結(jié)如下。

面癱是指因感染病毒或神經(jīng)炎性反應等出現(xiàn)的一種面部單側(cè)肌肉無力運動進而影響睜眼閉眼、鼓腮等動作的一種常見臨床疾病，其診斷時要注意排除其他可識別的繼發(fā)原因[1]。該病發(fā)病機制目前尚不明確，病理學研究認為，主要是面神經(jīng)的水腫和脫髓鞘病變[2]。中醫(yī)認為，面癱的發(fā)病原因可歸結(jié)為素體正氣不足，感受內(nèi)外之邪，有風、寒、濕、瘀等不同病理因素。目前，多數(shù)學者認為，面癱急性期是指自面部出現(xiàn)癥狀的7天內(nèi)[3]，此時面神經(jīng)損傷較為輕淺，及時采取針灸治療可以取得良好治療效果[4]。

1 益氣祛濕通絡(luò)思想

李滋平通過分析因人、因時、因地等綜合原因，結(jié)合社會現(xiàn)況、生活條件的改善、失于鍛煉以及久居嶺南濕地等因素，總結(jié)面癱發(fā)生的病因為氣虛濕阻。《靈樞·邪氣臟腑病形》篇有“諸陽之會，皆在于面。人之方乘虛時，及新用力，若熱飲食汗出腠理開，而中于邪”的記載，即手足三陽之會皆在于面，面部受邪所由有三：一為老年及幼年體虛之時，二為勞力過度時，三為服用熱飲等各種原因所致的汗出，腠理疏松等，正因為多種因素所致體虛，所以導致“邪有入路”。正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”；嶺南地區(qū)氣候濕潤，加之現(xiàn)代社會工作壓力較大，嗜食肥甘厚味，人們往往失于調(diào)攝，致使?jié)裥巴＞郏铚?jīng)絡(luò)，影響面部正常功能活動?；谝陨显?，治療以益氣祛濕通絡(luò)為法，同時強調(diào)早期干預、多管齊下，防止疾病遷延進一步損傷正氣，邪氣愈深則疾愈難痊。

1.1 把握時機 早期干預

《羅氏會約醫(yī)鏡·論人元氣宜早培補》有載“夫人得于氣運之薄，及先天之不足者……早為培補，后天人功，可以挽回造化，體旺而壽長也?！绷碛兄倬啊秱摗吩唬骸胺踩擞屑?，不時即治，隱忍冀瘥，以成痼疾。小兒女子，益以滋甚，時氣不和，便當早言，若不早治，真氣失所，邪方萌動，無憚劬勞，不避晨夜而即治之，則藥餌針艾之效，必易為之，不然患人忍之，數(shù)日乃說，邪氣極盛而病極。成而后施治，必難為力?！本赋鰬霸邕M行干預治療，防止后期病邪深入。李滋平認為，面癱的發(fā)病機理與氣虛密切相關(guān)，氣虛則無可御邪，邪氣易于深入，因此，應盡早進行益氣祛邪治療，早期出“重拳”可防止疾病進一步深入，扶助正氣祛邪外出，加以通絡(luò)療法使面部氣機暢通，及早恢復面部正常功能運動?，F(xiàn)代研究也表明，早期針刺干預治療能夠幫助神經(jīng)快速修復，恢復面部肌肉功能，并且面癱早期恢復是貝爾面癱預后良好的主要因素[5]，相關(guān)指南指出，早期合理干預可加快面癱恢復并減少并發(fā)癥[1]。針灸是治療面癱的常用方法，臨床實踐中取得了良好的治療效果[6]，且有研究發(fā)現(xiàn)，針灸治療周圍性面癱急性期介入的治愈率高于非急性期介入，可促進疾病的痊愈和縮短療程，減少后遺癥的發(fā)生[7]，因此，李滋平提倡面癱急性期及早治療。

1.2 遍診合參 針藥相須

《針方六集》有云“有窮年積歲，飲藥無功者，一遇針家施治，危者立安，臥者立起，跛者立行，是藥之多，不如針之寡也，針不難瀉實，而難補虛，一遇尫羸，非飲之甘藥不可。是針之補，不如藥之長也。上工以神良自期，必兩者通明而時出之，始為全技”。中醫(yī)歷來重視望聞問切四診合參，李滋平善于通過問診了解患者的一般情況，結(jié)合舌脈象及面部望診辨別體質(zhì)因素，發(fā)揮嶺南針藥相須流派的特色，內(nèi)外合治，針治其外，藥調(diào)其內(nèi)，合而互參。

1.2.1 針刺 選用毫針針刺患側(cè)陽白、太陽、頰車、翳風、牽正、雙四白、雙手三里、雙合谷及印堂穴，采取輕度刺激、留針不行針的原則，激發(fā)面部經(jīng)絡(luò)的自我恢復，避免過度刺激影響神經(jīng)恢復。陽白、地倉、頰車、太陽、四白均為局部取穴，用以刺激局部經(jīng)氣，改善局部氣血不暢情況，伍曉鳴等[8]通過彩色多普勒超聲實時動態(tài)、定量監(jiān)測研究發(fā)現(xiàn)，針刺面部腧穴可以改善局部血流動力。印堂可鎮(zhèn)驚安神，使患者形神兼?zhèn)?，調(diào)節(jié)情志，從而幫助氣血運行；牽正為經(jīng)外奇穴，同時也是經(jīng)驗效穴，顧名思義其可糾正面部筋肉的偏歪；翳風穴屬手少陽三焦經(jīng)，為手足少陽經(jīng)之交會穴，可以起到疏風散寒通絡(luò)的作用，解剖發(fā)現(xiàn)翳風穴深層是面神經(jīng)干從莖乳孔穿出處[9]，因此，可針刺此處刺激神經(jīng)干，促進功能恢復；手三里、合谷為李滋平臨床常用穴位，兩者均為陽明經(jīng)穴位，陽明本為多氣多血之經(jīng)，其合穴曲池雖屬氣血聚集處，但穴性屬瀉，其下2寸的手三里穴既有其經(jīng)氣輸注的補益之功，又可避免其清瀉之力，《太平圣惠方》有記載“手三里，在曲池下二寸，按之內(nèi)起兌肉之端……秦丞祖明堂云，主五勞虛乏、四肢羸瘦也?！焙瞎葹樵ǎ瑲庋^盛，又有“面口合谷收”記載，現(xiàn)代研究表明[10]，患者出現(xiàn)面癱后，負責面部運動相關(guān)的腦區(qū)無法完成其正常功能，負責手部運動的相關(guān)腦區(qū)通過代償性增強以促進面部功能的恢復，這或許是針刺治療周圍性面癱的中樞機制之一。其面手部運動及感覺的相關(guān)腦區(qū)的重組體現(xiàn)了“面口合谷收”的中樞機制，遂取之。

1.2.2 中藥 中藥處方多為牽正散加減的基礎(chǔ)上加入益氣祛濕的藥物，如黃芪、黨參等，多使用長于通絡(luò)的全蝎與其對藥蜈蚣達到相須作用，二者合用可加強通絡(luò)作用，有研究[11]指出，牽正散可修復面癱患者血管內(nèi)皮損傷，防止血管損傷影響后續(xù)恢復。李滋平在治療上注重以補通塞，重用黃芪補氣固表，氣足則濕可行，利用氣機運動來推動和鼓舞濕邪化散，并配合薏苡仁利水滲濕使得正盛邪去，無邪阻滯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)通暢則氣血周流以濡養(yǎng)面部筋肉，使面癱得以治愈。

1.2.3 穴位注射 采用維生素D2果糖酸鈣+維生素B12的混合液進行穴位注射，選取太陽、翳風、迎香、合谷等穴位，每穴0.5 mL，隔日治療1次，穴位注射使用的維生素D2果糖酸鈣及維生素B12，對神經(jīng)具有較強親和力，可營養(yǎng)神經(jīng)，增加神經(jīng)組織能量的供應，鈣還能在神經(jīng)遞質(zhì)及激素調(diào)節(jié)中起到重要參與作用，可有效維持神經(jīng)肌肉正常興奮性， 促進維生素B12的吸收[12]。穴位注射所使用的針具是在穴位上進行刺激，所注射藥物又可發(fā)揮自身療效，體現(xiàn)了針藥相須作用。

臨床實踐中藥物治療常與針刺相須為用，嶺南針藥相須流派的內(nèi)涵與外延都體現(xiàn)了對于針刺、藥物的包容性，本著高效治療的原則，針刺與藥物合用可發(fā)揮多重效應，包括腧穴本身的治療作用、中藥調(diào)內(nèi)、注射藥物的刺激和作用延長效應等。最新周圍性面神經(jīng)麻痹指南提出針灸優(yōu)于藥物治療的說法缺乏證據(jù)，孤立針灸治療面癱的證據(jù)也不足[6]，因此，采用針藥相須為用，發(fā)揮各自所長，從而高效治療面癱，及早解除患者疾苦，在臨床實踐中也證實了此法的有效性。

1.3 中西合璧 合而求同

不論中醫(yī)或是西醫(yī)，最終目的都是治愈疾病，解除人類疾苦，取之所長避之所短方可收獲良效?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，面癱發(fā)生的原因是神經(jīng)血管痙攣收縮，致使神經(jīng)缺血、水腫、受壓，從而導致面癱[13]，治療以消炎、改善血液循環(huán)，減輕面神經(jīng)管的水腫及神經(jīng)的損傷為主[14]，貝爾面癱的相關(guān)指南及研究[15]，強烈推薦盡早使用皮質(zhì)類固醇激素，但其藥物副作用較多，中醫(yī)療法相對廉驗，副作用也較激素為少，但缺乏臨床實驗證據(jù)的明確支持，李滋平通過權(quán)衡利弊，明確了對于急性期患者采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療起到相輔相成的作用，采取針刺、中藥及西藥聯(lián)合治療急性期面癱的方案。針刺、中藥益氣除濕通絡(luò)，西藥用來輔助營養(yǎng)神經(jīng)及改善神經(jīng)水腫。激素、抗病毒和營養(yǎng)神經(jīng)的藥物在面癱急性期的作用極為重要，多采用醋酸潑尼松片緩解面神經(jīng)炎，鹽酸伐昔洛韋分散片抗病毒，奧美拉唑腸溶片護胃，甲鈷胺片、維生素B1營養(yǎng)神經(jīng)。據(jù)臨床觀察，中西醫(yī)結(jié)合治療急性期面癱的患者多數(shù)在半個月有明顯改善，一個月時達到85%以上好轉(zhuǎn)，但早期單純使用中醫(yī)療法或單純西醫(yī)藥物的患者則恢復較慢，大部分患者發(fā)展到后遺癥期影響面部功能活動，甚至對患者心理健康造成影響。

2 病案舉例

徐某，男，38歲，右側(cè)口眼喎斜2 d，2020年5月11日首診，因患者2天前外出旅游勞累及感受風寒后出現(xiàn)右耳堵塞不適感，逐漸出現(xiàn)右側(cè)口眼喎斜，伴右眼閉合不全，右眼流淚，右側(cè)耳后疼痛及右耳耳鳴，右側(cè)面部肌肉緊張麻木，不能皺眉、抬眼、鼓腮等，咀嚼食物滯于右頰部，經(jīng)介紹來我科就診?，F(xiàn)癥：右側(cè)口眼喎斜，伴右眼閉合不全，露睛約4 mm，右眼流淚，右側(cè)耳后疼痛，右耳輕度耳鳴，右側(cè)面部肌肉緊張麻木，不能皺眉、抬眼、鼓腮等，咀嚼食物滯于右頰部，口角偏向左側(cè)，（H-B）分級為V級，無偏身乏力，無頭暈頭痛等癥狀，無發(fā)熱，納眠可，小便調(diào)，大便質(zhì)軟，日行3次，舌淡，苔白膩，脈濡。診斷為周圍性面神經(jīng)麻痹（急性期），中醫(yī)診斷為面癱（氣虛濕阻），治療以益氣祛濕通絡(luò)為法。針刺取穴：太陽、地倉、迎香、四白（雙側(cè)）、印堂、合谷、風池、手三里，留針25 min，不行針，隔日1次。穴位注射：使用5 mL的一次性注射器抽取維生素B12、維生素D2果糖酸鈣各1 mL混合搖勻，太陽、翳風、迎香，每穴0.3～0.5 mL，隔日1次。

中藥：黃芪30 g，薏苡仁30 g，僵蠶15 g，防風10 g，板藍根15 g，桂枝10 g，羌活15 g，蒺藜15 g，天麻10 g，全蝎10 g，赤芍15 g，蜈蚣2 g，甘草5 g，5劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

西藥2周：醋酸潑尼松龍片30 mg，每日1次，口服7 d，20 mg，每日1次，口服3 d，10 mg，每日1次，口服3 d（逐漸減量）；鹽酸伐昔洛韋分散片30 mg，每日1次，口服7 d；奧美拉唑鈉腸溶片20 mg，每日1次，口服14 d；鹽酸左氧氟沙星滴眼液1 mL，每日2次，外用；甲鈷胺分散片0.5 mg，每日3次，口服7 d。

2020年5月19日2診，4次治療后患者癥狀明顯緩解，右側(cè)上瞼部自覺無力但可稍活動，露睛約2 mm，右側(cè)耳內(nèi)異物感并覺輕微疼痛，口角輕度左偏，（H-B）分級為Ⅳ級，其余癥狀基本緩解。

2020年5月28日3診，患者訴6次治療后面部外觀基本恢復如常，8次針灸治療后右眼可完全閉合，現(xiàn)仍自覺右側(cè)上瞼部、右側(cè)面部輕微不適感，（H-B）分級為Ⅱ級，繼續(xù)針灸治療鞏固療效。

按語：患者自耳部開始發(fā)病，誘因為外出旅游勞累，勞則耗氣，氣虛則邪入，起病較急，但患者自出現(xiàn)面部癥狀開始積極進行針灸治療，配合中藥益氣祛濕通絡(luò)，西藥營養(yǎng)神經(jīng)，多管齊下，在1個月內(nèi)癥狀明顯緩解，基本恢復如常，可見在急性期時進行“針藥相須”早期干預對于面癱預后有積極的影響，另外，臨床中多數(shù)患者面部癥狀出現(xiàn)前2～5天即有耳部不適感，應注意早期識別病變，盡最大可能防止出現(xiàn)“病已成而后藥之”的現(xiàn)象。

3 小結(jié)

嶺南針藥相須流派集各家之所長，遵古訓，循證法，重實踐，在幾代傳承人的不斷努力下形成了較為完備的思想體系[16]，李滋平在臨床實際中創(chuàng)新性地發(fā)現(xiàn)了面癱早期“氣虛濕阻”這一特點，在“益氣祛濕通絡(luò)”理論指導下，采用針藥相須的方法治療急性期面癱，急性期以中西醫(yī)結(jié)合的治療方案，包括針刺、中藥和激素、抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)藥物，在臨床中取得了良好成效。李滋平對于面癱急性期的論治打破了傳統(tǒng)理論中“早期不補，防止閉門留寇”的思想，是流派發(fā)展的一大進步，反觀臨床各類疾病的患病機理，不難發(fā)現(xiàn)多數(shù)疾病都以正虛無以抗邪為首發(fā)病機，根據(jù)治未病思想的指導，我們在未來臨床論治中可以由先兆癥狀及時判定是否存在正虛，避免“渴而穿井，斗而鑄錐”。