郭家娟，呂志國，蘭天野，王宏安，張?jiān)卢?，?佳

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021；2.江蘇省中醫(yī)院，南京 210000）

江蘇省中醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科專家、江蘇省名中醫(yī)朱佳教授，作為國家中醫(yī)藥管理局選派專家兩次赴抗疫一線指導(dǎo)新冠肺炎重癥患者的中醫(yī)診療工作，在實(shí)踐中總結(jié)出寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)，本人在長春抗疫期間跟隨朱佳教授參與新冠肺炎危重癥救治，現(xiàn)以一危重型患者病例，分析本病中醫(yī)治療思路。

1 病案介紹

1.1 發(fā)病過程及實(shí)驗(yàn)室檢查

患者王某，女，77歲，吉林省公主嶺市范家屯人，2021年1月23日入院。該患于1月5日與女兒（后為確診病例）在家中有密切接觸，1月23日新型冠狀病毒核酸檢測陽性，轉(zhuǎn)運(yùn)至長春市傳染病院隔離?；颊卟〕讨袩o明顯不適感，飲食、睡眠尚可，二便正常。體質(zhì)量無明顯增減。入院查體：體溫36.8℃，心率每分鐘110次，呼吸每分鐘24次，血壓：120/80 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），未吸氧狀態(tài)下指脈氧飽和度91%。慢性病容，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音清晰。心率每分鐘110次，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。既往有冠心病、高血壓、糖尿病、腎病、雙耳聽力下降、雙眼視力幾近失明、小腦萎縮。胸部CT（2021年1月23日）示：雙肺見散在分布的斑片狀磨玻璃陰影。

病人入院后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.9℃。結(jié)合血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白考慮存在感染。生化：GLU 15.51 mmol·L-1， K 3.45 mmol·L-1，Na 133.50 mmol·L-1，Cl 94.00 mmol·L-1。其既往有糖尿病病史，血糖控制不理想，電解質(zhì)紊亂考慮與進(jìn)食不佳有關(guān)。心肌酶：LDH 234.00U·L-1，HBDH 188.00 U·L-1，提示心肌細(xì)胞損傷。血?dú)夥治鼋Y(jié)果提示低氧血癥，存在二氧化碳潴留。

入院后根據(jù)患者癥狀、查體、理化檢查及既往病史，臨床診斷為：新型冠狀病毒肺炎（普通型）；高血壓病1級（極高危）；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心功能Ⅰ級；糖尿??；腎??；腦萎縮。

1.2 中醫(yī)藥診治經(jīng)過

入院后詢問患者起病前后癥狀表現(xiàn)，患者自述外在癥狀不明顯，但查體體征及理化檢查結(jié)果有較明顯指征，心率每分鐘110次，呼吸每分鐘24次，血壓：120/80 mm Hg，未吸氧狀態(tài)下指脈氧飽和度91%，慢性病容，2021年1月23日胸部CT示：雙肺見散在分布的斑片狀磨玻璃陰影?；疾〕跗隗w溫不高，均在37.0 ℃以下，此后隨著病情發(fā)展變化，體溫逐漸升高，但四末肢冷，爪甲青紫，舌淡紅，苔薄黃膩，中間有裂紋。

1.3 證候分析

患者起病初期新型冠狀病毒肺炎的外在臨床表現(xiàn)不典型，未見發(fā)熱、乏力、干咳等，從2021年1月5日與女兒（后為確診病例）處于同一環(huán)境后直至1月23日才篩查出新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果陽性，病毒潛伏期較長。公主嶺市地處北方，發(fā)病時(shí)節(jié)又恰好處于數(shù)九寒天，故辨寒邪當(dāng)為其發(fā)病的因素之一。疫癘之氣暴烈乖戾，但卻還能潛伏。廣義上講凡六淫、疫癘、瘀血、痰、水、氣滯、食積、蟲積以及內(nèi)濕、內(nèi)寒、內(nèi)熱等，一切致病因素，皆可謂之“邪”。所謂伏邪，感邪之后，有當(dāng)即發(fā)病者，但更多的卻是當(dāng)時(shí)未發(fā)??；疫癘之邪來勢迅猛，迅速侵入人體，但在無癥狀感染人群中，并不表現(xiàn)為即刻發(fā)病，而是潛藏下來。所謂無癥狀感染者，是指無相關(guān)臨床癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、咽痛等可自我感知或可臨床識別的癥狀與體征，但在呼吸道等處檢測，發(fā)現(xiàn)新冠病毒病原學(xué)檢測呈陽性。中醫(yī)認(rèn)為：疫病病因相同，但各因子混雜，因而病情不盡相同。防控疫病既要注重“一氣一病”的特異性，針對疫情的核心病機(jī)，又要注重因人而異的特點(diǎn)，三因制宜、辨證論治。寒濕疫是本次疫情的核心病機(jī)[1-2]。

患者初期熱象不顯，隨疾病發(fā)展而逐漸升高，舌淡紅，苔薄黃膩，是為里有濕熱，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，食積化熱。北方人群相對飲食多油膩辛辣，嗜酒等易內(nèi)生濕熱，脾胃素有濕邪者，更易受外邪引動(dòng)而發(fā)病。外感瘟疫之邪首先犯肺，肺失宣降則通調(diào)水道功能失常，水液集聚而成痰飲；濕邪困阻脾胃，水谷精微不得化生，機(jī)體失養(yǎng)。熱邪在疾病初期表現(xiàn)為微惡寒發(fā)熱，后邪熱入里，煎灼津液，出現(xiàn)里熱熾盛，津液耗傷的癥狀；隨著疫毒的深入，邪熱煉液為痰，痰熱互結(jié)蒙蔽心竅。舌中有裂紋又主陰血虧虛，脾虛濕侵，所以綜上所述，考慮患者主要是邪犯肺衛(wèi)，入里化熱，與痰相搏結(jié)，濕邪困阻脾胃，氣陰兩虧。

患者年邁，且合并多系統(tǒng)疾病，病情復(fù)雜，患者初起即有四末肢冷，爪甲青紫的外在表現(xiàn)，從西醫(yī)學(xué)分析，是由于四肢末梢血液灌注不足而導(dǎo)致體溫下降；從中醫(yī)學(xué)分析，年老之人，血脈為之凝澀，脈道失于濡潤，加之病久入絡(luò)，絡(luò)脈瘀滯，氣血運(yùn)行不暢，肌膚溫煦不足，則四末肢冷，爪甲青紫。

1.4 辨證分析

疫毒上受，首先犯肺，新冠肺炎的病位無疑是以肺為中心[3]。肺開竅于鼻，口鼻皆通于肺，濕毒疫氣通過口鼻可直接侵犯肺臟，故部分患者上呼吸道癥狀表現(xiàn)不明顯，僅僅表現(xiàn)為咳嗽、氣喘、呼吸困難等肺部癥狀；濕毒疫氣致病，肺臟首當(dāng)其沖，但濕邪容易困脾，致脾失運(yùn)化，故很大一部分患者可見納差、腹脹、乏力的癥狀。無論疾病處于哪個(gè)階段，宣肺、祛濕應(yīng)當(dāng)貫穿于疾病治療的始終。濕毒疫氣以損傷肺臟為主，治療必須盡快恢復(fù)肺臟宣發(fā)肅降、朝百脈的生理功能，防止肺臟疾病由氣及血，最終損及肺陰、肺陽，發(fā)展到不可挽回的地步[4]。新冠肺炎以病毒性肺炎為主要影像學(xué)特征，但新冠肺炎的發(fā)病有3 ～ 14 d的潛伏期，潛伏期間患者多無明顯臨床癥狀，發(fā)病后多以發(fā)熱、干咳為主，若病情進(jìn)一步發(fā)展，肺部才會(huì)出現(xiàn)明顯的炎性改變，引起呼吸困難，甚至喘脫[5]。因此，對于潛伏期較長而發(fā)病的患者，我們也考慮其病位處于膜原肺絡(luò)。

1.5 處方用藥

1月24日患者出現(xiàn)發(fā)熱，CRP升高，心肌酶譜升高，從普通型轉(zhuǎn)為重癥，因患者HFNC（經(jīng)鼻高流量吸氧）不能維持氧合（氧合指數(shù)＜200），1月30日轉(zhuǎn)為危重癥入住ICU，給予氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置：PC模式，吸氣壓18 cm H2O，PEEP 8 cm H2O，呼吸頻率每分鐘15次。潮氣量約300～400 mL。監(jiān)護(hù)示：血壓170/90 mmHg，心率每分鐘98～105次。PCT0.15 ng·mL-1。D-二聚體定量檢測1.32 μg·mL-1。治療繼續(xù)給予糖皮質(zhì)激素甲強(qiáng)龍、胸腺五肽、血必凈、奧美拉唑、葡萄糖酸鈣等。1月30日中醫(yī)查房，患者氣管插管機(jī)械通氣在位，察其面色，青浮無華，四肢欠溫，舌質(zhì)紅苔薄膩，脈沉細(xì)。中醫(yī)辨證屬濕熱痰瘀，氣陰兩傷。處方：黨參20 g，麥冬20 g，五味子9 g，葶藶子15 g，全瓜蔞15 g，萊菔子10 g，冬瓜仁15 g，蘆根30 g，苡仁20 g，金蕎麥30 g，蘇子30 g，生大黃10 g，杏仁10 g，厚樸15 g，南沙參20 g。水煎取汁100 mL，每日2次鼻飼。

1月31日二診，患者體溫36.5℃，夜間血壓不穩(wěn)，用去甲腎上腺素0.2 ug·kg-1·min-1維持，測BP 128/70 mm Hg，指尖血氧飽和度99%，心率每分鐘121次，末梢循環(huán)差，四肢濕冷，大便未解，甲床青紫，雙足發(fā)紫?？紤]邪毒壅盛，陰傷及陽，有內(nèi)閉外脫之勢，在中藥湯劑的基礎(chǔ)上，加用參麥注射液100 mL+生理鹽水100 mL，每日1次，靜滴；參附注射液100 mL+生理鹽水100 mL，每日1次，靜滴；同時(shí)，加服中藥顆粒劑生曬參100 g，大黃粉10 g，送服安宮牛黃丸1丸，每日2次，鼻飼。

2月2日三診，患者發(fā)熱，最高體溫38.9℃（冰毯降溫），上午發(fā)熱為主。大便不通，尿量2 160 mL，血壓應(yīng)用升壓藥維持，分泌物粘，吸到較多的痰，腹軟。俯臥位 16 h·d-1。CRP 231.03 mg·L-1；PCT 0.15 ng·mL-1；PRO-BNP 5 393.88 pg·mL-1。D-二聚體9.75 mg·L-1。足背動(dòng)脈浮滑，雙下肢不腫。面浮，顴紅，舌淡紅，苔薄黃膩，中間有裂紋。結(jié)合參照國家方案（第四、五版）對新冠肺炎的認(rèn)識，以濕為主，病性為寒濕，病位在肺和脾，治以“治寒要溫散透邪，治濕要芳香避穢化濁”為原則[6]的精神，處方：西洋參30 g，麥冬50 g，草果6 g，檳榔10 g，厚樸10 g，知母10 g，黃芩15 g，白芍10 g，葶藶子50 g，柴胡15 g，生大黃10 g，雙花35 g，桑白皮30 g，蘆根50 g，生地黃30 g，冬瓜仁15 g，薏苡仁30 g，生石膏50 g，杏仁10 g，桃仁10 g。以上為1次用量，水煎取汁100 mL，日2次鼻飼。同時(shí)用中藥顆粒劑：山茱萸50 g，生曬參100 g，大黃10 g送服安宮牛黃丸1丸，每日2次鼻飼。上方中以達(dá)原飲為主，《溫疫論》 云：“檳榔能消能磨，除伏邪，為疏利之藥；厚樸破戾氣所結(jié)；草果辛烈氣雄，除伏邪盤踞，三味協(xié)力，直達(dá)其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原，是以為達(dá)原也”[7]，兼加三仁湯中的部分藥物，主要是透達(dá)膜原、清利濕熱，因患者大便不通，故加入生大黃10 g以泄熱通腑。疫邪為病，內(nèi)傳壅于胃，大黃走而不守，可通塞氣，進(jìn)而通表里、上下、營衛(wèi)、臟腑之氣，使壅塞之氣得以順降，邪去而病除[8]。

2月3日四診，患者體溫36.8～38.9℃，血壓平穩(wěn)，升壓藥減量（去甲0.15 ug·kg-1·min-1），測BP 120/70 mm Hg，指尖血氧飽和度99%，心率每分鐘110次，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.6，患者末梢循環(huán)差、四肢濕冷、甲床青紫狀況有所好轉(zhuǎn)。雙足發(fā)紫減輕。大便不通，舌紅苔腐膩。中醫(yī)辨證：正虛邪盛，內(nèi)閉外脫之險(xiǎn)未除。

中藥湯劑不變，調(diào)整顆粒劑：山茱萸50 g，紅參100 g，大黃10 g送服安宮牛黃丸1丸，每日2次鼻飼。

2月5日五診，患者大便日行2～3次，面色好轉(zhuǎn)，血壓平穩(wěn)，稍有自主呼吸，病毒核酸轉(zhuǎn)陰，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.9，CRP 83.48 mg·L-1，但仍時(shí)有發(fā)熱，最高溫度在38℃。停用升壓藥，機(jī)械通氣改為A/C模式。正氣漸復(fù)，疫毒未清，仍給予安宮牛黃丸1丸，每日2次口服。中藥湯劑同前。

患者2次核酸檢測陰性，轉(zhuǎn)段治療。之后未再發(fā)熱，生命體征平穩(wěn)，血氧、血生化、C-反應(yīng)蛋白、PCT等指標(biāo)均趨于正常，于2月8日停用機(jī)械輔助通氣，病情平穩(wěn)，2月14日開始床上康復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)進(jìn)食，2月16日開始下床活動(dòng)，于2月23日基本康復(fù)出院。

2 討論

新冠肺炎，中醫(yī)歸屬于“瘟疫”，其危重癥，當(dāng)屬“喘脫”“厥脫”的之證。朱佳教授強(qiáng)調(diào)要善于通過細(xì)微的診察，如面色、心率、血壓、皮膚溫度、腹部、大便、脈象等查找判斷，同時(shí)結(jié)合利用實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果指導(dǎo)臨床用藥。病至危候，病情進(jìn)展迅速，正邪交爭，疫毒內(nèi)壅，彌漫分傳，疫毒化熱、化燥，彌漫充斥三焦，多臟受損，氣陰耗竭，陰損及陽，內(nèi)閉外脫，是其病機(jī)特點(diǎn)。他在豐富的治疫實(shí)踐中，總結(jié)出疏利透達(dá)膜原法，善用達(dá)原飲方，主用檳榔、草果、厚樸，“三味協(xié)力，直達(dá)其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原?！敝旒呀淌谡J(rèn)為：邪盛重在疫毒、痰瘀、腑實(shí)、竅閉，表現(xiàn)為發(fā)熱、面赤、煩躁、大便干結(jié)、苔黃厚、脈弦滑洪等；正虛重在氣陰耗傷、陰損及陽，表現(xiàn)為面萎無華、神靡、肢厥、皮膚濕冷、舌絳或淡，脈細(xì)微數(shù)等氣脫、陰竭、陽亡之證。治療上攻邪要以重錘猛擊，急以清熱解毒、化濕辟穢、通腑逐邪、涼血散瘀、滌痰開竅，特別強(qiáng)調(diào)要“給邪以出路”，正如吳又可所云“承氣本為逐邪，而非專為結(jié)糞設(shè)也”“勿拘結(jié)糞”，運(yùn)用下法，要膽大心細(xì)，尤其是老年患者，當(dāng)慎防下之無度。扶正則需以大劑量人參、山萸肉、或四逆湯、參附、參麥等益氣救陰、回陽固脫。

結(jié)合本案例分析，患者老年女性，既往患有多種老年性基礎(chǔ)疾病，入院后病情迅速進(jìn)展為危重，說明正氣不足，抗邪不力，致疫毒壅盛而病進(jìn)。行機(jī)械通氣后，神志為鎮(zhèn)靜藥物所控，但患者面色青浮無華、皮膚欠溫、脈象細(xì)數(shù)，強(qiáng)察舌苔，仍可見舌紅，舌苔黃而濁膩，觀之所吸痰狀，稠粘色白或黃，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，心肌酶、CRP、 PCT、D-二聚體升高，胸部CT兩肺炎性浸潤病灶，考慮為濕熱瘀阻，痰阻肺閉，氣陰耗傷之證，故治以益氣養(yǎng)陰，清化濕熱，滌痰開肺。方中以生脈飲益氣養(yǎng)陰以扶正，用千金葦莖湯化痰祛瘀，加入杏仁、葶藶子、瓜蔞以泄肺開閉；以蘇子、萊菔子降氣消痰，同時(shí)配合生大黃瀉火解毒、祛瘀通便，開門驅(qū)邪，使邪有去路；金蕎麥清熱解毒，活血消癰；南沙參潤肺養(yǎng)陰以顧護(hù)正氣。

二診時(shí)病情仍進(jìn)一步惡化，患者末梢循環(huán)差，四肢濕冷，甲床青紫，雙足發(fā)紫，血壓下降，需用去甲腎上腺素以維持，提示正氣進(jìn)一步耗損，陰精欲竭于內(nèi)，陽氣欲脫于外，有內(nèi)閉外脫之勢，故立即與參麥注射液、參附注射液益氣救陰、回陽固脫。同時(shí)給予大劑量生曬參與大黃粉送服安宮牛黃丸益氣扶正，瀉熱解毒，醒神開竅。

三診患者仍發(fā)熱，上午為主。大便不通，痰多質(zhì)粘，腹軟無抵抗。足背動(dòng)脈浮滑，雙下肢不腫。面浮，顴紅，舌淡，苔薄黃膩，中間有裂紋。D-二聚體升高，提示肺絡(luò)瘀阻；CRP、PCT、IL-6升高仍有熱邪壅盛。結(jié)合舌脈分析病機(jī)，正氣耗損尚未進(jìn)一步惡化，仍處于正邪交爭之際，故以西洋參易黨參，重在加強(qiáng)益氣養(yǎng)陰之功。同時(shí)給予大劑量山茱萸、生曬參、大黃送服安宮牛黃丸以增液救陰、補(bǔ)氣固脫，滌痰開竅。

四診患者大便通暢，四肢濕冷、甲床青紫狀況明顯好轉(zhuǎn)，雙足發(fā)紫減輕，血壓逐漸于平穩(wěn)，升壓藥量減而未撤，時(shí)有發(fā)熱，提示仍屬正虛邪盛，內(nèi)閉外脫之險(xiǎn)未除，以紅參易生曬參益氣固脫，恢復(fù)神機(jī)，安宮牛黃丸清熱開竅。服藥后患者肺部功能明顯改善，病毒核酸轉(zhuǎn)陰，CRP、IL-6等炎性指標(biāo)均明顯改善，指氧飽和度可達(dá)到 99%，呼吸機(jī)支持力度下調(diào)，逐步脫機(jī)。轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)，施以康復(fù)治療，1周后基本康復(fù)離院。