陳 陽(yáng),宋長(zhǎng)福,段 野,岳 明

(沈陽(yáng)市第五人民醫(yī)院骨科,遼寧 沈陽(yáng) 110023)

骨質(zhì)疏松性壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)是因?yàn)榛颊叽嬖诠琴|(zhì)疏松癥而引發(fā)脊柱椎體在輕微外力或無(wú)明顯外力作用下發(fā)生的脆性骨折，常影響站立、行走等日常生活功能，出現(xiàn)嚴(yán)重的慢性疼痛、肺功能受限等，對(duì)患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生不良影響[1-2]。手術(shù)治療目的是迅速緩解腰背部疼痛，恢復(fù)脊柱局部生物力學(xué)穩(wěn)定性，早期恢復(fù)患者活動(dòng)能力，減少并發(fā)癥[3]。椎弓根螺釘置入技術(shù)治療胸腰段脊柱骨折，患者創(chuàng)傷小，具有更好的術(shù)后畸形矯正、生物力學(xué)穩(wěn)定性及恢復(fù)傷椎形態(tài)，患者術(shù)后的生活質(zhì)量較高[4]。但傳統(tǒng)椎弓根螺釘固定術(shù)存在術(shù)后并發(fā)癥多、遠(yuǎn)期椎體高度丟失等缺點(diǎn)。傷椎置釘固定可提高遠(yuǎn)期固定效果，減少內(nèi)固定失敗發(fā)生，在臨床得到廣泛的關(guān)注和應(yīng)用[5]。椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)中注入骨水泥可以迅速止痛，有效改善傷椎強(qiáng)度，通過(guò)空心螺釘注入骨水泥獲得較好的螺釘把持力，增加脊柱穩(wěn)定性，使患者可早期活動(dòng)和功能鍛煉[6]，但目前在骨質(zhì)疏松癥患者的手術(shù)中應(yīng)用較少。本研究前瞻性選取2016年1月—2017年12月筆者醫(yī)院骨科收治的OVCF患者82例，通過(guò)隨機(jī)分組的方法觀察骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘固定與傷椎置釘聯(lián)合椎弓螺釘兩種術(shù)式治療OVCF的臨床療效，為臨床治療提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前X線片確診單節(jié)段胸腰段骨折； 符合OVCF診斷[7]，骨密度值<-2.5D； (2)無(wú)脊髓或神經(jīng)受壓的影像學(xué)表現(xiàn)； (3)后凸成角>15°或前柱壓縮>40%； (4)患者治療依從性好，隨訪期間影像學(xué)資料完整；(5)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)椎體結(jié)核、惡性腫瘤； (2)心肝腎肺等器官嚴(yán)重疾病、免疫及凝血功能障礙而不能耐受手術(shù)； (3)椎體后壁損傷、多節(jié)段胸腰椎壓縮骨折； (4)精神障礙、言語(yǔ)障礙而無(wú)法配合量表調(diào)查。

本組OVCF患者82例，男性28例，女性54例； 年齡63～82歲，平均72.1歲。道路交通傷16例，摔傷55例，其他11例。T1123例，T1227例，L126例，L26例。隨機(jī)分成傷椎置釘組和骨水泥強(qiáng)化組，每組各41例。兩組患者一般資料見(jiàn)表1。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫審(BC20150612)]，患者簽署知情同意書(shū)，自愿參加本研究。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法

兩組患者完善術(shù)前檢查，了解患者骨折椎體壓縮情況及周圍軟組織損傷情況。排除手術(shù)禁忌證。

傷椎置釘組：采用經(jīng)傷椎置釘椎弓根螺釘內(nèi)固定的方式：患者全身麻醉后取俯臥位，腹部懸空。透視傷椎體并準(zhǔn)確定位后常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域鋪巾，用尖刀切開(kāi)皮膚1.5cm，C型臂X線機(jī)透視下開(kāi)口、建立通道、探針探查，確定傷椎及相鄰上下椎體雙側(cè)椎弓根釘通道深度以及四周為骨組織，在套管保護(hù)下攻絲后在其內(nèi)擰入合適長(zhǎng)度級(jí)直徑的椎弓根釘，透視見(jiàn)6枚椎弓根螺釘位置良好。根據(jù)受損椎體節(jié)段預(yù)彎支撐棒，皮下插入連接桿，放置引流管，如果椎體高度丟失>50%，頭側(cè)螺釘可稍微撐開(kāi)。

骨水泥強(qiáng)化組：傷椎采用骨水泥強(qiáng)化、椎弓根螺釘固定的方式：患者全身麻醉后取俯臥位，腹部懸空。C型臂X線機(jī)透視下定位患者的椎弓根相關(guān)進(jìn)針點(diǎn)，空心穿刺針經(jīng)椎弓根穿刺，置入導(dǎo)針，當(dāng)導(dǎo)針位于椎體前緣合適位置時(shí)，沿導(dǎo)針攻絲，建立工作通道。C型臂X線機(jī)監(jiān)視下于傷椎上下椎體椎弓根擰入椎弓根螺釘，置入連接棒，撐開(kāi)恢復(fù)因骨折而塌陷的椎體，釘棒結(jié)合部螺絲釘擰緊。觀察撐開(kāi)效果滿意后，將調(diào)配好的處于拉絲期的骨水泥沿工作通道置入受傷椎體內(nèi)。椎體內(nèi)骨水泥彌散至椎體后緣或?qū)⒁鞒鲎刁w范圍時(shí)停止注入。骨水泥硬化后拔出相應(yīng)操作管道?？p合皮膚，包扎，術(shù)畢。

所有患者術(shù)后24h內(nèi)心電監(jiān)護(hù)，體征監(jiān)控，常規(guī)預(yù)防性使用抗生素24h，適當(dāng)監(jiān)測(cè)血常規(guī)。根據(jù)術(shù)后身體狀況開(kāi)始功能鍛煉，佩戴胸腰支具開(kāi)始下地活動(dòng)，并行抗骨質(zhì)疏松治療?？诜妓徕}D3片(山東威高藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133267)，1片/次，1～2次/d； 阿侖膦酸鈉片(山東魯抗醫(yī)藥集團(tuán)賽特有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093229)，清晨用一滿杯白水送服，30min內(nèi)不能進(jìn)食和平躺,70mg/次，1次/周，連續(xù)服藥3個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)

(1)患者均在術(shù)后復(fù)查X線片，依據(jù)影像學(xué)資料，根據(jù)Lee和Chen[8]的公式計(jì)算傷椎前緣及后緣高度比值(傷椎前緣高度比值=實(shí)際高度/參考高度×100%)、Cobb角(在傷椎椎體相鄰椎體上下緣各劃一條直線，在這兩條直線上各作一垂直線，兩條垂直線所形成的夾角)； (2)脊柱功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[9]評(píng)估患者脊柱功能，由10個(gè)問(wèn)題組成，每題分值為0～5分，總分50分，分值越高，患者的腰椎功能越差； (3)視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[10]，以0～10標(biāo)尺評(píng)估疼痛程度，分值越高，患者疼痛程度越重； (4)日常生活能力量表(activities of daily living,ADL)評(píng)估患者日常生活能力，評(píng)分0～100分，得分越高則表明患者的生活質(zhì)量越高[11]； (5)記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間； (6)自患者出院之日以門診復(fù)查隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

傷椎置釘組手術(shù)時(shí)間少于骨水泥強(qiáng)化組，而骨水泥強(qiáng)化組術(shù)中出血量、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間少于傷椎置釘組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪傷椎前緣高度比均高于術(shù)前，而Cobb角小于術(shù)前(P<0.05)； 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月傷椎前緣高度以及Cobb角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，末次隨訪時(shí)骨水泥強(qiáng)化組傷椎前緣高度比高于傷椎置釘組，Cobb角小于傷椎置釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

82例患者完成隨訪，平均隨訪時(shí)間17.3個(gè)月，中位隨訪時(shí)間18個(gè)月。兩組患者術(shù)前VAS、ODI、ADL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪兩組患者VAS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪骨水泥強(qiáng)化組ODI低于傷椎置釘組，ADL評(píng)分高于傷椎置釘組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后VAS、ODI、ADL評(píng)分比較分)

術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，傷椎置釘組出現(xiàn)2例鄰近椎體骨折，3例螺釘松動(dòng)，并發(fā)癥發(fā)生率為12.20%(5/41)； 骨水泥強(qiáng)化組出現(xiàn)2例骨水泥滲漏至椎旁軟組織，并發(fā)癥發(fā)生率4.88%(2/41)。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.432>0.05)。典型病例見(jiàn)圖1、2。

圖1 患者男性，72歲，摔倒致L1椎體骨折，傷后3d行椎弓根螺釘固定、骨水泥強(qiáng)化治療。a、b.術(shù)前正、側(cè)位X線片示L1椎體壓縮楔形變，前柱高度部分丟失，椎體后壁結(jié)構(gòu)完整； c、d.術(shù)后3d正、側(cè)位X線片示傷椎和臨近椎體釘?shù)纼?nèi)骨水泥(紅色箭頭示)均勻分布，均無(wú)滲漏，置釘位置良好，無(wú)椎弓根螺釘松動(dòng)、斷裂或拔出，無(wú)相鄰椎體的壓縮骨折，螺釘周圍未見(jiàn)透亮線

圖2 患者女性，67歲，交通事故致L1椎體壓縮性骨折，傷后5d行椎弓根螺釘固定聯(lián)合傷椎置釘治療。a、b.術(shù)前正、側(cè)位X線片示L1椎體骨折，椎體后凸;c、d.術(shù)后5d正、側(cè)位X線片示骨折復(fù)位滿意，L1椎體完全恢復(fù)高度，較治療前明顯改善

討 論

骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的骨骼疾病。近年來(lái)我國(guó)中老年人群骨質(zhì)疏松癥總體患病率約23%，其中女性、男性患病率分別為27%、16%，患病率呈明顯上升趨勢(shì)[12]。OVCF為骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重并發(fā)癥之一，患者存在腰背部疼痛和椎體功能障礙，對(duì)腹腔內(nèi)臟器造成影響，影響患者的生存質(zhì)量，并有較高的致殘率及致死率[13]。

臨床研究對(duì)該病治療方案的選取尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。OVCF治療的目的是減輕患者疼痛，提高骨折椎體的強(qiáng)度和剛度，恢復(fù)患者脊柱力學(xué)穩(wěn)定性和神經(jīng)穩(wěn)定性，防止椎體的進(jìn)一步塌陷，提高患者生活質(zhì)量[14]。傷椎椎弓根置釘內(nèi)固定術(shù)符合脊柱系統(tǒng)的生物力學(xué)所需，是臨床上常用的治療OVCF手段，可以良好地矯正畸形，對(duì)傷椎椎體相對(duì)高度和脊柱后凸畸形均有改善，可牢固地維持術(shù)后脊柱的穩(wěn)定，降低內(nèi)固定失敗的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]，但易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、斷裂等問(wèn)題。骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘固定術(shù)可明顯減輕患者疼痛，有效維持內(nèi)固定的穩(wěn)定性，恢復(fù)脊柱生理功能，并發(fā)癥少。

本研究顯示，傷椎置釘組手術(shù)時(shí)間少于骨水泥強(qiáng)化組，而骨水泥強(qiáng)化組術(shù)中出血量、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間少于傷椎置釘組，說(shuō)明骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘固定雖然延長(zhǎng)了手術(shù)操作時(shí)間，但減少了損傷，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有一定程度的優(yōu)勢(shì)，縮短臥床時(shí)間，促使患者早期活動(dòng)和功能鍛煉，減少了臥床并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)提高患者對(duì)后續(xù)功能康復(fù)訓(xùn)練的信心。曾輝等[16]采用骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療老年胸腰椎壓縮性骨折，減小手術(shù)創(chuàng)傷和出血量，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，其原因與骨水泥對(duì)骨折塊的有效穩(wěn)定及微創(chuàng)植釘避免了對(duì)腰背部組織的干擾和損傷有關(guān)。

末次隨訪時(shí)骨水泥強(qiáng)化組傷椎前緣高度高于傷椎置釘組，Cobb角小于傷椎置釘組，說(shuō)明骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘固定術(shù)對(duì)脊柱影像學(xué)表現(xiàn)的影響較小，在恢復(fù)椎體高度、糾正脊柱后凸畸形方面更具有優(yōu)勢(shì)，其主要原因是采用骨水泥填充壓縮的椎體，增加了螺釘內(nèi)固定強(qiáng)度，避免椎體內(nèi)部空殼效應(yīng)，更有效地預(yù)防復(fù)位丟失和傷椎再塌陷，維持復(fù)位后椎體高度。骨質(zhì)疏松性椎體的微觀表現(xiàn)是骨小梁變細(xì)、穿孔、斷裂、數(shù)量減少。骨水泥注入傷椎后會(huì)迅速凝固，增加局部骨密度，增強(qiáng)椎體穩(wěn)定性，減少骨折部位的微動(dòng)，恢復(fù)骨質(zhì)疏松椎體載荷所需剛度，糾正和預(yù)防椎體的再壓縮[17]。李杰和邱裕生[18]對(duì)不穩(wěn)定性胸腰椎骨折合并骨質(zhì)疏松患者采用骨水泥灌注空心椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，在維持傷椎的高度和強(qiáng)度、避免遠(yuǎn)期椎體高度丟失、減少骨折畸形發(fā)生率和傷殘率等方面有明顯優(yōu)勢(shì)。

在功能恢復(fù)方面，兩組患者術(shù)后各隨訪點(diǎn)VAS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在緩解胸、腰背部疼痛方面，兩者療效相同。在術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)骨水泥強(qiáng)化組ODI較傷椎置釘組明顯降低，ADL評(píng)分明顯升高，恢復(fù)目標(biāo)椎體穩(wěn)定性，消除骨折部位微小移動(dòng)。Guo等[19]對(duì)患有骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折并具有骨內(nèi)真空現(xiàn)象的患者采用雙側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)注射高黏度骨水泥可顯著緩解術(shù)后疼痛，并改善術(shù)后的日常生活質(zhì)量。

本研究術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，傷椎置釘組術(shù)后出現(xiàn)鄰近椎體骨折2例，行再次手術(shù)治療； 螺釘松動(dòng)3例。骨水泥強(qiáng)化組出現(xiàn)骨水泥滲漏至椎旁軟組織2例。筆者認(rèn)為：(1)手術(shù)適應(yīng)證的選擇及手術(shù)的徹底性是手術(shù)成功的關(guān)鍵； (2)依據(jù)損傷終板情況確定傷椎置釘方向； (3)透視下監(jiān)測(cè)骨水泥填充情況，把握骨水泥注入時(shí)機(jī)，緩慢注入骨水泥，控制滲漏； (4)骨質(zhì)疏松是發(fā)生再骨折的主要因素，在圍手術(shù)期及術(shù)后進(jìn)行積極的抗骨質(zhì)疏松治療； (5)加強(qiáng)腰背部功能鍛煉。此外，由于本研究屬于單中心小樣本量的研究，當(dāng)前得出的數(shù)據(jù)結(jié)果可能受樣本特異性和施術(shù)者技術(shù)水平的影響，存在一定的局限性，今后的研究將擴(kuò)大樣本量，收集多中心的病例樣本，以期獲取更加精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)結(jié)果。

綜上，兩種手術(shù)方式均能重建脊柱穩(wěn)定性，緩解患者疼痛，但傷椎骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘固定在恢復(fù)椎體高度、糾正脊柱后凸、改善患者生活質(zhì)量方面有較大優(yōu)勢(shì)。但由于骨水泥手術(shù)存在滲漏的風(fēng)險(xiǎn)且可能出現(xiàn)骨水泥毒性反應(yīng)，因此臨床上手術(shù)方式的選擇應(yīng)充分了解椎弓根解剖特點(diǎn)、生物力學(xué)、骨折類型結(jié)合患者的既往史、臨床具體情況和實(shí)際需求，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，以期獲得更好的臨床療效，盡早恢復(fù)功能鍛煉，防止并發(fā)癥發(fā)生，改善患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。