呂志國，郭家娟，蘭天野，王宏安，陳 曦，王秀江，王 檀

（長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021）

新型冠狀病毒肺炎（簡稱“新冠肺炎”）是人體感染新型冠狀病毒而引起的一種急性呼吸道傳染病，以發(fā)熱、干咳、乏力為主要臨床表現(xiàn)[1]，屬中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇。2021年1月，長春新型冠狀病毒肺炎疫情再次出現(xiàn)，為進(jìn)一步做好新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）防治工作，長春中醫(yī)藥大學(xué)COVID-19救治專家組組長王檀教授結(jié)合武漢、吉林、通化、長春地區(qū)地域特點(diǎn)，在對(duì)前期（尤其重型與危重型）的工作進(jìn)行分析、研判、總結(jié)的基礎(chǔ)上，對(duì)第四版防治方案再次進(jìn)行了修訂：導(dǎo)致本次傳染病的直接因素—新型冠狀病毒，稱為“疫毒”。該“疫毒”對(duì)寒濕狀態(tài)具有偏噬性。肺脾氣虛、寒濕偏盛的“狀態(tài)”為發(fā)病基礎(chǔ)，病機(jī)特點(diǎn)為“寒、濕、瘀、虛、痹”，若正不勝邪，病情進(jìn)展并可能進(jìn)入危候。目前重癥期主要表現(xiàn)為脾腎虛冷，疫毒化火；熱毒傷陰，氣血兩燔兩種證候，但前者更為多見，臨床治以“溫補(bǔ)脾腎，解毒散結(jié)”之法，現(xiàn)結(jié)合臨床重癥病例，闡述本法臨床治療過程。

1 病案介紹

患者女，75歲，2021于1月10日到金立元汗蒸養(yǎng)生會(huì)館，1月14日后居家隔離，行數(shù)次核酸檢測（具體不詳），24日核酸結(jié)果報(bào)告陽性，于公主嶺市傳染病醫(yī)院隔離治療，27日轉(zhuǎn)至長春市傳染病醫(yī)院繼續(xù)治療?；颊呷朐簳r(shí)見：活動(dòng)后有胸悶氣短，輕微咳嗽，咳白色粘痰，量少。經(jīng)鼻高流量吸氧，流速每分鐘40 L，氧濃度60%，SPO297%，2021年1月27日血細(xì)胞分析（五分類）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.9×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.95×1012/L，中性粒細(xì)胞百分比81.2%，淋巴細(xì)胞比率15.2%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.1×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白211.70 mg·L-1。尿常規(guī)：蛋白++ ，葡萄糖++，降鈣素原檢測0.11 ng·mL-1，紅細(xì)胞沉降率測定68 mm·H-1。新型冠狀病毒抗體檢測IgM弱陽性，IgG陰性。肺部CT：雙肺間質(zhì)性肺炎，血?dú)夥治觯篜H 7.50，PCO 235 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），PO 252 mm Hg，HCO 327.3 mmol·L-1。

根據(jù)患者病史、核酸報(bào)告、胸部CT所見，患者符合新型冠狀病毒肺炎重型；高血壓病3級(jí)（極高危險(xiǎn)組）；糖尿病；處置給予鼻高流量吸氧，俯臥位通氣，甲強(qiáng)龍，血必凈靜點(diǎn)，抑制炎癥反應(yīng)，特免蛋白靜點(diǎn)抗病毒，患者血糖控制不佳，靜脈給予胰島素泵入，血糖維持在8～10 mmol·L-1。

2 中醫(yī)藥診治經(jīng)過

2.1 證候分析

入院后詢問患者起病時(shí)癥狀表現(xiàn)，患者自述起病后即出現(xiàn)微惡寒、身痛、發(fā)熱、乏力、不欲食，因而判斷患者起病時(shí)是以感受寒邪為主。另外患者表現(xiàn)為極度的疲乏，畏寒，活動(dòng)后有胸悶氣短，糾其原因不除外以下原因，為外感病早期因風(fēng)邪外襲出現(xiàn)氣血凝滯，運(yùn)行失常，身體酸痛而可見乏力；濕邪侵犯可見身體沉重，患者因而極度的疲乏；該患者就診時(shí)已無身體酸痛，無明顯惡寒惡風(fēng)，所以此乏力癥狀并非風(fēng)邪所致，可能與氣虛、陽虛、濕邪相關(guān)。根據(jù)以上診查結(jié)果，中醫(yī)診治作出如下分析。

2.2 辨證分析

2.2.1 病性分析 患者染病、發(fā)病在小寒、大寒之間，時(shí)令主寒，從發(fā)病之初微惡寒、身痛、發(fā)熱癥狀也可確認(rèn)為感受寒邪。查房時(shí)，患者乏力、舌胖紫暗印證濕的存在。

2.2.2 病位分析 患者就診癥見咳嗽，平素畏寒，四肢冰冷，考慮腎陽素虧，精神極度疲乏，活動(dòng)后有胸悶氣短，輕微咳嗽，咳白色粘痰，量少，不愿進(jìn)食，為肺脾氣虛之象，口苦，口干，大便干燥，小便黃，舌胖紫暗，苔微黃而燥，脈浮大而數(shù)為熱毒外發(fā)之象。從六經(jīng)分病位，病在太陰；從臟腑分，病位在肺、脾、腎；從三焦分，病位在中上二焦；從氣血分，病位在氣分；從表里分，當(dāng)為由表入里，表里同病。由此，患者入院辨證為脾腎虛冷，疫毒化火，病位在太陰肺脾涉及少陰腎，表里同病。

2.3 處方用藥

1月28日初診，筆者根據(jù)《長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎防治方案第五版》，擬以附子理中湯合千金葦莖湯加薏苡仁、敗醬草加減，處方：人參15 g，黑順片7 g（先煎），干姜20 g，炒白術(shù)30 g，生薏苡仁50 g，敗醬草30 g，蘆根50 g，桃仁10 g，冬瓜子20 g，赤芍30 g，炙麻黃7 g，玄參15 g，火麻仁20 g，黃連10 g，炙甘草10 g。服法：每日1劑，水煎600 mL，分3次服用，早中晚各1次，飯前服用。

1月31日查房，患者無發(fā)熱、咳嗽、胸悶癥狀稍有改善，舌苔脈象與入院比較無明顯變化。

2月5日查房，患者2月4日6時(shí)左右，出現(xiàn)短暫的寒戰(zhàn)，體溫37.8℃，0.5 h后自行降至正常。

2月5日體溫38.3℃，并伴有惡心，咳白痰，無腹痛、腹瀉，無尿路刺激癥狀。血細(xì)胞分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.40×1012/L，中性粒細(xì)胞百分比84.1%，淋巴細(xì)胞比率11.6%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.2×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白15.20 mg·L-1。降鈣素原檢測0.1 ng·mL-1。經(jīng)鼻高流量吸氧FiO250%，流速每分鐘40 L，刻下癥見：胸悶氣短緩解，偶有咳嗽，咳痰，色白，量少，疲乏、畏寒、手足厥冷略緩解，口苦，口干，納差，大便干，小便黃，舌胖暗，苔微黃，脈數(shù)?；颊叱霈F(xiàn)寒戰(zhàn)，考慮正邪交爭所致。

中醫(yī)診斷：寒濕疫（脾腎虛冷，疫毒化火）。

治療原則：溫補(bǔ)脾腎，解毒散結(jié)。效不更方，在原方基礎(chǔ)上調(diào)整。

處方：人參15 g，黑順片7 g（先煎），干姜20 g，炒白術(shù)30 g，炙甘草10 g，生薏苡仁50 g，敗醬草30 g，蘆根50 g，桃仁10 g，冬瓜子20 g，赤芍30 g，炙麻黃7 g，玄參15 g，火麻仁20 g，黃連15 g，巴戟天10 g。

服法：每日1劑，水煎600 mL，分3次服用，早中晚各1次，飯前服用。

2020年2月10日三診：2月6日肺部CT提示肺部散在間質(zhì)性炎變，符合病毒性肺炎，較1月27日部分病變好轉(zhuǎn)?；颊唧w溫正常，無明顯的咳嗽，咳痰，納可，疲乏、畏寒、手足厥冷均緩解，大便1日1行。復(fù)查肺部CT示炎癥明顯吸收。

患者經(jīng)過2次新型冠狀病毒核酸檢測于1月24日確診為COVID-19，于公主嶺市傳染病醫(yī)院隔離治療，27日轉(zhuǎn)至長春市傳染病醫(yī)院繼續(xù)治療。28日后開始服用中藥至2月10日，病情穩(wěn)定，胸部CT較前好轉(zhuǎn)，近3次復(fù)查新型冠狀病毒核酸檢測均為陰性后出院。

3 討論

新冠肺炎的發(fā)病基礎(chǔ)為肺脾氣虛、寒濕偏盛的“狀態(tài)”；2019年秋季以后，武漢地區(qū)氣候反常，陰雨連綿不斷，多見寒濕之氣，寒濕傷陽，陽虛則無力溫化寒濕，久之導(dǎo)致人體常常處于肺脾氣虛、寒濕內(nèi)盛的狀態(tài)之中，肺脾氣虛，衛(wèi)陽不足，腠理不固，使得疫毒有侵襲之路；寒濕偏盛，困阻人體氣機(jī)，導(dǎo)致人體內(nèi)環(huán)境氣化頓滯，在外則肺衛(wèi)無力抗拒疫毒，在內(nèi)則肺脾功能減弱，無力溫化寒濕，寒濕內(nèi)生，停滯于中焦脾胃，“同氣相求”，疫毒挾寒濕依附有形之質(zhì)難除[2]。若疫毒進(jìn)而傷正，則步入傷肺期，重癥期。疫毒挾寒濕，迅速化火成毒，劇耗人體氣陰，耗氣則氣化頓滯，傷陰則肺絡(luò)濡養(yǎng)不及，終致氣陰虧虛，肺絡(luò)失養(yǎng)而痹阻，臨床多見胸悶氣短、乏力、咳嗽、喘促氣急、咳痰、色黃黏稠量多等癥狀，為氣陰兩傷、熱毒痹肺之證型，治以益氣養(yǎng)陰，解毒除疫之法。若疫毒挾寒濕亦可從寒化，導(dǎo)致虛冷和熱毒膠雜出現(xiàn)，臨床多見面色潮紅，痰中帶血，煩躁，汗出肢冷癥狀，故脾腎虛冷、疫毒化火之證型，治以“溫補(bǔ)脾腎，解毒散結(jié)”之法[3]。

本病例的主要矛盾為極度疲乏，氧合較差，發(fā)熱寒戰(zhàn)，故振奮陽氣是治療展開的前提?；颊咂剿匚泛?，四肢冰冷，考慮腎陽素虧，精神極度疲乏，活動(dòng)后有胸悶氣短，輕微咳嗽，咳白色粘痰，量少，不愿進(jìn)食，為肺脾氣虛之象，口苦，口干，大便干燥，小便黃，舌胖紫暗，苔微黃而燥，脈浮大而數(shù)為熱毒外發(fā)之象，綜上本患者證型考慮脾腎虛冷、疫毒化火。長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肺病科針對(duì)此證型，方用附子理中湯合千金葦莖湯加薏苡仁、敗醬草加減治療。方中附子，干姜溫補(bǔ)脾腎，驅(qū)散寒邪，蘆根清肺，冬瓜仁清熱化痰，利濕排膿，四藥寒熱并用，共為君藥，人參補(bǔ)氣健脾，振奮脾胃，白術(shù)健脾燥濕，薏苡仁上清肺熱而排膿，下利腸胃而滲濕，敗醬草解毒，共為臣藥，桃仁，赤芍活血逐瘀，可助消癰，是為佐藥，炙甘草調(diào)和諸藥，本方結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，寒熱并用，共具溫補(bǔ)脾腎，解毒散結(jié)之效。

若脾腎虛冷、疫毒化火之證未及時(shí)遏制，則波及于腎，一則腎陽不足，津液不化，聚津?yàn)樘担杉又伢w內(nèi)環(huán)境氣化頓滯，若遷延日久，病情進(jìn)展，甚則陽脫。二則腎陰不足，陰火內(nèi)生，內(nèi)耗人體陰液，內(nèi)挾疫毒痹肺，聚耗人體氣津，容易出現(xiàn)氣陰兩傷的危重狀態(tài)。若寒濕益甚，內(nèi)耗陽氣，則陽氣溫化無力，運(yùn)轉(zhuǎn)不及，導(dǎo)致寒濕從濕化、從熱化，甚至化火成毒，累及于陰，且久病入絡(luò)，諸竅腑津液搜刮一空，濕毒瘀閉氣機(jī)，阻閉清竅，又因氣化嚴(yán)重頓滯而熱深厥深，陰陽殆盡，而成內(nèi)閉外脫之危候。往往表現(xiàn)為胸腹灼熱、手足逆冷，乃濕毒瘀閉甚重也，多見氣停而死。