王杰臣，曹 齊

1 重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心平頂山院區(qū)急診科，重慶 400030；2 重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心感染科

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是臨床常見的一種呼吸系統(tǒng)慢性疾病，以氣流受阻為主要特征，可表現(xiàn)為慢性支氣管炎和/或肺氣腫。有調(diào)查［1］顯示，全球40歲以上的人群中COPD 發(fā)病率已達9%～10%，已成為老年人第四位死亡原因［1］，且病情呈進行性加重，可進展為肺心病和呼吸衰竭，嚴重影響患者生活質(zhì)量，給社會造成醫(yī)療負擔(dān)。改善臨床癥狀、增強運動耐量以及防止病情惡化是穩(wěn)定期COPD的主要治療目標，綜合性肺康復(fù)治療是目前治療COPD的有效方式之一，可改善患者癥狀及功能，提高生存質(zhì)量，改善心理狀態(tài)［2-3］。穴位貼敷法是一種從傳統(tǒng)中醫(yī)針灸基礎(chǔ)上發(fā)展而來的外用療法，結(jié)合了外敷法與經(jīng)絡(luò)腧穴的特殊功能，利用“生物共振”效應(yīng)作用于穴位，對COPD的臨床治療具有一定應(yīng)用價值［4-5］。本研究探討綜合肺康復(fù)聯(lián)合穴位貼敷療法對穩(wěn)定期COPD 的應(yīng)用價值，旨在為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2014 年6～8 月重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心感染科接受治療的穩(wěn)定期COPD患者120 例采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各60 例。對照組中男34 例，女26 例；年齡53～69歲，平均（57.7±7.05）歲；病程 6～18 年，平均（14.5±6.7）年。觀察組中男31 例，女29 例；年齡54～71 歲，平均（55.9±8.6）歲；病程 7～16 年，平均（13.8±7.3）年。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準1）符合《慢性阻塞性肺疾病防治全球倡議》（the global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）［5-6］中的診斷標準；2）參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［7］，所有患者癥見慢性咳嗽、咯大量白色黏痰，乏力氣短，稍動即喘或呼吸困難；畏寒肢冷，面色紫暗，心悸，舌質(zhì)暗、苔滑，舌下瘀點，脈弦細；有危險因素接觸史；3）近30天內(nèi)無急性發(fā)作；4）簽署知情同意書。

1.3 排除標準1）由結(jié)核、真菌、腫瘤、矽肺、刺激性氣體、過敏等因素引起的慢性咳嗽喘息患者；2）嚴重心肺功能不全者；3）合并心血管、肝和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病及精神病患者；4）妊娠或哺乳期婦女；5）過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者，包括對本研究所用藥物過敏者；6）含有影響療效觀察因素者；7）凡不符合納入標準，未按規(guī)定用藥，無法判定療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.4 治療方法按照 GOLD2015 修訂版［8］中方案給予常規(guī)藥物治療和對癥處理，對照組根據(jù)患者個體情況制定綜合肺康復(fù)治療方案，觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上給予穴位帖敷療法。

1.4.1 綜合肺康復(fù)治療方案 該方案主要內(nèi)容包括：1）首先進行肺康復(fù)健康教育及心理干預(yù)，以集中授課、發(fā)宣傳手冊方式為主，內(nèi)容包括戒煙，呼吸系統(tǒng)解剖和肺生理，自然病程，呼吸訓(xùn)練，飲食營養(yǎng)，常規(guī)治療方法及藥物作用、副作用、氧療、吸入治療方法、自我照顧，如何認識和處理急性發(fā)作，如何減輕呼吸困難，肺康復(fù)治療意義。2）通過運動心肺試驗獲得每位患者的最大攝氧量、最大功率、最大心率等運動心肺功能指標，制定適合每例患者的運動強度，指導(dǎo)患者在家進行運動康復(fù)訓(xùn)練［9］。3）運動訓(xùn)練：原則包括因人而異，循序漸進，量力而行，持之以恒。訓(xùn)練內(nèi)容包括全身耐力訓(xùn)練、局部肌肉訓(xùn)練，運動方式有散步、快走、慢跑、爬樓梯、騎自行車等，并根據(jù)個體情況制定康復(fù)處方，指導(dǎo)不同運動方案和運動強度。一般運動持續(xù)時間以15～60 min 為宜，而且有氧運動不低于15 min。運動頻率為每周2～3 次，運動周期為6～8 周，運動強度以患者不出現(xiàn)不適癥狀為宜［8］；4）呼吸肌訓(xùn)練：分為非特異性和特異性呼吸肌訓(xùn)練，特異性呼吸肌訓(xùn)練方法：吹氣球、吹蠟燭、縮唇-隔式呼吸、全身性呼吸操等。縮唇-隔式呼吸時，患者呈坐位或站位，全身放松，換氣后，先輕閉口唇，用鼻孔深吸氣，宜慢，吸氣時放松腹肌，膈肌收縮，位置下移，腹壁隆起；深吸氣后稍屏氣體，呼氣時口唇呈吹口哨狀，腹肌收縮，膈肌松弛，回復(fù)原位，腹部凹下，徐徐將肺內(nèi)氣體輕輕吹出，每次呼氣持續(xù)4～6 s，休息片刻后再用鼻子輕輕吸氣。一般呼氣時間是吸氣時間的2 倍，每天練習(xí)3～4 次，每次以 5 min 為宜，周期一般為 6 個月［11］。5）長期家庭氧療（long term oxygen therapy，LTOT）：有指征者應(yīng)每日鼻導(dǎo)管低流量吸氧至少15 h 以上，夜間應(yīng)持續(xù)吸氧；開始吸氧時由醫(yī)生根據(jù)病情確定吸入氧流量，爭取用最少流量的氧氣達到最大效果。6）營養(yǎng)支持：根據(jù)個體差異指導(dǎo)科學(xué)膳食，給予高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化食物，忌辛辣刺激飲食［12］。

1.4.2 穴位貼敷療法 中藥穴位貼由醫(yī)院制劑室制備。將細辛、甘遂、白芥子、延胡索、生半夏、冰片、膽礬、生附子、花椒、樟腦共研細末，用姜汁調(diào)成稠膏狀，取5 g 藥膏均勻放置于專門制作的藥貼中心，中心直徑為3 cm；選擇定喘穴（雙側(cè)）、肺俞穴（雙側(cè)）、脾俞穴（雙側(cè)）、腎俞穴（雙側(cè)）以及天突穴穴位帖敷，每次貼敷9個穴位［13］；患者取坐位，暴露所選穴位，取藥餅貼于穴位上，外用膠布固定，局部皮膚出現(xiàn)輕微燒灼感為佳；從夏季入伏第1 天開始，每次貼敷 8～12 h，每隔 10 天貼敷 1 次，1年貼3次，連續(xù)貼3年［14］。

1.5 觀察指標

1.5.1 免疫功能 分別于治療前后采集患者空腹靜脈血，采用流氏細胞儀檢測外周血中自然殺傷細胞（natural killer cell，NK）百分比，用ELISA 法檢測外周血中干擾素γ（interferonγ，IFN-γ）及腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）含量。

1.5.2 臨床癥狀 分別于治療前后采用視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）對患者的主要臨床癥狀（包括咳嗽、呼吸困難以及自主排痰能力）進行量化評估，囑患者根據(jù)自身癥狀情況和感受評分，評分越高表示癥狀越重，0分表示無臨床癥狀或無任何不適，10分表示臨床癥狀最重，難以忍受。

1.5.3 生活質(zhì)量評估 采用BODE 指數(shù)法對患者治療前后生活質(zhì)量進行量化評估。BODE指數(shù)是2004年由Celli 等提出的一個預(yù)測COPD 患者病情及預(yù)后的新的多維分級系統(tǒng)［13-14］，包含 4 個變量：體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、氣流阻塞程度（the degree of airflow obstruction，O）、呼吸困難（dyspnea，D）及運動能力（exercise capacity，E），BODE指數(shù)涵蓋了生理學(xué)指標及功能性指標，并綜合了臨床癥狀、營養(yǎng)狀態(tài)、運動能力和肺功能的相關(guān)參數(shù)，能反映患者全身情況，是評價COPD 患者生活質(zhì)量的有效手段。氣流阻塞程度（O）用第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（forced expiratory volume in the first second in percentage prediction，F(xiàn)EV1%pred）表示。呼吸困難程度（D）采用改良的英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表（modified medical research council scale，mMRC）進行衡量，分為0～4 級，0 級：僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難；1 級：平地快步行走或步行爬坡時出現(xiàn)氣短；2級：由于氣短，平地行走時較同齡人慢或需要停下來休息；3級：行走100 m左右或數(shù)分鐘需要停下來休息；4 級：因嚴重呼吸困難以致不能離開家，或穿、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難。運動能力（E）用6 min 步行距離（six-minutes walk distance，6MWD）評價，在一條標有刻度的病房走廊上測定患者6MWD，患者6 min內(nèi)用最快速度行走最遠的距離，重復(fù)2次，取最大值。

1.5.4 安全性 治療期間記錄兩組患者不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈頭痛、過敏性休克等，同時檢測血、尿常規(guī)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 免疫功能改善情況治療前兩組患者NK 百分比、IFN-γ與TNF-α 含量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較，治療后兩組患者NK百分比均升高，IFN-γ與 TNF-α 含量均下降，且觀察組患者改變幅度大于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 臨床癥狀治療后兩組患者咳嗽、自主排痰能力以及呼吸困難評分均下降（P＜0.05），且觀察組下降程度優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 生活質(zhì)量治療后除BMI 外，兩組患者BODE指數(shù)各指標均改善（P＜0.05），且觀察組改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者免疫功能指標改善情況比較（）

表1 兩組患者免疫功能指標改善情況比較（）

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別對照組例數(shù)60 IFN-γ（pg/mL）16.5±1.7 14.2±1.5*16.8±1.9 13.1±1.4*△TNF-α（pg/mL）44.6±8.9 39.6±6.8*45.1±10.6 35.5±9.3*△時間治療前治療后治療前治療后NK（%）8.5±2.2 10.4±3.6*8.3±1.9 12.8±3.9*△觀察組60

表2 兩組患者治療前后臨床癥狀改善情況（） 分

表2 兩組患者治療前后臨床癥狀改善情況（） 分

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別對照組例數(shù)60自主排痰能力評分5.4±1.7 4.7±1.2*5.2±1.6 3.5±0.9*△呼吸困難評分6.5±1.7 4.9±1.4*6.2±1.8 3.7±1.2*△時間治療前治療后治療前治療后咳嗽評分6.9±1.5 5.2±1.1*6.8±1.4 4.3±0.9*△觀察組60

表3 兩組患者治療前后BODE指數(shù)各指標比較（）

表3 兩組患者治療前后BODE指數(shù)各指標比較（）

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別對照組例數(shù)60 mMRC（scal）3.6±1.4 2.6±0.8*3.5±1.5 1.5±0.7*△BMI（kg/m2）22.8±1.7 23.1±1.6 23.2±1.9 23.5±2.1時間治療前治療后治療前治療后FEV1/pre（%）54.8±13.6 63.8±15.4*55.3±14.2 72.2±16.7*△6MWD（m）325.4±21.7 347.7±31.2*321.2±19.6 384.5±33.9*△觀察組60

2.4 安全性兩組患者均未出現(xiàn)惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈頭痛、過敏性休克等不良反應(yīng)，觀察組部分患者貼敷處皮膚微熱、發(fā)癢等，未經(jīng)特殊處理短時間內(nèi)消除，不影響研究；兩組患者血、尿常規(guī)均在正常范圍內(nèi)。

3 討論

由于COPD 患者病情呈進行性加重，肺功能逐漸減退，患者的運動能力受限，運動減少，骨骼肌萎縮，導(dǎo)致通氣量不足，形成惡性循環(huán)，容易并發(fā)呼吸肌功能障礙、心理障礙、營養(yǎng)不良等，加重患者呼吸困難癥狀，進一步降低生存質(zhì)量，穩(wěn)定期治療中阻止病情惡化及改善患者肺功能對提高患者的生存質(zhì)量具有重要作用。GOLD2015 修訂版強調(diào)了穩(wěn)定期進行肺康復(fù)治療的地位，指出各階段COPD 患者均可從康復(fù)治療中獲益。有研究［10］表明，綜合肺康復(fù)有助于穩(wěn)定患者病情，延緩病情進展甚至可逆轉(zhuǎn)COPD 的部分全身性表現(xiàn)，實現(xiàn)減輕癥狀、優(yōu)化功能狀態(tài)、增加社會參與和降低醫(yī)療費用的目的。隨著控制慢性疾病認識觀念的轉(zhuǎn)變，以運動療法為核心的肺康復(fù)程序越來越被廣大醫(yī)患接受［11］。因此，本院將綜合肺康復(fù)療法作為COPD穩(wěn)定期患者的一種基礎(chǔ)療法，首先通過有效手段準確評估患者病情，從而為患者制定個性化的綜合肺康復(fù)方案［12］。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過綜合肺康復(fù)治療后患者免疫功能和肺功能均得到增強，臨床癥狀改善，運動耐力增強，綜合生活質(zhì)量改善，說明在COPD 穩(wěn)定期綜合肺康復(fù)具有較好應(yīng)用價值。

盡管綜合肺康復(fù)療法具有較好的應(yīng)用價值，但仍然存在難以長期堅持、依從性差等情況。穴位貼敷是中醫(yī)外治法中的一種常用治療手段，可彌補內(nèi)治的不足，同時避免了腸胃、靜脈、肌肉等途徑給藥產(chǎn)生的藥物毒副作用和抗藥性的弊端［13-15］。

COPD 屬中醫(yī)學(xué)“肺脹”范疇，臨床主要表現(xiàn)為咳、痰、喘三大癥狀，病位在肺，漸及脾腎，穩(wěn)定期常表現(xiàn)為肺、脾、腎3臟虧虛，在穩(wěn)定期溫補肺、脾、腎3臟成為至關(guān)重要的治則［16］。已有研究［17］指出，穴位貼敷療法對緩解COPD的臨床癥狀和提高生活質(zhì)量具有一定應(yīng)用價值。本研究選擇了定喘穴、肺俞穴、脾俞穴、腎俞穴以及天突穴等，意在止咳平喘。方中細辛辛溫，化飲而宣肺；甘遂逐飲；白芥子宣肺化痰；延胡索辛散溫通，行氣血；生半夏燥濕化痰；冰片辛苦，歸肺經(jīng)而開竅；生附子補火助陽，散寒止痛；花椒溫里止痛；樟腦溫散止痛而開竅。藥物與經(jīng)絡(luò)中的特定穴位相結(jié)合，能夠激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，達到痰飲消退、寒痰散去、氣道通暢、咳喘自平之功。本研究結(jié)果顯示，與單用綜合肺康復(fù)療法的對照組相比，觀察組患者免疫功能和肺功能增強效果更明顯，臨床癥狀緩解和運動耐力增強更顯著，綜合生活質(zhì)量高于對照組，且未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。說明穴位帖敷療法與綜合肺康復(fù)療法聯(lián)合能發(fā)揮更好療效，且用藥安全。

綜上所述，綜合肺康復(fù)療法有助于改善穩(wěn)定期COPD患者的免疫功能，減輕臨床癥狀，提高運動耐力和生活質(zhì)量，聯(lián)合穴位帖敷療法可進一步增強臨床療效。