武杰

【摘要】 目的：探討去甲腎上腺素對(duì)感染性休克患者血管阻力和氧代謝狀態(tài)的影響。方法：選取2020年3-12月本院收治的感染性休克患者98例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各49例。對(duì)照組患者采用多巴胺治療，觀察組給予去甲腎上腺素治療，比較兩組給藥前（T0）、給藥后1 h（T1）、3 h（T3）、6 h（T6）的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心排指數(shù)（CI）和外周血管阻力指數(shù)（SVRI）]、氧代謝指標(biāo)[氧供指數(shù)（DO2）、氧耗指數(shù)（VO2）、氧攝指數(shù)（O2ext）、血氧飽和度（SvO2）和乳酸清除率]，并比較兩組用藥后4周內(nèi)的不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：T0，兩組HR、MAP、CVP、CI、SVRI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組T1、T3、T6的HR較T0均顯著降低，且均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組T6的MAP、CVP、SVRI較治療前均顯著升高，且均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。T0，兩組DO2、VO2、O2ext、SvO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與T0比較，觀察組T1、T3、T6的DO2顯著升高，但T3、T6時(shí)均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）;與T0比較，觀察組T1、T3、T6的VO2、O2ext、SvO2均顯著升高，且均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組T1、T3、T6的乳酸清除率均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.08%，對(duì)照組為16.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：去甲腎上腺素較多巴胺能更為有效地改善感染性休克患者血管阻力和組織氧代謝。

【關(guān)鍵詞】 去甲腎上腺素 感染性休克 血管阻力 氧代謝狀態(tài)

Study on the Effect of Norepinephrine on Vascular Resistance and Oxygen Metabolism Status in Patients with Septic shock/WU Jie. //Medical Innovation of China， 2021， 18（33）： -156

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Norepinephrine on vascular resistance and oxygen metabolism in patients with septic shock. Method： A total of 98 patients with septic shock admitted to our hospital from March to December 2020 were selected and divided into observation group and control group according to random number table method， with 49 cases in each group. The control group was treated with Dopamine and the observation group was treated with Norepinephrine. The hemodynamic indexes [heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）， central venous pressure （CVP）， cardiac output index （CI） and peripheral vascular resistance index （SVRI）]， oxygen metabolism indexes [oxygen supply index （DO2）， oxygen consumption index （VO2） and oxygen uptake index （O2ext）， blood oxygen saturation （SvO2） and lactate clearance rate] were compared between the two groups before administration （T0）， 1 h after administration （T1）， 3 h after administration （T3）， 6 h after administration （T6） after administration， and the adverse reactions of the two groups of patients within 4 weeks after medication were compared. Result： T0， there were no significant differences in HR， MAP， CVP， CI and SVRI between the two groups （P>0.05）; HR of T1， T3 and T6 in observation group were significantly lower than that in T0， and significantly lower than those in control group （P<0.05）. MAP， CVP and SVRI of T6 in the observation group were significantly higher than those in T0， and were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. T0， there were no statistical significance in DO2， VO2， O2ext， SvO2 between the two groups （P>0.05）. Compared with T0， DO2 at T1， T3 and T6 in observation group were significantly increased， but at T3 and T6 were significantly lower than those in control group （P<0.05）. Compared with T0， the VO2， O2ext， SvO2 of T1， T3 and T6 in observation group were significantly increased， and were significantly higher than those in control group （P<0.05）; lactate clearance rates of T1， T3 and T6 in observation group were significantlly higher than those in control group （P<0.05）. The total incidence of adverse reactions was 4.08% in the observation group and 16.33% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with Dopamine， Norepinephrine can more effectively improve vascular resistance and tissue oxygen metabolism in patients with septic shock.

[Key words] Norepinephrine Septic shock Vascular resistance Oxygen metabolism status

First-author’s address： Jiamusi Central Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.33.037

感染性休克又稱膿毒性休克，是由病原微生物及其毒素等產(chǎn)物引起的休克。早期臨床表現(xiàn)為體循環(huán)低血容量，組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂，隨著病情的加重，細(xì)胞缺氧形成不可逆損傷，以及微循環(huán)受損，血液循環(huán)異常，或形成微血栓，甚至導(dǎo)致多器官衰竭，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全[1-2]。感染性休克病死率高達(dá)50%以上，也是導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)病房患者死亡的主要原因之一[3-4]。感染性休克已成為不可忽視的公共安全問(wèn)題，目前，國(guó)內(nèi)外研究一致認(rèn)為，去甲腎上腺素（NE）是治療休克低血壓的一線藥物[5-6]。本研究旨在探討去甲腎上腺素對(duì)感染性休克患者血管阻力和氧代謝狀態(tài)的影響，以期為臨床提供治療依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3-12月本院收治的感染性休克患者98例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓低于90 mmHg或在原基礎(chǔ)上降幅超過(guò)40 mmHg;出現(xiàn)組織低灌注，尿量低于30 mL/h，或伴神志不清;有明確的感染灶;體溫>38.5 ℃或<35 ℃。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>70歲;伴有嚴(yán)重顱腦損傷以及嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或癌癥晚期患者[7]。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各49例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 所有患者入院后均給予補(bǔ)充液體，廣譜抗感染等基礎(chǔ)治療，并保證充足的氧氣供應(yīng)。觀察組經(jīng)中心靜脈泵入去甲腎上腺素注射液（生產(chǎn)廠家：上海禾峰制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31021177，規(guī)格：1 mL︰2 mg），5%葡萄糖注射液稀釋后靜滴，開(kāi)始以8～12 μg/（kg·min）速度滴注，調(diào)整滴速以達(dá)到血壓升到理想水平;維持量為2～4 μg/（kg·min），注意保持或補(bǔ)足血容量，1次/d。對(duì)照組采用泵入鹽酸多巴胺注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇亞邦強(qiáng)生藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32023366，規(guī)格：2 mL︰20 mg），起始劑量1 μg/（kg·min），10 min內(nèi)以2 μg/（kg·min）的速度遞增，最大劑量不超過(guò)15 μg/（kg·min），1次/d。兩組均治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo) （1）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。采用PULSION公司的PiCCO2系統(tǒng)持續(xù)監(jiān)測(cè)給藥前（T0）、給藥后1 h（T1）、3 h（T3）、6 h（T6）的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心排指數(shù)（CI）和外周血管阻力指數(shù)（SVRI）。（2）氧代謝指標(biāo)[氧供指數(shù)（DO2）、氧耗指數(shù)（VO2）、氧攝指數(shù)（O2ext）、血氧飽和度（SvO2）和乳酸清除率]。采用美國(guó)Gem Premier 3000型血?dú)馍治鰞x分別于T0、T1、T3、T6抽取患者動(dòng)脈血測(cè)定氧代謝指標(biāo)，包括動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）、動(dòng)脈血氧含量（CaO2）、靜脈血量含量（CvO2）;并經(jīng)肺動(dòng)脈插管抽取混合靜脈血，測(cè)定靜脈血氧分壓（PvO2）、靜脈血二氧化碳分壓（PvCO2）以及血氧飽和度（SvO2），計(jì)算出氧供指數(shù)（DO2）=CI×CaO2×10、氧耗指數(shù)（VO2）=CI×（CaO2-CvO2）×10、氧攝取指數(shù)（O2ext）=（CaO2-CvO2）/CaO2。同時(shí)，檢測(cè)乳酸值計(jì)算乳酸清除率。（3）不良反應(yīng)。觀察患者用藥后4周內(nèi)的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男28例，女21例;年齡20～70歲，平均（41.32±3.24）歲;消化道穿孔感染18例，肺部感染13例，急性胰腺炎6例，急性膽管炎5例，大面積軟組織感染4例，其他部位感染3例。對(duì)照組男27例，女22例;年齡22～70歲，平均（41.41±3.19）歲;消化道穿孔感染17例，肺部感染14例，急性胰腺炎5例，急性膽管炎6例，大面積軟組織感染4例，其他部位感染3例。兩組性別、年齡、感染部位比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 T0，兩組HR、MAP、CVP、CI、SVRI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組T1、T3、T6的HR較T0均顯著降低，且顯著低于對(duì)照組患者（P<0.05）;觀察組T6的MAP、CVP、SVRI較T0均顯著升高，且顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組治療前后氧代謝指標(biāo)比較 T0，兩組DO2、VO2、O2ext、SvO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;與T0比較，觀察組T1、T3、T6的DO2顯著升高，但T3、T6時(shí)均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）;與T0比較，觀察組T1、T3、T6的VO2、O2ext、SvO2均顯著升高，且均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組T1、T3、T6的乳酸清除率均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組用藥后4周內(nèi)的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生1例眩暈，1例局部皮膚脫落，不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.08%;對(duì)照組患者發(fā)生2例眩暈，3例胸痛，3例呼吸困難，不良反應(yīng)總發(fā)生率為16.33%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

感染性休克發(fā)生時(shí)組織灌注不足，血容量減少，細(xì)胞組織攝氧量和代謝均發(fā)生改變，造成進(jìn)行性組織缺氧和代謝功能障礙，如不及時(shí)有效治療，血壓處于較低狀態(tài)，器官持續(xù)低灌注會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞的不可逆損傷，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭，其致死率高達(dá)50%，且隨著休克的嚴(yán)重程度升高，是嚴(yán)重威脅人類健康的急危重癥[8-10]。感染性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)為CI增加和SVRI降低，臨床上采用體液復(fù)蘇治療效果有限，常需要聯(lián)用血管活性藥物有效提升患者血壓，糾正組織低灌注狀態(tài)，改善組織器官缺氧情況[11-13]。

去甲腎上腺素和多巴胺能較好地升高血壓、改善感染性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)，但哪種藥物是治療感染性休克、改善組織氧代謝的最佳血管活性藥物的選擇還存在爭(zhēng)議[14-15]。多巴胺屬于兒茶酚胺類藥物，也是去甲腎上腺素的前體藥物，其作用機(jī)制是通過(guò)興奮α受體，使外周血管收縮，血壓升高，增加心肌收縮力，改善心功能[16-17]。研究表明，多巴胺能加快HR，增加CI，但是對(duì)SVRI和MAP的作用并不明顯。去甲腎上腺素不僅能興奮α受體還能興奮β受體，增加外周血管的血管阻力，升高血壓的同時(shí)也能使心肌收縮增強(qiáng)，增加心排血量[18-21]。Carr等[22]和Levy等[23]報(bào)道，去甲腎上腺素治療感染性休克患者，明顯收縮靜脈短路的血管，使靜脈血分流減少，器官血流增加，從而改善器官內(nèi)的缺血狀態(tài)，減少乳酸的釋放。器官血供改善后，肝臟血流增加，肝臟代謝乳酸功能增強(qiáng)，使血液中乳酸濃度明顯降低。

本研究感染性休克患者在治療前就出現(xiàn)了高排低阻，血壓下降，CI增高的情況，在治療后T3、T6時(shí)均能維持較高的MAP，但使用了去甲腎上腺素的觀察組患者的血流速度更快，更有效的改善患者血流動(dòng)力學(xué)的重要指標(biāo)，包括HR、CI和SVRI，去甲腎上腺素尤其在升高SVRI方面較多巴胺更為顯著（P<0.05）。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，感染性休克患者存在嚴(yán)重的氧代謝紊亂，去甲腎上腺素在T3、T6能更顯著的改善VO2、O2ext、SvO2等指標(biāo)。同時(shí)，去甲腎上腺素能顯著提高乳酸清除率。本研究結(jié)果表明，去甲腎上腺素的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于多巴胺。但去甲腎上腺素在靜滴時(shí)出現(xiàn)1例局部皮膚脫落，這可能與其強(qiáng)烈收縮靜滴部位局部血管造成皮下小血管痙攣，導(dǎo)致局部缺血有關(guān)。

綜上所述，在治療感染性休克時(shí)，去甲腎上腺素較多巴胺能更為有效、快速地改善患者的血流動(dòng)力學(xué)狀況和組織氧代謝失衡，值得推廣。

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（收稿日期：2021-03-23） （本文編輯：占匯娟）