路 多,代文杰,李海濤,鳳 豪,李 成,余海寧,劉紀(jì)濤,賈立印

(1.漢中市人民醫(yī)院骨科，陜西 漢中 723000;2.臨泉縣泉河醫(yī)院骨科，安徽 臨泉 236400)

椎體壓縮性骨折(OVCF)為骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，早期以腰背部疼痛為癥狀，常被患者忽視，隨著疼痛的加劇患者需臥床制動(dòng)使活動(dòng)量減少，增加了骨量丟失[1]。該病非手術(shù)治療4年內(nèi)病死率高達(dá)50%，近年隨著經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)技術(shù)的發(fā)展，該療法可有效恢復(fù)患者椎體高度且鎮(zhèn)痛效果明顯，但部分患者疼痛緩解不明顯[2]。目前關(guān)于OVCF術(shù)后患者疼痛受多方面因素影響的報(bào)道較少，本研究回顧性分析2017年2月—2019年5月在漢中市人民醫(yī)院行PVP術(shù)治療的OVCF患者149例，探討多因素綜合作用對(duì)PVP治療OVCF術(shù)后疼痛的影響，評(píng)價(jià)椎體高度恢復(fù)與疼痛緩解的相關(guān)性。

臨床資料

1 一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；術(shù)前均經(jīng)病史、體征及DR、CT、MRI等影像學(xué)檢查確診為單純單節(jié)段OVCF； 骨密度檢查顯示骨密度(BMD)≤-2.5SD； 手術(shù)均由同一組醫(yī)護(hù)人員參照《經(jīng)皮椎體成形術(shù)操作技術(shù)專家共識(shí)》[3]操作完成； 術(shù)前證實(shí)無脊髓及神經(jīng)根受損。排除標(biāo)準(zhǔn)：多椎體骨折或骨折塊進(jìn)入椎管，出現(xiàn)明顯的神經(jīng)壓迫癥狀； 骨水泥過敏； 腫瘤、感染等其他原因所引起的病理性骨折； 凝血功能障礙或近期有明確的炎性反應(yīng)、感染； 合并鄰近部位骨折或軟組織損傷； 合并腰椎筋膜損傷。

149例患者中男性43例，女性106例； 年齡60～79歲，平均68.1歲； 椎體楔形骨折77例，雙凹狀骨折31例，壓縮性骨折31例，其他10例； 直接暴力損傷73例，間接暴力損傷49例，肌肉拉力損傷27例。

2治療方法

2.1手術(shù)方法 患者均取俯臥位(在胸部、髂骨及雙小腿加以適當(dāng)高度軟墊使脊椎呈過伸位)，在透視下對(duì)骨折椎體進(jìn)行定位并在體表標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾后以0.5%利多卡因(山東華魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H37022147，規(guī)格：5mL∶100mg)浸潤(rùn)麻醉，正位透視，單側(cè)穿刺針置椎弓根影上緣，分別在正側(cè)位透視以確保穿刺針位于椎弓根中點(diǎn)，抽出針芯，置擴(kuò)張器及工作套管，建立工作通道，利用該通道置入球囊，并擴(kuò)張成形，調(diào)配骨水泥，透視引導(dǎo)下緩慢注入拉絲狀態(tài)下的骨水泥，骨水泥量控制在5mL以下，注射過程注意對(duì)骨水泥滲漏情況進(jìn)行觀察，一旦出現(xiàn)滲漏立即停止注射，待注射15min骨水泥固化后拔針。

2.2手術(shù)鎮(zhèn)痛效果評(píng)估 在術(shù)后次日，以視覺模擬評(píng)分(VAS)對(duì)患者手術(shù)部位疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，該評(píng)分0～10分，得分越高疼痛越明顯，以術(shù)后VAS≥3分為有明顯疼痛。據(jù)此將患者分為兩組：VAS≥3分者為疼痛組(n=14)，VAS<3分者為無痛組(n=135)。對(duì)比兩組患者性別、年齡、BMI指數(shù)、丟失高度、椎體壓縮率、恢復(fù)高度、高度恢復(fù)率、骨水泥滲漏情況等資料。測(cè)量方法：以側(cè)位X線片在術(shù)前、術(shù)后對(duì)傷椎前緣高度進(jìn)行測(cè)量?；謴?fù)高度=術(shù)后高度-術(shù)前高度； 丟失高度=臨近正常椎體平均高度-術(shù)前高度； 高度恢復(fù)率=恢復(fù)椎體高度/丟失椎體高度×100%； 椎體壓縮率=丟失高度/鄰近正常椎體平均高度×100%[4]。

3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間對(duì)比行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多因素分析行Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4結(jié)果PVP治療OVCF術(shù)后疼痛單因素分析結(jié)果顯示，患者椎體丟失高度、椎體壓縮率、椎體恢復(fù)高度、椎體恢復(fù)率、骨水泥滲漏情況及骨折部位不同，疼痛差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。PVP治療OVCF疼痛多因素分析將單因素分析中具顯著性差異的因素行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示椎體恢復(fù)高度≥3.5mm、椎體高度恢復(fù)率≥15%及骨水泥滲漏為PVP治療OVCF疼痛的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表1 PVP治療OVCF疼痛單因素分析

表2 PVP治療OVCF疼痛多因素分析

討 論

近年來隨著國(guó)內(nèi)人口老齡化進(jìn)程的加快，OVCF患病率呈逐年上升的趨勢(shì)，骨折是骨質(zhì)疏松癥最常見的并發(fā)癥之一，其中以脊柱及髖部骨折較為常見[5]。OVCF所引起的劇烈疼痛是其患者就診的首要原因，隨之患者活動(dòng)能力明顯下降，同時(shí)還可累及心、肺、胃腸、運(yùn)動(dòng)等多個(gè)系統(tǒng)，目前對(duì)于此類患者的非手術(shù)治療以藥物鎮(zhèn)痛為主，還需配合絕對(duì)臥床休息，但PVP等手術(shù)療法的即時(shí)止痛效果與藥物治療相比有顯著優(yōu)勢(shì)。報(bào)道顯示PVP治療疼痛緩解率可達(dá)70%～95%[6]，本研究中135例(90.60%)患者術(shù)后VAS<3分，與上述結(jié)果一致。

目前關(guān)于PVP鎮(zhèn)痛作用機(jī)制普遍認(rèn)為主要與以下幾方面因素有關(guān)[6]：(1)當(dāng)椎體出現(xiàn)骨折時(shí)，疼痛敏感的神經(jīng)末梢多位于骨折部位，骨水泥注入后發(fā)生聚合時(shí)可釋放大量熱量，熱作用可導(dǎo)致椎體痛覺神經(jīng)末梢被破壞而鎮(zhèn)痛； (2)注入骨水泥可因機(jī)械作用截?cái)喙钦鄄课还┭?，使該部位痛覺神經(jīng)末梢壞死而出現(xiàn)疼痛； (3)部分患者椎體壓縮明顯，內(nèi)部壓力較大，通過穿刺可有效降低椎內(nèi)壓力而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用； (4)骨水泥的使用使患者椎體強(qiáng)度增加，恢復(fù)椎體高度，有效減輕塌陷椎體的壓力，穩(wěn)定椎體，同時(shí)還可防止骨折部位的微小移位而達(dá)到即刻鎮(zhèn)痛的效果。但多項(xiàng)研究證實(shí)椎體高度恢復(fù)并不是疼痛緩解的主要原因，相反有研究者認(rèn)為椎體恢復(fù)高度越高，意味著骨水泥使用量增加，滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增加[7]。本研究經(jīng)多因素分析結(jié)果顯示：椎體恢復(fù)高度≥3.5mm、椎體高度恢復(fù)率≥15%及骨水泥滲漏為PVP治療OVCF疼痛的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，與上述觀點(diǎn)一致。椎體恢復(fù)高度過高反而是引起患者術(shù)后疼痛明顯的危險(xiǎn)因素，PVP治療的目的是通過對(duì)骨折椎體注入骨水泥以迅速重建骨質(zhì)缺損區(qū)生物力學(xué)特性，防止骨折椎體進(jìn)一步塌陷，理想的椎體前緣高度恢復(fù)率可有效減輕疼痛，同時(shí)還可獲得完整的脊柱生物力學(xué)特性，但超過一定限度范圍可能因骨水泥注入量過多而引起骨水泥滲漏，甚至導(dǎo)致鄰近椎體骨折而增加患者疼痛。對(duì)于椎體前緣高度恢復(fù)率的安全范圍目前尚存在爭(zhēng)議，臨床上多要求骨水泥填充量限制在5mL以下，本研究嚴(yán)格執(zhí)行上述標(biāo)準(zhǔn)，但因個(gè)體差異的存在，不同患者椎體大小及骨質(zhì)疏松程度的不同導(dǎo)致椎體空隙體積差異較大，因此以骨水泥填充體積預(yù)測(cè)患者疼痛的發(fā)生可靠程度不高。本研究通過影像學(xué)資料計(jì)算骨折椎體前緣高度恢復(fù)率，并發(fā)現(xiàn)PVP術(shù)后將前緣椎體高度控制在15%以內(nèi)可降低術(shù)后疼痛的發(fā)生率，可能與椎體前緣高度與脊柱穩(wěn)定性密切相關(guān)。同時(shí)本研究結(jié)果顯示骨水泥滲漏對(duì)于PVP術(shù)后同樣具有重要的影響，當(dāng)骨水泥滲漏至椎管或椎間孔，可引起脊髓或神經(jīng)根受壓而引起疼痛，另外胸椎水平骨水泥滲漏至神經(jīng)孔內(nèi)還可能刺激肋間神經(jīng)而引起肋間神經(jīng)痛，因此盡可能減少骨水泥滲漏可有效減少患者術(shù)后疼痛。

綜上所述，PVP治療OVCF疼痛緩解與椎體恢復(fù)高度、椎體高度恢復(fù)率及骨水泥滲漏相關(guān)，臨床上應(yīng)注意上述因素的影響，以緩解患者疼痛。