陳 兵,吳治森,康立耕

(1.廣元市中醫(yī)醫(yī)院骨三科，四川 廣元 628000;2.中山市中醫(yī)醫(yī)院骨二科，廣東 中山 528400;3.泰安市中醫(yī)醫(yī)院骨科，山東 泰安 271000)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是創(chuàng)傷骨科與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常見損傷，其致傷機(jī)制多為摔傷或肩部直接暴力，治療不佳可出現(xiàn)明顯的肩部畸形及運(yùn)動(dòng)受限，遠(yuǎn)期可造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)損傷治療方案較多，文獻(xiàn)報(bào)道治療方案多達(dá)80種，尚未形成共識(shí)[2]。切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板在治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位中應(yīng)用廣泛，但是切口較長，不符合現(xiàn)代美學(xué)的要求。同時(shí)有報(bào)道稱鎖骨鉤鋼板對(duì)肩峰激惹明顯，部分患者會(huì)出現(xiàn)頑固性肩部疼痛[3]。近年來隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展與完善，微創(chuàng)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位成為可能。關(guān)節(jié)鏡輔助下Tightrope袢鋼板可通過孔道重建喙鎖韌帶，有效恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)垂直穩(wěn)定性，允許患者早期進(jìn)行功能鍛煉[4]。本研究回顧性分析2016年1月—2018年12月廣元市中醫(yī)醫(yī)院骨科采用關(guān)節(jié)鏡輔助下Tightrope袢鋼板與鎖骨鉤鋼板治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，比較其療效，以期為臨床提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～75歲，受傷時(shí)間≤3周的新鮮損傷； (2)X線片及CT檢查示Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位； (3)隨訪時(shí)間至少6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放性損傷，影響對(duì)切口愈合等指標(biāo)的評(píng)估； (2)合并血管神經(jīng)損傷； (3)有先天性肩關(guān)節(jié)發(fā)育畸形，影響肩關(guān)節(jié)Constant-Murley功能評(píng)分。

本組Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者60例，男性29例，女性31例； 年齡19～75歲，平均45.1歲。按固定方式不同分為鎖骨鉤組(37例)和袢鋼板組(23例)，袢鋼板組行關(guān)節(jié)鏡輔助下Tightrope袢鋼板，鎖骨鉤組行切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者入院后使用三角巾懸吊固定，予以消腫、止痛對(duì)癥治療。所有患者行肩關(guān)節(jié)X線片、三維CT檢查，上肢血管超聲及肌電圖，明確骨折類型、有無血管神經(jīng)損傷并制定術(shù)前計(jì)劃。所有患者常規(guī)檢測血常規(guī)、血生化、凝血功能和病毒學(xué)檢測等實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)，積極調(diào)節(jié)并保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，排除手術(shù)禁忌后擇期行手術(shù)治療。

袢鋼板組：患者全身麻醉，仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾，連接關(guān)節(jié)鏡頭。采取肩關(guān)節(jié)后外側(cè)入路行0.8cm橫形切口，將關(guān)節(jié)鏡器械置入肩關(guān)節(jié)腔，初步確定關(guān)節(jié)內(nèi)有無合并傷。定位針開通肩關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路，置入刨刀行滑膜清除以擴(kuò)大手術(shù)視野。然后以定位針開通外側(cè)入路，置入射頻由外向內(nèi)逐漸顯露喙肩韌帶，沿喙肩韌帶走形追蹤至喙突后顯露喙突基底部。以指尖觸感肩鎖間隙，據(jù)此點(diǎn)向內(nèi)移約1.5cm后作約2cm斜形切口，牽開皮膚及軟組織直達(dá)鎖骨遠(yuǎn)端，清晰顯露鎖骨前后骨性邊緣。導(dǎo)向器輔助將導(dǎo)針自鎖骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)3cm處自背側(cè)向喙突基底部置入，肩關(guān)節(jié)鏡下確認(rèn)位置安全妥當(dāng)。取4mm直徑鉆頭沿導(dǎo)針擴(kuò)大骨道。測深器精確骨道深度，選擇相應(yīng)規(guī)格Tightrope，在袢鋼板的外側(cè)和內(nèi)側(cè)兩孔依次穿入2根5號(hào)愛惜邦線，袢上穿入1根縫線留作牽引。將袢鋼板與縫線推至喙突下，將縫線袢向上拉出鎖骨表面，助手復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，保證鎖骨上緣較肩峰低1mm左右。關(guān)節(jié)鏡下確認(rèn)關(guān)節(jié)復(fù)位滿意后，收緊鎖骨表面紐扣縫線并打結(jié)。大量生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)腔，逐層縫合，無菌敷料包扎。

鎖骨鉤組：患者全身麻醉，取仰臥位。常規(guī)消毒鋪巾，沿鎖骨中外1/3表面作長約9cm橫形切口，切開肌肉層，逐層分離，術(shù)中以電刀妥善電凝止血，充分暴露術(shù)野，直達(dá)鎖骨表面及肩鎖關(guān)節(jié)。直視下取恰當(dāng)型號(hào)的鎖骨鉤鋼板，反復(fù)塑形直至與骨骼盡量貼附，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，螺釘牢靠固定。大量生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)腔，逐層關(guān)閉傷口，無菌敷料包扎。

患者均以外展支具固定于中立位，避免患肢負(fù)重。術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者握拳并主動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，術(shù)后4周內(nèi)在康復(fù)師輔助下行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后6周內(nèi)逐步進(jìn)行爬墻鍛煉，術(shù)后8周內(nèi)逐步進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，避免負(fù)重，術(shù)后3個(gè)月后逐步恢復(fù)正常生活。

3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口長度、出血量、術(shù)后6個(gè)月視覺模擬評(píng)分(VAS)、肩關(guān)節(jié)Constant-Murley功能評(píng)分、術(shù)后6個(gè)月喙鎖關(guān)節(jié)間隙及肩鎖關(guān)節(jié)間隙等指標(biāo)。Constant-Murley功能評(píng)分[5]主要通過主客觀指標(biāo)對(duì)患者肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行綜合評(píng)估。主觀指標(biāo)包括日?；顒?dòng)和疼痛程度，客觀指標(biāo)包括患肢活動(dòng)度和肌力，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高，功能越好。VAS滿分10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越劇烈。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～22個(gè)月，平均15.8個(gè)月。袢鋼板組患者手術(shù)時(shí)間、切口長度及出血量均少于鎖骨鉤組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者喙鎖關(guān)節(jié)間隙、肩鎖關(guān)節(jié)間隙影像學(xué)指標(biāo)方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后6個(gè)月相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)前VAS與Constant-Murley評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者VAS與Constant-Murley評(píng)分隨時(shí)間好轉(zhuǎn)。袢鋼板組術(shù)后1、6個(gè)月肩關(guān)節(jié)外展動(dòng)作下VAS顯著低于鎖骨鉤組，袢鋼板組Constant-Murley評(píng)分高于鎖骨鉤組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。典型病例見圖1。

表3 兩組患者術(shù)后1、6個(gè)月VAS與肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分比較分)

圖1 患者男性，32歲，摔傷致左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位。a.術(shù)前X線片示左側(cè)Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位； b.術(shù)中C型臂X線機(jī)透視克氏針定位于鎖骨上緣； c.術(shù)中透視克氏針穿破鎖骨定位于喙突上緣； d.術(shù)中透視克氏針穿透喙突； e.術(shù)中透視導(dǎo)針引導(dǎo)下骨道擴(kuò)孔； f.術(shù)中透視下Tightrope袢鋼板過鎖-喙骨道； g.Tightrope袢鋼板翻袢固定； h.術(shù)后6個(gè)月X線片肩鎖關(guān)節(jié)維持復(fù)位，位置好

討 論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是創(chuàng)傷骨科與運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷領(lǐng)域常見疾病，中青年患者居多，多為肩部側(cè)面著地摔傷或運(yùn)動(dòng)時(shí)垂直外力過大導(dǎo)致肩峰或肩關(guān)節(jié)位移過大所致。目前肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療方法較多，鎖骨鉤鋼板以其水平及垂直方向穩(wěn)定性高的優(yōu)點(diǎn)受到大多數(shù)骨科醫(yī)師的青睞。Lin等[6]對(duì)骨科醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)約45%受訪者認(rèn)定鎖骨鉤鋼板為治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是越來越多臨床研究證實(shí)，鎖骨鉤鋼板除了切口感染外，諸多遠(yuǎn)期并發(fā)癥如持續(xù)肩痛、肩峰撞擊、固定失效、取除內(nèi)固定后肩鎖關(guān)節(jié)再脫位等也時(shí)有發(fā)生[7]。Tightrope袢鋼板近似于解剖重建喙鎖韌帶，其韌帶高張力性可使肩鎖關(guān)節(jié)獲得穩(wěn)定的彈性固定。本研究通過對(duì)患者進(jìn)行隨訪，未見內(nèi)植物疲勞斷裂、張力松弛所致不穩(wěn)、脫位復(fù)發(fā)或半脫位出現(xiàn)，優(yōu)勢(shì)明顯。此外Tightrope袢鋼板無需二次手術(shù)行內(nèi)固定取出，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者就醫(yī)體驗(yàn)。

關(guān)節(jié)鏡下Tightrope袢鋼板固定方式亦有不足，限制該技術(shù)在臨床工作中的快速推廣。本研究團(tuán)隊(duì)結(jié)合實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)回顧，總結(jié)以下幾點(diǎn)：(1)肩關(guān)節(jié)鏡學(xué)習(xí)技術(shù)時(shí)間較長，手術(shù)操作具有相對(duì)明顯的操作曲線，早期出現(xiàn)醫(yī)源性并發(fā)癥概率較高。在熟悉解剖的基礎(chǔ)上，應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下反復(fù)練習(xí)，減少可能發(fā)生的醫(yī)患矛盾。(2)袢鋼板固定術(shù)成功與否的關(guān)鍵是骨道的建立，但是直徑約4mm會(huì)弱化鎖骨強(qiáng)度，康復(fù)早期過度活動(dòng)可能造成應(yīng)力性骨折，因此應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范患者康復(fù)計(jì)劃。Spoliti等[8]報(bào)道術(shù)中出現(xiàn)鎖骨骨折1例、喙突骨折3例。本團(tuán)隊(duì)由于病例數(shù)量較少，尚未出現(xiàn)醫(yī)源性骨折病例。(3)對(duì)患者骨質(zhì)要求較高，如高齡等原因出現(xiàn)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者采用Tightrope袢鋼板難以達(dá)到穩(wěn)定的固定強(qiáng)度，不建議行Tightrope袢鋼板手術(shù)治療[9]。

Abat等[10]認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡輔助下Tightrope袢鋼板固定術(shù)是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的趨勢(shì)，該治療方案切口小，直視下定位確定骨道可降低醫(yī)源性損傷發(fā)生率，同時(shí)可清理增生滑膜及肩峰下減壓，降低術(shù)后肩痛發(fā)生概率，具有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，Tightrope袢鋼板固定方式在手術(shù)時(shí)間、切口長度、出血量各方面均比傳統(tǒng)鎖骨鉤更加微創(chuàng)，符合“加速康復(fù)外科”理念，利于患者緩解疼痛、早期康復(fù)。術(shù)后半年隨訪顯示，Tightrope袢鋼板疼痛明顯緩解，肩關(guān)節(jié)功能明顯改善。此結(jié)果與上述結(jié)果基本一致。究其原因主要有以下幾點(diǎn)：(1)Tightrope袢鋼板允許小切口甚至經(jīng)皮穿針固定，軟組織激惹輕微，炎性因子分泌少； (2)患者視覺主觀感受及就醫(yī)體驗(yàn)佳，可產(chǎn)生疼痛輕微的自我主觀暗示； (3)鎖骨鉤鋼板為微滑動(dòng)裝置，此固定方式可造成岡上肌磨損及肩峰下骨溶解，是引發(fā)肩關(guān)節(jié)持續(xù)慢性疼痛的潛在危險(xiǎn)因素[11]。Tightrope袢鋼板可有效規(guī)避上述醫(yī)源性損傷。

本研究局限性主要體現(xiàn)在以下方面，首先本研究為單中心研究，納入患者僅為同地區(qū)Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，具有一定地域性，對(duì)結(jié)果精確性可能產(chǎn)生一定偏倚； 其次本研究納入的受檢者相對(duì)較少，對(duì)VAS、肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分等指標(biāo)的評(píng)估可能存在偏倚。綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助下Tightrope袢鋼板治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位安全有效、能夠有效提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。