李勇陣，陳 峰，宋大衛(wèi)，劉國(guó)明，季愛玉

(1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部,山東 青島 266000;2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷外科,山東 青島 266000)

胸腰段骨折在脊柱骨折中最常見，其非手術(shù)治療效果不佳，嚴(yán)重影響患者日常生活[1]。對(duì)于需要手術(shù)的患者，傳統(tǒng)后入路雖然能夠較為準(zhǔn)確復(fù)位，但術(shù)中廣泛剝離椎旁肌導(dǎo)致其失去神經(jīng)支配、持續(xù)牽拉椎旁肌造成術(shù)后肌肉萎縮及瘢痕形成，這些不良因素會(huì)引起術(shù)后頑固性腰背痛和活動(dòng)受限，因此患者對(duì)于其治療效果的滿意度較低[2]。對(duì)于短節(jié)段跨傷椎置釘存在復(fù)位不佳、后凸矯正不足和術(shù)后斷棒及斷釘?shù)炔l(fā)癥,因此筆者運(yùn)用Wiltse肌間隙入路行跨傷椎長(zhǎng)節(jié)段置釘治療無神經(jīng)癥狀的胸腰段骨折。

臨床資料

1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：胸腰段骨折(T11～L2)； 有明確的創(chuàng)傷史； 年齡18～65歲;MRI顯示無脊髓壓迫及神經(jīng)癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：MRI顯示明顯脊髓壓迫； 有神經(jīng)癥狀； 病理性骨折； 骨質(zhì)疏松； 合并較為嚴(yán)重多發(fā)傷； 合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)。

回顧性分析2017年1月—2019年3月青島大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷外科收治的50例胸腰段骨折患者，男性39例，女性11例； 年齡20～63歲，平均44.3歲。按照手術(shù)入路將其分為Wiltse組和傳統(tǒng)組，各25例。Wiltse組男性20例，女性5例； 年齡22～63歲，平均44.2歲； 受傷至手術(shù)時(shí)間：2～13d，平均5.3d； 骨折Denis分型：爆裂性骨折16例，單純壓縮性骨折9例。傳統(tǒng)組男性19例，女性6例； 年齡20～57歲，平均44.4歲； 受傷至手術(shù)時(shí)間2～11d，平均5.6d； 骨折Denis分型：爆裂性骨折15例，單純壓縮性骨折10例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，患者均簽署手術(shù)知情同意書。

2手術(shù)方法兩組手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師操作。Wiltse組：患者全麻后俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取傷椎體表投影為中心，后正中線作縱向手術(shù)切口8～10cm，逐層切開皮膚、皮下及腰背筋膜，分離多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙，暴露傷椎上兩個(gè)和下兩個(gè)椎體橫突與椎體連接處，于椎弓根處開口，插入定位針透視位置滿意，橫跨傷椎打入8枚椎弓根螺釘，預(yù)彎縱棒連接，適度撐開，透視傷椎高度恢復(fù)、后凸畸形矯正、胸腰椎生理曲度恢復(fù)、椎弓根螺釘位置良好，雙側(cè)肌間隙放置引流管，逐層縫合。

傳統(tǒng)組：患者全麻后俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，常規(guī)后正中切口，將椎旁肌從棘突完全剝離，其余同Wiltse組。

3療效評(píng)估兩組患者均于術(shù)后進(jìn)行門診隨訪12～21個(gè)月，平均17.3個(gè)月。記錄兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間； 兩組術(shù)前，術(shù)后第1、3天，1、2周，6個(gè)月視覺模擬評(píng)分(VAS)； 兩組術(shù)前，術(shù)后1、6個(gè)月Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)； 兩組術(shù)前，術(shù)后1d、1個(gè)月和內(nèi)固定取出后1個(gè)月傷椎后凸Cobb角變化； 兩組術(shù)前，術(shù)后1、3、5d血清肌酸激酶變化水平。

5結(jié)果Wiltse組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間均優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表1。術(shù)后第1、3天，1、2周VAS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Wiltse組較傳統(tǒng)組疼痛較輕(P<0.05，見表2)； 術(shù)后1、6個(gè)月Wiltse組ODI低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。術(shù)后1d、1個(gè)月Cobb角結(jié)果比較，Wiltse組恢復(fù)優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)。術(shù)后1、3d血清肌酸激酶變化水平存在差異，Wiltse組較傳統(tǒng)組增加較少(P<0.05)。見表3。本研究無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。典型病例見圖1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)比較

表2 兩組患者VAS及ODI比較

表3 兩組患者后凸Cobb角和血清肌酸激酶比較

圖1 患者男性，40歲，摔傷致腰背部疼痛1d入院。a、b.術(shù)前行CT平掃示L1骨折;c.術(shù)中行Wiltse肌間隙入路; d、e.術(shù)后床邊X線片檢查； f、g.末次隨訪內(nèi)固定取出后

討 論

傳統(tǒng)手術(shù)入路中廣泛剝離椎旁肌，會(huì)造成椎旁肌缺血性壞死和失神經(jīng)支配，最后通過瘢痕與椎板愈合，導(dǎo)致軀干肌肉力量下降，引起遲發(fā)性的脊柱失穩(wěn)，并可能導(dǎo)致嚴(yán)重的背痛或“脊椎綜合征”[3]。Wiltse等[4]在1968年提出椎旁肌外側(cè)入路治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥。該手術(shù)入路對(duì)于肌肉損傷極小，患者術(shù)后腰背肌功能恢復(fù)情況良好，而且能夠維持后縱韌帶復(fù)合體完整性，其對(duì)于維持脊柱穩(wěn)定性具有重要意義[5]。筆者通過研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后短時(shí)間內(nèi)(1d～2周)Wiltse組較傳統(tǒng)組疼痛減輕明顯，但長(zhǎng)時(shí)間(6個(gè)月)顯示疼痛均基本消失。有研究提出其原因是通過肌間隙暴露椎弓根，保留椎旁肌和韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)完整性，從而減輕術(shù)后疼痛[6]。筆者認(rèn)為Wiltse組相對(duì)于傳統(tǒng)組短時(shí)間內(nèi)疼痛減輕的原因，是因?yàn)楸Ａ袅藗抵車浗M織及肌肉復(fù)合體的完整性及活性，而長(zhǎng)期隨訪疼痛差距減小，隨著椎旁肌與椎板瘢痕愈合，傷椎周圍軟組織與內(nèi)固定裝置互相適應(yīng)，形成一個(gè)新的椎體周圍復(fù)合體。有學(xué)者提出脊柱手術(shù)中的肌肉損傷會(huì)增加肌酸激酶的血清濃度，因此肌酸激酶通常在術(shù)后早期用于評(píng)估肌肉損傷情況[7]。術(shù)后血清肌酸激酶增加，在第1天達(dá)到最高，在隨后的1周降至正常[8]。筆者研究結(jié)果顯示：術(shù)后第1天和第3天，Wiltse組術(shù)后血清肌酸激酶水平顯著低于傳統(tǒng)組，第5天兩組基本恢復(fù)正常。這與Kim等[9]和Fan等[3]研究結(jié)果基本一致。研究結(jié)果表明肌間隙入路出血量及術(shù)后引流量明顯較傳統(tǒng)入路減少。Park等[10]通過對(duì)于改進(jìn)的肌間隙入路的研究，也提出該入路可大大減少術(shù)中出血量。由于術(shù)中對(duì)于椎旁肌的損傷較小，患者術(shù)后康復(fù)較快，相應(yīng)住院周期較傳統(tǒng)入路就會(huì)縮短。

傳統(tǒng)跨傷椎4釘固定術(shù)雖然是較為經(jīng)典術(shù)式，但是隨著大量臨床病例研究的深入，部分學(xué)者提出該固定方式出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、傷椎高度塌陷、斷棒斷釘和后凸畸形等并發(fā)癥比例較高[11]。經(jīng)傷椎6釘短節(jié)段固定可能會(huì)造成骨折塊進(jìn)一步分離的現(xiàn)象，可能會(huì)損傷傷椎前緣血管、毗鄰內(nèi)臟，縱向撐開時(shí)存在傷椎切割的可能性，因此部分學(xué)者認(rèn)為6釘短節(jié)段固定存在不合理性[12]。因此筆者運(yùn)用跨傷椎長(zhǎng)節(jié)段固定，減少4釘產(chǎn)生的“懸掛效應(yīng)”和“平行四邊形效應(yīng)”[13-14]。兩種術(shù)式均運(yùn)用該固定方式，隨訪結(jié)果顯示傷椎高度均無明顯丟失，后凸Cobb角明顯恢復(fù)，無斷釘斷棒或后凸畸形等并發(fā)癥發(fā)生，且兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總之，Wiltse肌間隙入路適用于無神經(jīng)損傷的胸腰段骨折，可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕椎旁肌損傷并減少術(shù)后疼痛，符合目前微創(chuàng)理念。在傳統(tǒng)后正中入路的基礎(chǔ)上，可較快掌握，值得推廣。但是本研究也存在一些不足：缺少大宗病例報(bào)道、遠(yuǎn)期隨訪時(shí)間較短等問題。