秦保鋒，王明哲，龔 帆，王 駿，張紅智，郭詠梅

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 201203

腦梗死是中老年人常見(jiàn)的腦血管病之一，隨著人口老齡化、飲食習(xí)慣以及工作習(xí)慣的改變，其發(fā)病率越來(lái)越高，相關(guān)資料顯示，我國(guó)腦卒中發(fā)病率排世界第一，而且以每年8.7%的速度上升，近年來(lái)呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)［1］。溶栓治療是目前經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)證明的有效手段，但是狹窄的時(shí)間窗限制了大多數(shù)患者的治療，此外抗血小板、清除自由基、保護(hù)線粒體等治療方法雖多，但是療效不能讓人滿意，存活的腦梗死患者中多數(shù)殘留偏癱、失語(yǔ)等后遺癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此如何提高療效、改善患者預(yù)后已成為關(guān)注的重點(diǎn)。中醫(yī)藥治療腦卒中歷史悠久，臨床療效明確［2］。地黃飲子可開(kāi)竅化痰、滋陰助陽(yáng)，廣泛應(yīng)用于腦血管疾病、帕金森病、糖尿病并發(fā)癥等多種疾病的治療，文獻(xiàn)報(bào)道其具有抗氧化及調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌等作用［3-4］。急病腦梗死的治療主要是搶救缺血半暗帶，改善微循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。血小板聚集功能以及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平是微循環(huán)改善的重要參考指標(biāo)，地黃飲子能否通過(guò)調(diào)節(jié)血小板聚集率及VEGF 水平改善缺血區(qū)微循環(huán)，目前報(bào)道較少。本研究初步探討地黃飲子加減對(duì)急性腦梗死患者安全性、臨床療效以及對(duì)血小板聚集率、VEGF的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 2015 年 12 月至 2018 年 12 月住院患者 120 例采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各60 例。兩組患者基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。本研究獲得上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者基線特征比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1995 年第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦梗死診斷要點(diǎn)［5］，顱腦核磁共振檢查確診為急性腦梗死；符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［5］并符合中醫(yī)腎虛、風(fēng)痰瘀阻型標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡40～80 歲；3）患者或其監(jiān)護(hù)人知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1）短暫性腦缺血發(fā)作；2）中臟腑或伴有意識(shí)障礙；3）出血性梗死；4）合并心、肝、腎疾?。?）依從性差者。

1.5 剔除及終止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)1）未按試驗(yàn)方案規(guī)定用藥，無(wú)法判斷療效或資料不全病例；2）發(fā)生嚴(yán)重不良事件（如與治療組用藥無(wú)關(guān)的死亡或病情迅速惡化）或出現(xiàn)并發(fā)癥不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)的病例。

1.6 治療方法兩組均予常規(guī)治療，包括口服拜阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號(hào)：BJ52915，規(guī)格：100 mg×30 片）100 mg，每天 1 次；阿托伐他汀鈣（樂(lè)普醫(yī)療，批號(hào)：20200921613，規(guī)格：20 mg×7 s）20 mg，每天1 次口服；同時(shí)根據(jù)患者具體情況控制血壓、血糖等對(duì)癥治療），治療組在此基礎(chǔ)上予地黃飲子加減，藥物組成：制附片12 g，肉桂6 g，麥冬15 g，山茱萸15 g，石斛15 g，巴戟天15 g，熟地黃20 g，石菖蒲15 g，遠(yuǎn)志15 g，茯苓15 g，生山楂30 g，水蛭9 g。兼頭暈頭痛加天麻15 g，石決明30 g；兼失眠加酸棗仁15 g，夜交藤20 g，天竺黃15 g，琥珀粉3 g；兼煩躁易怒加牡丹皮15 g，梔子15 g；兼大便干結(jié)加制大黃9 g。每日1劑，分2次口服，每次200 mL，連續(xù)服用10天。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 神經(jīng)功能缺損及日常生活能力評(píng)分 神經(jīng)功能缺損以美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)價(jià)［6］。0 分＜正常或近乎正?！? 分；1 分＜輕度卒中≤4 分；4 分＜中度卒中≤15 分；15 分＜中-重度卒中≤20 分；20 分＜重度卒中≤42 分。日常生活能力量表（activity of daily living，ADL）評(píng)價(jià)［7］，總分 100 分，得分越高表明獨(dú)立性越好，依賴性越小。

1.7.2 臨床療效 根據(jù)1995 年全國(guó)第4 屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的標(biāo)準(zhǔn)［8］?；局斡荷窠?jīng)功能缺損評(píng)分減少＞90%，病殘程度0 級(jí)；顯著進(jìn)步：46%≤神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少≤89%，病殘程度1～3級(jí)；進(jìn)步：18%≤神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少≤45%；無(wú)變化：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少＜18%；惡化：神經(jīng)功能缺損評(píng)分增加＞18%。基本治愈加顯著進(jìn)步為顯效，顯效加進(jìn)步為有效。

1.7.3 血液循環(huán)相關(guān)指標(biāo) 采用比濁法以及化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)治療前后患者血小板聚集率及VEGF水平。

1.7.4 安全性 觀察兩組患者血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能及心電圖。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 10.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，組間均數(shù)比較采用成組t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效基本治愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步、無(wú)變化、惡化及總有效率治療組分別為8例、16例、28例、6例、2例及86.7%(52/60)，對(duì)照組分別為6例、12例、16例、18例、8例及56.7%(34/60)，總有效率治療組高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 NIHSS 與ADL 評(píng)分改善情況治療前兩組患者NIHSS及ADL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組NIHSS 及ADL 評(píng)分與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后治療組NIHSS 及ADL評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后NIHSS及ADL評(píng)分（）分

表2 兩組患者治療前后NIHSS及ADL評(píng)分（）分

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；△表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

ADL 59.37±15.85 78.74±11.93*△58.53±14.98 61.83±12.75*組別治療組例數(shù)60對(duì)照組60時(shí)間治療前治療后治療前治療后NIHSS 9.73±3.42 5.61±2.25*△10.86±3.31 7.12±3.81*

2.3 血小板聚集率及VEGF 比較兩組患者治療后血小板聚集率下降，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；VEGF 對(duì)照組治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療組治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后治療組血小板聚集率以及VEGF 水平改善優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后血小板聚集率及VEGF比較（）

表3 兩組患者治療前后血小板聚集率及VEGF比較（）

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；△表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

VEGF（pg/mL）75.83±22.83 224.06±172.06*△79.78±26.39 92.64±25.63組別治療組例數(shù)60對(duì)照組60時(shí)間治療前治療后治療前治療后血小板聚集率（%）78.71±8.57 28.51±4.37*△76.92±9.53 51.72±6.83*

2.4 藥物不良反應(yīng)治療后兩組患者血、尿常規(guī)，肝、腎功能及心電圖均未見(jiàn)明顯變化。

3 討論

近年來(lái)腦梗死發(fā)病率逐年增加，在我國(guó)腦梗死發(fā)病率位居老年患者致死性腦血管疾病首位，大約70%～80%患者留有不同程度后遺癥，嚴(yán)重威脅患者日常生活能力和社會(huì)功能［9］。腦梗死最常見(jiàn)的病因是動(dòng)脈粥樣硬化，與長(zhǎng)期血壓、血糖、血脂異常有關(guān)，粥樣斑塊由于血壓等各種因素導(dǎo)致破裂形成潰瘍，膠原暴露后啟動(dòng)內(nèi)源性凝血機(jī)制，血小板激活并在損傷的動(dòng)脈壁上黏附和聚集，促進(jìn)血栓形成，使血管壁增厚，管腔狹窄、血管逐漸閉塞導(dǎo)致局部腦動(dòng)脈缺血［10］。體內(nèi)血小板活性異常增高是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)因素和誘發(fā)動(dòng)脈內(nèi)早期血栓形成的中心環(huán)節(jié)，研究顯示血小板功能異常與急性腦梗死病情及梗死面積大小關(guān)系密切［11］，血小板聚集率升高時(shí)容易形成血栓，其數(shù)值越高，形成血栓的幾率越大，容易發(fā)生血管阻塞，腦組織血流量減少，導(dǎo)致腦梗死。急性腦梗死臨床治療主要以抗血小板聚集、促血管再通、神經(jīng)保護(hù)等為主，但未取得令人滿意的效果。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦梗死根本病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，經(jīng)云“年四十而陰氣自半，起居衰矣”。由于老年人生理功能減退，逐漸出現(xiàn)肝腎陰虛、氣血虧虛。因此，該病理變化主要是由于患者腎虛精虧、髓海不足，正氣不足，痰瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，發(fā)生中風(fēng)［12-14］。其發(fā)病原因和虛、火、風(fēng)、痰、氣、血等相關(guān)，地黃飲子具有滋腎補(bǔ)陽(yáng)、開(kāi)竅化痰功效，臨床應(yīng)用廣泛，具有抗氧化、清除自由基、保護(hù)神經(jīng)元等作用［15-16］。本研究方中制附子、肉桂引火歸原；石斛、麥冬、熟地黃、山茱萸補(bǔ)腎滋陰；巴戟天補(bǔ)腎助陽(yáng)；石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓開(kāi)竅化痰，交通心腎；生山楂、水蛭活血通絡(luò)，諸藥合用可茲腎陰、補(bǔ)腎陽(yáng)、活血化痰、開(kāi)竅通絡(luò)。本研究結(jié)果表明，地黃飲子加減可能通過(guò)調(diào)節(jié)血小板聚集功能及VEGF 表達(dá)，促進(jìn)血管修復(fù)、改善缺血區(qū)血液循環(huán)，提高急性腦梗死患者日常生活能力，總有效率達(dá)86.7%（52/60），高于對(duì)照組的56.7%（34/60）。

總之，在急性腦梗死的常規(guī)治療過(guò)程中，聯(lián)合地黃飲子加減有利于促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，減少患者致殘率和死亡率，提高生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。