秦保鋒，王明哲，龔 帆，王 駿，張紅智，郭詠梅

上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院神經(jīng)內科，上海 201203

腦梗死是中老年人常見的腦血管病之一，隨著人口老齡化、飲食習慣以及工作習慣的改變，其發(fā)病率越來越高，相關資料顯示，我國腦卒中發(fā)病率排世界第一，而且以每年8.7%的速度上升，近年來呈現(xiàn)年輕化趨勢［1］。溶栓治療是目前經(jīng)過循證醫(yī)學證明的有效手段，但是狹窄的時間窗限制了大多數(shù)患者的治療，此外抗血小板、清除自由基、保護線粒體等治療方法雖多，但是療效不能讓人滿意，存活的腦梗死患者中多數(shù)殘留偏癱、失語等后遺癥，嚴重影響患者的生活質量。因此如何提高療效、改善患者預后已成為關注的重點。中醫(yī)藥治療腦卒中歷史悠久，臨床療效明確［2］。地黃飲子可開竅化痰、滋陰助陽，廣泛應用于腦血管疾病、帕金森病、糖尿病并發(fā)癥等多種疾病的治療，文獻報道其具有抗氧化及調節(jié)神經(jīng)內分泌等作用［3-4］。急病腦梗死的治療主要是搶救缺血半暗帶，改善微循環(huán)，促進神經(jīng)功能恢復。血小板聚集功能以及血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平是微循環(huán)改善的重要參考指標，地黃飲子能否通過調節(jié)血小板聚集率及VEGF 水平改善缺血區(qū)微循環(huán)，目前報道較少。本研究初步探討地黃飲子加減對急性腦梗死患者安全性、臨床療效以及對血小板聚集率、VEGF的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院 2015 年 12 月至 2018 年 12 月住院患者 120 例采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各60 例。兩組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究獲得上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者基線特征比較

1.2 診斷標準符合1995 年第四次全國腦血管病學術會議修訂的腦梗死診斷要點［5］，顱腦核磁共振檢查確診為急性腦梗死；符合《各類腦血管疾病診斷要點》［5］并符合中醫(yī)腎虛、風痰瘀阻型標準。

1.3 納入標準1）符合上述西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準；2）年齡40～80 歲；3）患者或其監(jiān)護人知情同意，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準1）短暫性腦缺血發(fā)作；2）中臟腑或伴有意識障礙；3）出血性梗死；4）合并心、肝、腎疾??；5）依從性差者。

1.5 剔除及終止試驗標準1）未按試驗方案規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全病例；2）發(fā)生嚴重不良事件（如與治療組用藥無關的死亡或病情迅速惡化）或出現(xiàn)并發(fā)癥不宜繼續(xù)接受試驗的病例。

1.6 治療方法兩組均予常規(guī)治療，包括口服拜阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號：BJ52915，規(guī)格：100 mg×30 片）100 mg，每天 1 次；阿托伐他汀鈣（樂普醫(yī)療，批號：20200921613，規(guī)格：20 mg×7 s）20 mg，每天1 次口服；同時根據(jù)患者具體情況控制血壓、血糖等對癥治療），治療組在此基礎上予地黃飲子加減，藥物組成：制附片12 g，肉桂6 g，麥冬15 g，山茱萸15 g，石斛15 g，巴戟天15 g，熟地黃20 g，石菖蒲15 g，遠志15 g，茯苓15 g，生山楂30 g，水蛭9 g。兼頭暈頭痛加天麻15 g，石決明30 g；兼失眠加酸棗仁15 g，夜交藤20 g，天竺黃15 g，琥珀粉3 g；兼煩躁易怒加牡丹皮15 g，梔子15 g；兼大便干結加制大黃9 g。每日1劑，分2次口服，每次200 mL，連續(xù)服用10天。

1.7 觀察指標

1.7.1 神經(jīng)功能缺損及日常生活能力評分 神經(jīng)功能缺損以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評價［6］。0 分＜正?；蚪跽！? 分；1 分＜輕度卒中≤4 分；4 分＜中度卒中≤15 分；15 分＜中-重度卒中≤20 分；20 分＜重度卒中≤42 分。日常生活能力量表（activity of daily living，ADL）評價［7］，總分 100 分，得分越高表明獨立性越好，依賴性越小。

1.7.2 臨床療效 根據(jù)1995 年全國第4 屆腦血管病學術會議通過的標準［8］?；局斡荷窠?jīng)功能缺損評分減少＞90%，病殘程度0 級；顯著進步：46%≤神經(jīng)功能缺損評分減少≤89%，病殘程度1～3級；進步：18%≤神經(jīng)功能缺損評分減少≤45%；無變化：神經(jīng)功能缺損評分減少＜18%；惡化：神經(jīng)功能缺損評分增加＞18%?；局斡语@著進步為顯效，顯效加進步為有效。

1.7.3 血液循環(huán)相關指標 采用比濁法以及化學發(fā)光法檢測治療前后患者血小板聚集率及VEGF水平。

1.7.4 安全性 觀察兩組患者血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能及心電圖。

1.8 統(tǒng)計學方法采用SPSS 10.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，組間均數(shù)比較采用成組t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效基本治愈、顯著進步、進步、無變化、惡化及總有效率治療組分別為8例、16例、28例、6例、2例及86.7%(52/60)，對照組分別為6例、12例、16例、18例、8例及56.7%(34/60)，總有效率治療組高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 NIHSS 與ADL 評分改善情況治療前兩組患者NIHSS及ADL評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組NIHSS 及ADL 評分與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療后治療組NIHSS 及ADL評分改善優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后NIHSS及ADL評分（）分

表2 兩組患者治療前后NIHSS及ADL評分（）分

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組治療后比較，P＜0.05

ADL 59.37±15.85 78.74±11.93*△58.53±14.98 61.83±12.75*組別治療組例數(shù)60對照組60時間治療前治療后治療前治療后NIHSS 9.73±3.42 5.61±2.25*△10.86±3.31 7.12±3.81*

2.3 血小板聚集率及VEGF 比較兩組患者治療后血小板聚集率下降，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；VEGF 對照組治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療組治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后治療組血小板聚集率以及VEGF 水平改善優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后血小板聚集率及VEGF比較（）

表3 兩組患者治療前后血小板聚集率及VEGF比較（）

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組治療后比較，P＜0.05

VEGF（pg/mL）75.83±22.83 224.06±172.06*△79.78±26.39 92.64±25.63組別治療組例數(shù)60對照組60時間治療前治療后治療前治療后血小板聚集率（%）78.71±8.57 28.51±4.37*△76.92±9.53 51.72±6.83*

2.4 藥物不良反應治療后兩組患者血、尿常規(guī)，肝、腎功能及心電圖均未見明顯變化。

3 討論

近年來腦梗死發(fā)病率逐年增加，在我國腦梗死發(fā)病率位居老年患者致死性腦血管疾病首位，大約70%～80%患者留有不同程度后遺癥，嚴重威脅患者日常生活能力和社會功能［9］。腦梗死最常見的病因是動脈粥樣硬化，與長期血壓、血糖、血脂異常有關，粥樣斑塊由于血壓等各種因素導致破裂形成潰瘍，膠原暴露后啟動內源性凝血機制，血小板激活并在損傷的動脈壁上黏附和聚集，促進血栓形成，使血管壁增厚，管腔狹窄、血管逐漸閉塞導致局部腦動脈缺血［10］。體內血小板活性異常增高是導致動脈粥樣硬化的始動因素和誘發(fā)動脈內早期血栓形成的中心環(huán)節(jié)，研究顯示血小板功能異常與急性腦梗死病情及梗死面積大小關系密切［11］，血小板聚集率升高時容易形成血栓，其數(shù)值越高，形成血栓的幾率越大，容易發(fā)生血管阻塞，腦組織血流量減少，導致腦梗死。急性腦梗死臨床治療主要以抗血小板聚集、促血管再通、神經(jīng)保護等為主，但未取得令人滿意的效果。

中醫(yī)學認為腦梗死根本病機屬本虛標實，經(jīng)云“年四十而陰氣自半，起居衰矣”。由于老年人生理功能減退，逐漸出現(xiàn)肝腎陰虛、氣血虧虛。因此，該病理變化主要是由于患者腎虛精虧、髓海不足，正氣不足，痰瘀互結，阻滯經(jīng)絡，發(fā)生中風［12-14］。其發(fā)病原因和虛、火、風、痰、氣、血等相關，地黃飲子具有滋腎補陽、開竅化痰功效，臨床應用廣泛，具有抗氧化、清除自由基、保護神經(jīng)元等作用［15-16］。本研究方中制附子、肉桂引火歸原；石斛、麥冬、熟地黃、山茱萸補腎滋陰；巴戟天補腎助陽；石菖蒲、遠志、茯苓開竅化痰，交通心腎；生山楂、水蛭活血通絡，諸藥合用可茲腎陰、補腎陽、活血化痰、開竅通絡。本研究結果表明，地黃飲子加減可能通過調節(jié)血小板聚集功能及VEGF 表達，促進血管修復、改善缺血區(qū)血液循環(huán)，提高急性腦梗死患者日常生活能力，總有效率達86.7%（52/60），高于對照組的56.7%（34/60）。

總之，在急性腦梗死的常規(guī)治療過程中，聯(lián)合地黃飲子加減有利于促進患者神經(jīng)功能恢復，減少患者致殘率和死亡率，提高生活質量，值得推廣應用。