何偉榮 王海 張祺榮 連永偉 劉廣交

【摘要】 目的：探討320排CT肺血管減影成像聯(lián)合NT-proBNP診斷急性肺栓塞的臨床價值。方法：以2020年9月-2021年2月本院收治的54例疑似急性肺栓塞患者為研究對象，采集患者入院空腹外周靜脈血，電化學發(fā)光法檢測血漿NT-proBNP水平，同時予以患者320排CT掃描及肺動脈造影，獲取減影后肺動脈血管圖像與碘分布融合肺動脈圖像，觀察肺動脈血管顯影與血流量情況，記錄栓子數(shù)目與位置。以肺動脈造影術診斷結果為金標準，評價CT肺血管減影成像與NT-proBNP診斷急性肺栓塞的靈敏度、特異度與準確性。結果：基于金標準，CT肺血管減影成像診斷急性肺栓塞誤診2例、漏診2例，NT-proBNP診斷急性肺栓塞漏診4例、誤診7例。CT肺血管減影成像與NT-proBNP聯(lián)合診斷急性肺栓塞，漏診1例，誤診1例。經計算，聯(lián)合診斷靈敏度92.86%、特異度97.50%、準確率96.30%，高于CT肺血管減影成像與NT-proBNP單一診斷。結論：320排CT肺血管減影成像是診斷急性肺栓塞有效可行的方法，聯(lián)合NT-proBNP檢測，可進一步提高診斷準確性。

【關鍵詞】 急性肺栓塞 320排CT肺血管減影成像 NT-proBNP

Clinical Application of 320-slice CT Digital Subtraction Pulmonary Angiography Combined with NT-proBNP in the Diagnosis of Acute Pulmonary Embolism/HE Weirong， WANG Hai， ZHANG Qirong， LIAN Yongwei， LIU Guangjiao. //Medical Innovation of China， 2021， 18（33）： -140

[Abstract] Objective： To explore the clinical value of 320-slice CT digital subtraction pulmonary angiography combined with NT-proBNP in the diagnosis of acute pulmonary embolism. Method： A total of 54 patients with suspected acute pulmonary embolism admitted to our hospital from September 2020 to February 2021 were selected as the research objects， the fasting peripheral venous blood of patients was collected， and the plasma NT-proBNP level was detected by electro chemiluminescence method， at the same time， 320 CT scans and pulmonary angiography were given to patients， the subtraction pulmonary artery image and iodine distribution fusion pulmonary artery image were obtain， the pulmonary artery vascular imaging and blood flow were observed， the number and location of emboli were recorded. The diagnosis result of pulmonary angiography was used as the gold standard to evaluate the sensitivity， specificity and accuracy of CT digital subtraction pulmonary angiography and NT-proBNP in the diagnosis of acute pulmonary embolism. Result： Based on the gold standard， CT digital subtraction pulmonary angiography was misdiagnosed in 2 cases and 2 cases were missed in the diagnosis of acute pulmonary embolism， while NT-proBNP diagnosed acute pulmonary embolism in 4 cases and 7 cases were misdiagnosed. CT digital subtraction pulmonary angiography combined with NT-proBNP in the diagnosis of acute pulmonary embolism， 1 case was missed and 1 case was misdiagnosed. After calculation， the sensitivity of combined diagnosis was 92.86%， the specificity was 97.50%， and the accuracy was 96.30%， which were higher than those of CT pulmonary angiography and NT-proBNP single diagnosis. Conclusion： 320-slice CT digital subtraction pulmonary angiography is an effective and feasible method for the diagnosis of acute pulmonary embolism， combined with NT-proBNP detection can further improve the diagnostic accuracy.

[Key words] Acute pulmonary embolism 320-slice CT digital subtraction pulmonary angiography NT-proBNP

First-author’s address： Meizhou Chinese Medicine Hospital， Meizhou 514071， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.33.033

急性肺栓塞（APE）指血栓等體循環(huán)內的各種栓子脫落阻塞肺動脈及其分支引起急性肺循環(huán)障礙所導致的病理生理綜合征，是臨床常見急癥，具有致死性，致死風險與肺血管床阻塞程度、肺循環(huán)動力學改變程度、患者本身心肺功能等有關，文獻[1-2]報道，未經有效干預者平均死亡率達20%～30%。本病臨床表現(xiàn)特異性不足，與急性冠脈綜合征、肺部感染、心包填塞、主動脈夾層動脈瘤破裂等諸多疾病存在相似性，但治療及預后卻存在明顯差異。因此，準確鑒別診斷是臨床有效治療APE的關鍵。N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）是臨床常用心功能標志物，亦可用于評估溶栓再灌注，近年研究發(fā)現(xiàn)其在APE診斷中也能發(fā)揮作用[3-5]。CT肺動脈血管造影（CTPA）是臨床診斷APE重要影像學方法，近年隨著血管減影成像技術在CT中的應用，微小栓子與隱匿型栓子檢出率提高，進一步提高了其診斷APE的靈敏度與特異度[6-7]。選擇本院近年收治的病例，探究CT肺血管減影成像（digital subtraction CT pulmonary angiography，DSCTPA）與NT-proBNP檢測診斷APE的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2020年9月-2021年2月本院收治的54例疑似APE患者為研究對象。（1）納入標準：①以呼吸困難、胸痛、咳嗽、肺啰音、發(fā)紺、暈厥等為主要臨床表現(xiàn)，結合病史分析，臨床高度懷疑APE可能;②同時接受DSCTPA檢查和NT-proBNP檢查，獲得完整的影像學診斷結果與實驗室檢查結果;③接受肺動脈造影術，獲得明確的病理診斷結果;④DSCTPA檢查前未接受溶栓抗凝治療。（2）排除標準：①合并心肌梗死、冠脈綜合征、COPD等急慢性心肺疾病;②合并認知障礙、交流障礙或精神疾病病史，無法遵循屏氣指令配合檢查;③伴免疫功能障礙;④病情急重而不穩(wěn)定;⑤合并肝腎器官功能不全;⑥妊娠期女性;⑦體質指數(shù)（BMI）≥25 kg/m2。其中男29例，女25例;年齡38～77歲，平均（59.12±7.64）歲;臨床表現(xiàn)：呼吸困難33例（61.11%），胸痛19例（35.19%），咳嗽18例（33.33%），肺啰音11例（20.37%），暈厥8例（14.81%），發(fā)紺5例（9.26%）。本研究已經醫(yī)院倫理學委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 采集患者入院時空腹外周靜脈血，以電化學發(fā)光法測定血漿NT-proBNP水平。同期，予以患者DSCTPA檢查，采用日本東芝Aquilion ONE 320排CT機，上機前指導呼吸訓練。患者先行常規(guī)平掃，掃描范圍為雙側肺尖至肋膈角，再使用CT專用高壓注射器，以4.5 mL/s的速率于肘靜脈快速注射碘佛醇注射液[生產廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20067895，規(guī)格：20 mL︰13.56 g（每1 mL含碘320 mg）]75 mL，生理鹽水40 mL沖管，選擇感興趣區(qū)延遲4 s掃描，完成CTPA。將圖像加載到Sure-Subtraction Lung軟件進行后處理，獲取Tissue和Vessels兩種視圖模式圖像。其中，Tissue模式為碘分布圖融合肺動脈血管像（CTPA+碘圖），一般選擇30% CTPA+70%碘分布圖，具體根據(jù)診斷要求個體化調整。將減影的碘劑分布圖以CT值大小覆蓋偽彩圖觀察模式，以肺組織密度均數(shù)為中心值，色階0～100，根據(jù)碘劑在肺組織中的增強程度評估肺動脈灌注信息。肺血管像黃色區(qū)域、黃綠色/綠色區(qū)域、藍色/藍黑色區(qū)域、完全黑色區(qū)域依次表示肺高血流量、正常血流量、低血流量和無血流流入。Vessels模式為減影后肺動脈血管圖像（CTPA+血管像），觀察肺動脈影像，記錄栓子數(shù)目及其分布，栓子分布采用主干、葉、段、亞段及以下肺動脈血管四級分法進行統(tǒng)計，APE陰性患者可見全肺動脈血管樹。DSCTPA檢查由本院影像科兩名心胸放射診斷經驗豐富的資深醫(yī)師采用雙盲法閱片，以兩名醫(yī)師一致結論為診斷結果，意見不一致時協(xié)商而定。

1.3 觀察指標與評價標準 以肺動脈造影術（下腔靜脈超選擇左/右肺動脈主干）診斷結果為金標準，評價DSCTPA與NT-proBNP診斷APE的靈敏度、特異度與準確性。DSCTPA診斷APE標準：CTPA陽性，影像可見1支及以上肺動脈完全或不完全充盈缺損、管腔狹窄或梗阻;或CTPA陰性，但肺碘圖與血管像均為陽性，碘圖可見1個及以上肺節(jié)段血管灌注ROI較相鄰或對側肺組織降低，血管像可觀察到明確的栓子。NT-proBNP診斷APE標準：血漿NT-proBNP正常參考值為0～125 pg/mL，以患者測定指標值高出正常參考值上限為陽性，其中NT-proBNP>125 pg/mL且≤375 pg/mL為輕度升高，NT-proBNP>375 pg/mL為顯著升高。聯(lián)合診斷標準：滿足DSCTPA和NT-proBNP任一診斷陽性可診斷APE。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 金標準診斷結果 54例患者經肺動脈造影術診斷，確診APE 14例，非APE 40例，APE檢出率25.93%。共計檢出血栓221個，栓子分布：肺動脈主干24個（10.86%）、葉肺動脈58個（26.24%）、段肺動脈98個（44.34%）、亞段及以下肺動脈41個（18.55%）。

2.2 DSCTPA診斷結果 54例患者經DSCTPA檢查，診斷APE 14例，其中8例提示微小栓塞，非APE 40例，基于金標準，DSCTPA診斷APE誤診2例，漏診2例，見表1。其中，誤診病例均為CTPA診斷陽性，肺碘圖與血管像呈陰性。共計檢出血栓193個，栓子分布：肺動脈主干24個（12.44%），肺葉動脈57個（29.53%），肺段動脈90個（46.63%），肺亞段及以下動脈22個（11.40%）?；诮饦藴剩珼SCTPA檢查漏診葉肺動脈栓子1個、段肺動脈栓子8個，亞段及以下肺動脈栓子19個。

2.3 NT-proBNP診斷結果 實驗室檢測結果顯示，NT-proBNP陽性14例，陰性40例，基于金標準，NT-proBNP診斷APE漏診4例，誤診4例，均為NT-proBNP輕度升高病例，見表2。

2.4 聯(lián)合診斷結果 DSCTPA與NT-proBNP聯(lián)合診斷檢出APE 14例，非APE 40例，基于金標準，漏診1例，誤診1例，見表3。

2.5 靈敏度與特異度比較 基于金標準，DSCTPA與NT-proBNP聯(lián)合診斷APE靈敏度、特異度與準確率高于DSCTPA和NT-proBNP單一診斷，與金標準診斷結果比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

肺動脈造影術能準確顯示APE病變，具有較高靈敏度及特異度，但其有創(chuàng)性也使其應用受限[8-9]。Popelová等[10]研究指出APE發(fā)病后，不僅引起肺循環(huán)阻力升高，還能導致心臟出現(xiàn)相應病理生理變化，出現(xiàn)心臟功能不全，且心肌損傷越嚴重，預后越差，故推測心肌損傷指標——NT-proBNP對診斷APE有利。NT-proBNP為無活性的氨基酸N末端腦鈉肽（BNP）原片段，是一種對心室內張力與室壁張力變化十分敏感的神經激素，血液水平與左室功能障礙、負荷壓力及擴張密切相關，故常被用于診斷心力衰竭[11-13]。研究發(fā)現(xiàn)，APE患者肺臟血管會由于栓子阻塞造成缺氧而引起肺組織中NT-proBNP收縮，肺循環(huán)阻力升高，造成心室壁負荷壓力加大與張力增加，從而大量釋放NT-proBNP，引起血水平升高[14]。而溶栓治療后，血管再通，肺動脈阻力下降，心室壓力解除，血NT-proBNP濃度會顯著下降，因此NT-proBNP在APE臨床診斷與治療評估方面也具有指導價值[15]。不過，NT-proBNP也與心臟疾病存在密切相關性，凡是可以引起心功能不全的疾病，均可以引起血NT-proBNP水平異常，而且不同程度與發(fā)病時間的APE，血NT-proBNP水平也存在差異性，因此單純以此鑒別診斷APE靈敏度與特異度不高，易出現(xiàn)漏誤診，臨床應用受限。

CTPA可以較好地反映肺動脈血管有無充盈缺損、狹窄或梗阻，為臨床提供肺動脈血管灌注信息，是影像學診斷APE重要方法。APE患者栓子脫落阻塞肺動脈后，會在遠端形成低灌注區(qū)，但是對于一些小栓子在亞段及以下肺血管中形成的灌注缺損區(qū)，常規(guī)CTPA診斷敏感度不高，易漏診[16]。而DSCTPA利用雙能CTPA技術，通過對影像進行數(shù)字化處理，減少血管以外組織的影像，可以提高圖像的清晰度與分辨率，便于臨床更好的觀察血管病變[17]。而雙能能譜分離碘劑信息用偽彩圖表示，可以提高對圖像密度的識別差異，從而有效顯像傳統(tǒng)CTPA圖像上肉眼難以分辨的肺部小栓塞，提高鑒別力與診斷準確度[18]。320排容積的DSCTPA，采用高精度的柔性配準技術，解剖配準精度達到毫米級，通過掃描和減影獲取CTPA碘圖與血管像，可以更好地評價肺動脈灌注缺損情況，有效發(fā)現(xiàn)栓子，幫助醫(yī)生鑒別診斷APE，尤其適用于CTPA陰性和碘分布圖陽性的微小栓子和隱匿型栓子[19-20]。而且DSCTPA操作簡單，創(chuàng)傷小，出結果較肺動脈造影術更快，可以為APE早期治療提供有效支持。值得注意的是，由于解剖因素、技術因素、呼吸運動偽影、血流相關偽影、圖像噪聲等原因，DSCTPA診斷APE仍有一定漏誤診率，因此臨床診斷APE建議采取綜合方法以提高準確度[21]。本研究結果顯示，DSCTPA聯(lián)合NT-proBNP診斷APE，靈敏度、特異度與準確率均高于兩種方法單一診斷，肯定了聯(lián)合診斷的臨床應用價值。對疑似APE的患者，推薦早期采用兩種方法進行聯(lián)合診斷，以指導APE早期有效治療，提高干預效果，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低死亡風險，提高救治成功率與患者生存質量。

綜上所述，DSCTPA是診斷急性肺栓塞有效可行的方法，聯(lián)合NT-proBNP檢測，可進一步提高診斷準確性，值得臨床推廣使用。

參考文獻

[1]朱樂，雷子喬，余建明，等.320排CT肺血管減影成像對急性肺栓塞診斷的初步臨床研究[J].臨床放射學雜志，2017，36（5）：728-732.

[2]黃文彬，徐平，曹靈紅.急性肺栓塞流行病學研究[J].醫(yī)學信息，2019，32（18）：104-106，118.

[3]謝利霞，胡小萍，徐芳，等.CTA聯(lián)合NT-proBNP診斷急性肺栓塞的價值觀察[J].中國CT和MRI雜志，2020，18（11）：97-99.

[4]王青松，張娜，齊翠翠.血清BNP水平與老年急性肺栓塞患者右心功能的相關性[J].中國老年學雜志，2020，40（12）：2550-2552.

[5]黃遠東，宋寧，唐丹丹.NLR、H-FABP、BNP在急性肺栓塞中的表達水平及意義[J/OL].中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2019，11（9）：69-72.

[6]焦亞彬，耿園園，李培秀，等.雙源CT肺動脈造影及肺灌注成像對肺栓塞治療后效果評價[J].臨床肺科雜志，2018，23（2）：288-291.

[7]陳羽.肺動脈CT血管造影在急性肺栓塞中的臨床應用[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2016，37（33）：4176-4177.

[8] PENG G，XU J，LIU R，et al.Isolation，culture and identification of pulmonary arterial smooth muscle cells from rat distal pulmonary arteries[J].Cytotechnology，2017，69（5）：831-840.

[9]陳吉文.肺栓塞的肺動脈CT血管造影診斷[J].中國醫(yī)師雜志，2011，13（5）：690-692.

[10] Popelová J R，Tomková M，Tomek J.NT-proBNP predicts mortality in adults with transposition of the great arteries late after Mustard or Senning correction[J].Congenital Heart Disease，2017，12（4）：448-457.

[11]張婉琳，陳明星，張超強.NT-proBNP和D-二聚體聯(lián)合檢測在COPD合并肺栓塞中的診斷價值[J].深圳中西醫(yī)結合雜志，2019，29（1）：70-71.

[12]章楊文.BNP、CA125、IL-6、CRP檢測在診斷慢性心力衰竭中的意義[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2021，18（1）：38-41.

[13]白興合，代玉川，劉平，等.慢性心力衰竭合并糖尿病患者血漿BNP、CRP和HbA1c的表達及與心功能分級的相關性[J].分子診斷與治療雜志，2021，13（1）：119-122，127.

[14]馬群，李衛(wèi)陽，許蒙，等.早期急性肺栓塞BNP和D-二聚體動態(tài)演變規(guī)律及對遠期預后的預測價值[J].實驗與檢驗醫(yī)學，2021，39（1）：181-183，201.

[15]張麗.支氣管哮喘急性發(fā)作患者血清NT-proBNP水平與肺栓塞的相關性[J].中國實用醫(yī)刊，2020，47（22）：64-68.

[16]班允清，李媛媛，惠婷，等.CT肺血管造影和雙能量肺灌注成像對肺栓塞的診斷價值[J].中國醫(yī)療設備，2016，31（8）：54-57.

[17]臧文遠，王炬瑋，張晶石，等.低對比劑用量高注射速率在肺動脈CT血管造影診斷肺栓塞患者中應用[J].血管與腔內血管外科雜志，2020，6（2）：141-143，162.

[18]趙永為，郭小超，王霄英，等.掃描視野對雙能CT成像CT值及物質分離的影響——模體研究[J].放射學實踐，2012，27（3）：271-273.

[19]馮永恒，李軍，高瑞雪，等.4D-CT血管成像技術在急性肺栓塞患者肺動脈成像中的應用價值[J].醫(yī)療裝備，2020，33（4）：8-9.

[20]梁南雪，謝晟，王曄，等.應用320排4D動態(tài)容積CT對正常成年人氣道定量測量的研究[J].實用放射學雜志，2020，36（3）：464-467.

[21]吳小妹，梁珀銘.4例肺栓塞誤診為社區(qū)獲得性肺炎的病例報告[J].中國老年保健醫(yī)學，2020，18（6）：143-144.

（收稿日期：2021-03-26） （本文編輯：程旭然）