何 洲,徐楊俊,鄭衛(wèi)平,周金軍 ,周銘劍,侯 剛,郭 春

(1.南通大學附屬東臺醫(yī)院骨科,江蘇 鹽城 224200 ； 2.徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科,江蘇 徐州 221006)

脛骨平臺是膝關節(jié)中重要的負荷結構，發(fā)生骨折可使內(nèi)、外平臺受力不均而產(chǎn)生骨關節(jié)炎改變[1]。脛骨平臺骨折為臨床上最常見的骨折類型，常伴有神經(jīng)血管損傷、感染、骨不相連、不愈合等并發(fā)癥，嚴重者有截肢的風險[2]。隨著交通業(yè)的發(fā)展，該類型骨折的發(fā)病率呈顯著上升趨勢。切開復位內(nèi)固定術為脛骨平臺骨折最常用的治療方法之一，但術后功能恢復是骨科常見的難題之一[3]。體質量指數(shù)(body mass index，BMI)臨床上主要用于肥胖的診斷,多項研究顯示肥胖對術后傷口愈合、手術難度、術后感染等方面均有一定的影響，隨著肥胖患者的增加給臨床醫(yī)療工作造成了極大的挑戰(zhàn)。目前國內(nèi)對于BMI對脛骨平臺骨折切開復位內(nèi)固定術后臨床結果影響方面的研究較少，本研究通過分析2015年6月—2017年6月在南通大學附屬東臺醫(yī)院骨科行切開復位內(nèi)固定術的脛骨平臺骨折患者88例，旨在闡明兩者關系,以為臨床上脛骨平臺骨折肥胖患者的治療提供參考依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料

納入標準：(1)符合《脛骨平臺骨折診斷與治療的專家共識》[4]中的相關診斷標準且均經(jīng)X線片或CT檢查確診； (2)符合切開復位內(nèi)固定術手術指征：關節(jié)面塌陷>2mm，內(nèi)翻或外翻畸形>5°，劈裂移位>5mm； (3)患者智力正常，神智清晰，與醫(yī)護人員無溝通障礙； (4)患者均在術前體溫及C-反應蛋白(CRP)水平正常時進行手術； (5)Schatzker分型均在Ⅳ型及以上。排除標準：(1)合并腹腔臟器、泌尿系統(tǒng)、心肺系統(tǒng)等損傷； (2)合并嚴重感染； (3)合并糖尿病、高血壓、肝腎疾??； (4)骨折前已無行動能力； (5)合并骨筋膜室綜合征； (6)既往患肢有膝關節(jié)手術或創(chuàng)傷病史。

按《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》[5]的標準，根據(jù)BMI指數(shù)將88例患者分為3組，正常組(18.0≤BMI<24.0kg/m2)43例，男性24例，女性19例； 年齡19～58歲，平均37.3歲； BMI 21.1～23.9kg/m2，平均21.7kg/m2； Schatzker分型：Ⅳ型19例，Ⅴ型16例，Ⅵ型8例； 致傷原因：道路交通傷27例,高處墜落傷12例,重物砸傷4例。超重組(24.0≤BMI<28.0kg/m2)25例，男性14例，女性11例； 年齡20～62歲，平均38.6歲； BMI 24.3～27.7kg/m2，平均26.35kg/m2； Schatzker分型：Ⅳ型12例，Ⅴ型8例，Ⅵ型5例； 致傷原因：道路交通傷11例,高處墜落傷10例,重物砸傷4例。 肥胖組(BMI≥28.0kg/m2)20例，男性12例，女性8例； 年齡20～61歲，平均37.6歲； BMI 28.2～33.3kg/m2，平均29.7kg/m2； Schatzker分型：Ⅳ型8例，Ⅴ型6例，Ⅵ型6例； 致傷原因：道路交通傷10例，高處墜落傷8例，重物砸傷2例。三組患者性別、年齡、骨折類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(DTRY-2021-L002)，患者及家屬均簽署知情同意書。

2 手術方法

患者均由同一組有5年以上臨床經(jīng)驗的醫(yī)師完成手術。術前進行患肢制動、脫水+消腫及理療，改善骨折部位血液循環(huán)及皮膚軟組織條件，經(jīng)評估無明顯手術禁忌后行切開復位內(nèi)固定術。以保護骨折愈合生物學環(huán)境同時提供骨折愈合的力學環(huán)境為指導原則，在可透視手術床上行全麻或硬膜外麻醉，對所有患者采用外側和后內(nèi)側切口暴露，直視下復位，借助克氏針、股骨鉗或復位夾臨時固定。關節(jié)面塌陷者用人工骨及必要的游離自體骨進行填充以維持平臺高度，復雜類型者則采用單側或雙側鎖定鋼板以實現(xiàn)良好復位及堅強固定。術后均常規(guī)留置負壓引流管治療，采用彈力繃帶加壓以預防下肢深靜脈血栓形成，同時抬高患肢以利于消腫及切口積血引流。

3 評價指標

比較三組患者功能、療效、膝關節(jié)功能、術后3d平均體溫、CRP恢復正常時間。(1)術后3d平均體溫、CRP恢復正常時間：統(tǒng)計術后3d平均體溫并記錄CRP恢復正常的時間。(2)療效：參照《骨科臨床療效評價標準》[6]評價術后3個月后的療效。顯效:傷肢無明顯疼痛、腫脹，美國膝關節(jié)協(xié)會評分(knee society score，KSS)[7]≥80分，X 線片顯示骨折愈合良好; 有效:傷肢存在輕微疼痛、腫脹，60分≤KSS<80分，X線片顯示骨折愈合較為滿意或者一般； 無效：傷肢存在明顯疼痛、腫脹，KSS<60分，骨折愈合不佳。以顯效及有效例數(shù)計算總有效率。(3)膝關節(jié)功能：分別于術后3、6個月及1年采用KSS進行測評，該評分主要針對疼痛、穩(wěn)定性、活動度進行評估，總分100分，得分越高膝關節(jié)功能越好。

4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗分析，膝關節(jié)功能評分采用重復測量資料方差分析，并采用兩組間多重比較方法，比較特定時間點兩組間差異。兩組間療效有效率比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

正常組療效有效率為86%，明顯高于超重組的60%與肥胖組的50%(P<0.05)。超重組與肥胖組療效有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。三組患者術后3d平均體溫、CRP恢復正常時間及術后3d膝關節(jié)功能比較差異均有統(tǒng)計學意義，其中正常組最少，其次為超重組，肥胖組最高(P<0.05)。見表2。三組患者術后3、6個月的KSS差異均有統(tǒng)計學意義，其中3個月及6個月KSS肥胖組最低、其次為超重組，正常組最高(P<0.05)。而術后1年三組膝關節(jié)KSS比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。三組患者術后并發(fā)癥比較，肥胖組的切口感染率均較正常組及超重組高(P<0.05)，其他并發(fā)癥三組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表1 三組患者療效比較[n(%)]

表2 三組患者術后3d平均體溫、CRP恢復正常時間及膝關節(jié)功能比較

表3 三組患者術后3、6個月及1年膝關節(jié)功能比較分)

表4 三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

討 論

肥胖已成為全球關注的公共衛(wèi)生問題，研究顯示隨著BMI的升高，交通事故后更容易出現(xiàn)嚴重的股骨遠端骨折[8]。另有研究者發(fā)現(xiàn)肥胖人群中機動車事故后更容易出現(xiàn)胸腰段脊柱骨折，且嚴重程度較BMI低者重，相關研究均顯示肥胖可加重骨折的程度[9]。脛骨平臺骨折為臨床上最常見的骨科急癥之一，隨著機動車數(shù)量的增加，交通事故所致脛骨平臺骨折的發(fā)生率明顯升高[10]。脛骨平臺骨折常合并有膝關節(jié)韌帶及半月板的損傷，特別是對于SchatzkerⅤ～Ⅵ型骨折的患者，若未得到及時有效的治療，可導致膝關節(jié)畸形、強直、不穩(wěn)等并發(fā)癥，對患者生活質量造成嚴重的影響[2]。對于BMI指數(shù)對脛骨平臺骨折切開復位內(nèi)固定術后臨床結果影響方面研究尚未見有文獻報道。

本研究結果顯示，三組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較，肥胖組的切口感染率均較其他兩組高(P<0.05)，切口愈合不良情況肥胖組也高于其他兩組，主要原因可能是由于BMI指數(shù)較高的患者脂肪層較厚，傷口較深，加上BMI指數(shù)較高者體內(nèi)皮下脂肪組織過多容易導致脂肪液化壞死而影響切口愈合[11]。再者脂肪含量較高，切口兩側皮緣血管分布較少，血液供應不足導致傷口愈合時間進一步減緩，同時BMI指數(shù)較高患者高脂高糖飲食導致蛋白質攝入量較低，造成營養(yǎng)不良而延長拆線時間，住院時間相應加長。本研究結果顯示三組患者術后3d平均體溫、CRP恢復正常時間及膝關節(jié)功能差異均有統(tǒng)計學意義，其中正常組最少、其次為超重組，肥胖組最多(P<0.05)，提示BMI指數(shù)較高的患者術后發(fā)生感染的風險明顯升高。閉合性骨折多以無菌手術為主，隨著醫(yī)學設備及技術的發(fā)展，醫(yī)源性感染的風險較低，但對于BMI較高患者術后感染風險仍較大[12]?？赡芘c該類患者傷口愈合速度較慢，加上因皮下脂肪過多容易導致脂肪液化壞死，為致病菌的繁殖提供了便利的條件使得感染的發(fā)生率升高[13]。其次BMI指數(shù)較高的患者體內(nèi)膽固醇及中性脂肪水平相應增加，導致免疫蛋白水平下降，免疫功能也隨之下降而增加了感染的風險。另外肥胖患者術中暴露難度增加，使得手術時間延長也相應增加了感染的風險[14]。

本研究存在一些不足：(1)此研究為單中心研究，取得的結果可能有一定的偏差； (2)樣本含量偏少，未來將擴大樣本量增加指標進行進一步深入研究。

綜上所述，BMI較高的患者脛骨平臺骨折切開復位內(nèi)固定術后療效較差，且隨BMI升高患者手術一般情況及術后體溫、CRP恢復正常時間、早期膝關節(jié)功能均較差。