陳銳源 李偉堅(jiān) 李志雄 陳江誼 陸金榮

【摘要】 目的：研究經(jīng)肛門改良Soave巨結(jié)腸根治術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥對(duì)患兒肛門功能及生活質(zhì)量的影響。方法：選取本院2015年3月-2020年3月行經(jīng)肛門改良Soave巨結(jié)腸根治術(shù)的先天性巨結(jié)腸（HD）患兒60例，觀察隨訪3、6、12、18個(gè)月的并發(fā)癥發(fā)生情況，評(píng)價(jià)患兒術(shù)后肛門功能和生活質(zhì)量，并對(duì)伴隨并發(fā)癥患兒術(shù)后肛門功能與生活質(zhì)量進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果：隨訪3、6、12、18個(gè)月，患兒并發(fā)癥發(fā)生率分別為16.7%、25.0%、43.3%、46.7%;隨訪3、6、12、18個(gè)月，并發(fā)癥組患兒的Heikkinen評(píng)分和PedsQL4.0評(píng)分均顯著低于無并發(fā)癥組（P<0.05）;隨訪12、18個(gè)月有并發(fā)癥組患兒的Heikkinen評(píng)分和PedsQL4.0評(píng)分均存在顯著正相關(guān)關(guān)系（r=0.888 0、0.799 5，P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)肛門改良Soave巨結(jié)腸根治術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥對(duì)患兒肛門功能及生活質(zhì)量有明顯影響，患兒肛門功能與生活質(zhì)量間存在明顯正相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 改良Soave根治術(shù) 先天性巨結(jié)腸 遠(yuǎn)期并發(fā)癥 肛門功能

Influence of Long-term Complications of Modified Soave Megacolon Radical Resection on Anal Function and Quality of Life in Children/CHEN Ruiyuan， LI Weijian， LI Zhixiong， CHEN Jiangyi， LU Jinrong. //Medical Innovation of China， 2021， 18（32）： -138

[Abstract] Objective： To study the influence of long-term complications of modified Soave Hirschsprung’s disease on anal function and quality of life in children. Method： A total of 60 children with Hirschsprung’s disease （HD） who underwent modified transanal Soave radical operation from March 2015 to March 2020 were selected. After 3， 6， 12 and 18 months of follow-up， the long-term complications were observed， the anal function and quality of life were evaluated， and the correlation between postoperative anal function and quality of life in children with complications was analyzed. Result： After 3， 6， 12 and 18 months of follow-up， the incidence of complications in children were 16.7%， 25.0%， 43.3% and 46.7% respectively; after 3， 6， 12 and 18 months of follow-up， the Heikkinen scores and PedsQL4.0 scores in the complication group were significantly lower than those in the non complication group （P<0.05）; there were significant positive correlations between Heikkinen scores and PedsQL4.0 scores in the complication group at 12 and 18 months of follow-up （r=0.888 0， 0.799 5， P<0.05）. Conclusion： The long-term complications of modified Soave megacolon radical resection through anus have a significant impact on the anus function and quality of life of the children， and there is a significant positive correlation between anus function and quality of life of the children.

[Key words] Modified Soave radical operation Hirschsprung’s disease Long term complications Anus function

First-author’s address： Jiangmen Central Hospital， Jiangmen 529000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.32.034

先天性巨結(jié)腸（HD）也被稱為無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞性巨結(jié)腸，屬于較為多見的胃腸道發(fā)育畸形[1]。目前手術(shù)治療是HD最有效的治療手段，傳統(tǒng)術(shù)式創(chuàng)傷較大，且多預(yù)后不良[2]。近年來，經(jīng)肛門改良Soave巨結(jié)腸根治術(shù)受到廣泛關(guān)注，較傳統(tǒng)術(shù)式優(yōu)勢(shì)突出，可最大限度保留肛門內(nèi)括約肌，術(shù)后近期療效確切，減少對(duì)肛門功能的影響，但目前對(duì)遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥的相關(guān)研究尚較少，其中慢性腸炎、腸梗阻、吻合口狹窄、便秘、污糞等遠(yuǎn)期并發(fā)癥對(duì)患兒遠(yuǎn)期生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[3]?；诖?，本研究探討經(jīng)肛門改良Soave巨結(jié)腸根治術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥對(duì)患兒肛門功能及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月-2020年3月本院經(jīng)肛門改良Soave巨結(jié)腸根治術(shù)的HD患兒60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)立位X線平片、鋇餐造影、直腸指檢等證實(shí)為HD[4];（2）均出現(xiàn)頑固性便秘、腹脹、腹部膨脹呈現(xiàn)寬大腸型等癥狀;（3）直腸指診有壺腹部?jī)?nèi)空感，無法觸及分辨，在痙攣段到擴(kuò)張段上部可觸及糞便。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）全腸型巨結(jié)腸;（2）合并先天性心臟病;（3）存在神經(jīng)缺陷、智力障礙;（4）合并肋骨、肺、脊柱等先天性發(fā)育不全;（5）輸尿管、膀胱功能障礙;（6）合并其他胃腸道疾病;（7）合并感染性疾病?；純耗挲g2～6歲，平均（3.12±1.12）歲;男39例，女21例，HD分型為長(zhǎng)段型8例，短段型6例，普通型46例。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬均對(duì)本研究知情同意。

1.2 治療方法 所有患兒均行經(jīng)肛門改良Soave巨結(jié)腸根治術(shù)。采用氣管插管全身麻醉方式，患兒采取截石位，向外牽拉肛周皮膚，暴露肛門，經(jīng)直腸后壁沿著齒狀線上0.2～0.5 cm位置對(duì)直腸黏膜行環(huán)行切開，使用去甲腎上腺素鹽水進(jìn)行黏膜下注射，將黏膜與漿肌層間隙分離，并往上游離，將近端直腸黏膜完整分離，以電凝止血。將黏膜向外牽出并分離黏膜和肌層5～8 cm，直至直腸明顯松弛到腹膜反折位置，對(duì)直腸肌鞘環(huán)切一周，保留肌鞘5～6 cm。從直腸肌鞘內(nèi)向外牽拉結(jié)腸，將結(jié)腸腸壁右側(cè)系膜及其血管結(jié)扎，重復(fù)上述操作直至外觀達(dá)正常形態(tài)，同時(shí)進(jìn)行快速病理檢查確認(rèn)有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞方可結(jié)束。對(duì)明顯擴(kuò)張或狹窄的腸管進(jìn)行切除，縱行切開直腸肌鞘后壁3～5 cm位置，送其回到骶前間隙。將近端結(jié)腸通過直腸肌鞘拖出，固定縫合直腸肌鞘、結(jié)腸漿肌層，在齒狀線切開位置拖出腸管并進(jìn)行間斷吻合，術(shù)畢。肛診探查排除黏膜狹窄、扭轉(zhuǎn)、折疊等情況，采用直腸肛管油紗填塞，壓迫止血。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察患兒術(shù)后隨訪3、6、12、18個(gè)月的并發(fā)癥（腸梗阻、腸炎、污糞、便秘、腹瀉及吻合口狹窄等）發(fā)生情況。（2）比較并發(fā)癥患兒和無并發(fā)癥患兒Heikkinen評(píng)分和PedsQL4.0評(píng)分。于術(shù)后3、6、12、18個(gè)月采用Heikkinen評(píng)分表對(duì)患兒肛門功能進(jìn)行評(píng)估，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師測(cè)評(píng)，總分0～14分，優(yōu)：14分，無異常;良：10～13分，輕度排便異常;一般：5～9分，明顯排便異常;差：0～4分，完全失禁或嚴(yán)重排便障礙。評(píng)分越高表示肛門功能越好[5]，見表1。于術(shù)后3、6、12、18個(gè)月采用兒童生活質(zhì)量普適性核心量表（PedsQL4.0）對(duì)患兒生活功能進(jìn)行評(píng)估，共23個(gè)條目，每個(gè)子項(xiàng)目評(píng)分為0～4分，計(jì)分時(shí)轉(zhuǎn)換為0～100分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好[6]。（3）對(duì)術(shù)后12、18個(gè)月有并發(fā)癥患兒的Heikkinen評(píng)分與PedsQL4.0評(píng)分進(jìn)行直線相關(guān)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，對(duì)不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，當(dāng)方差不齊時(shí)，比較采用U檢驗(yàn);相關(guān)性分析采用直線相關(guān)，以系數(shù)r表示。以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒并發(fā)癥發(fā)生情況 隨訪3個(gè)月，60例患兒中出現(xiàn)腸炎1例，污糞5例，便秘3例，吻合口狹窄1例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%;隨訪6個(gè)月，60例患兒中出現(xiàn)腸炎2例，污糞6例，便秘4例，腹瀉1例，吻合口狹窄2例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%;隨訪12個(gè)月，60例患兒中出現(xiàn)腸梗阻1例，腸炎3例，污糞8例，便秘7例，腹瀉4例，吻合口狹窄3例，并發(fā)癥發(fā)生率為43.3%;隨訪18個(gè)月，60例患兒中出現(xiàn)腸梗阻1例，腸炎4例，污糞9例，便秘7例，腹瀉4例，吻合口狹窄3例，并發(fā)癥發(fā)生率為46.7%。

2.2 并發(fā)癥患兒和無并發(fā)癥患兒Heikkinen、PedsQL4.0評(píng)分比較 將出現(xiàn)并發(fā)癥的患兒設(shè)為并發(fā)癥組，將未出現(xiàn)并發(fā)癥患兒設(shè)為無并發(fā)癥組。隨訪3、6、12、18個(gè)月，并發(fā)癥組患兒的Heikkinen評(píng)分和PedsQL4.0評(píng)分均顯著低于無并發(fā)癥組（P<0.05）。見表2～5。

2.3 并發(fā)癥組患兒的Heikkinen評(píng)分與PedsQL4.0評(píng)分相關(guān)性分析 隨訪12、18個(gè)月有并發(fā)癥組患兒的Heikkinen評(píng)分和PedsQL4.0評(píng)分均存在顯著正相關(guān)關(guān)系（r=0.888 0、0.799 5，P<0.05），見圖1、2。

3 討論

HD是一種腸神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，直腸或結(jié)腸遠(yuǎn)端腸管出現(xiàn)持續(xù)性痙攣，導(dǎo)致糞便在近端結(jié)腸瘀滯，巨結(jié)腸發(fā)生肥厚、擴(kuò)張[7]。目前對(duì)于本病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為與遺傳因素有密切關(guān)系，國內(nèi)也有部分專家認(rèn)為，此病的發(fā)病是環(huán)境、遺傳、生物學(xué)因素共同作用的結(jié)果，本病發(fā)病時(shí)可合并其他畸形[8]。傳統(tǒng)術(shù)式切口較大，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大，小兒術(shù)后并發(fā)癥較多，多預(yù)后不良，對(duì)其生活質(zhì)量也造成嚴(yán)重影響[9]。隨著微創(chuàng)手術(shù)在臨床上的高度推廣，經(jīng)肛門改良Soave巨結(jié)腸根治術(shù)是近年來臨床關(guān)注的新型術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、肛門功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)比傳統(tǒng)術(shù)式有突出的優(yōu)勢(shì)，也改良了傳統(tǒng)Soave根治術(shù)過程中直腸肌鞘未能被切除，容易導(dǎo)致術(shù)后出血直腸肌鞘感染、便秘等缺點(diǎn)，增加了直腸空間，有利于術(shù)后形成新的結(jié)腸，可促進(jìn)患兒術(shù)后康復(fù)[10]。

手術(shù)的遠(yuǎn)期療效是評(píng)價(jià)HD治療效果的重要環(huán)節(jié)，相關(guān)研究指出，術(shù)后精神、社會(huì)心理狀態(tài)、日常護(hù)理、飲食鍛煉等方面均是影響患兒術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素[11]。本研究顯示，隨訪3、6、12、18個(gè)月的并發(fā)癥發(fā)生率分別為16.7%、25.0%、43.3%和46.7%;隨訪3、6、12、18個(gè)月，并發(fā)癥組患兒的Heikkinen、PedsQL4.0評(píng)分均顯著低于無并發(fā)癥組;隨訪12、18個(gè)月遠(yuǎn)期并發(fā)癥組患兒的Heikkinen評(píng)分和PedsQL4.0評(píng)分均存在顯著正相關(guān)。提示改良Soave術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥對(duì)患兒的排便功能及生活質(zhì)量有明顯的影響[12]，同時(shí)肛門功能與生活質(zhì)量間存在明顯正相關(guān)，提示積極改善術(shù)后肛門功能，可有助提高患兒生活質(zhì)量[13]。改良Soave術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥相對(duì)較少，以吻合口狹窄、污糞、便秘、腸炎等為主[14]。吻合口狹窄主要是由于術(shù)中結(jié)腸從直腸肌鞘內(nèi)拖出，吻合口位置是由直腸和結(jié)腸雙層腸壁組成，容易發(fā)生術(shù)后腸管收縮性狹窄，因此為了減少吻合口狹窄的發(fā)生，術(shù)中應(yīng)盡量動(dòng)作輕柔，縫合力度避免過大，必要時(shí)可增加腹部切口，預(yù)防直腸回縮，也要積極預(yù)防術(shù)后感染，堅(jiān)持?jǐn)U張肛門，預(yù)防吻合口狹窄發(fā)生;污糞主要是由于術(shù)后肛門括約肌張力低下或排便功能恢復(fù)不良導(dǎo)致，術(shù)后堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練有助于加快術(shù)后肛門功能恢復(fù);術(shù)后并發(fā)腸炎與患兒術(shù)后腸道免疫功能紊亂，容易受到病原菌侵襲腸道引起感染有關(guān)，除了積極消炎、補(bǔ)液等治療外，家庭日常護(hù)理中注意生活飲食衛(wèi)生、飲食以清淡、易消化、好吸收食物為主，減少對(duì)腸道的刺激，有利于患兒術(shù)后腸道黏膜和菌群修復(fù)重建;術(shù)后便秘、腹瀉等情況可能跟手術(shù)吻合口位置較低有關(guān)，造成腹腔內(nèi)臟刺激和影響腸功能，對(duì)肛門外括約肌和骶前神經(jīng)叢造成一定損傷，容易發(fā)生排便感覺障礙、排便困難和肛門失禁，建議術(shù)后合理飲食，少食多餐，營(yíng)養(yǎng)合理搭配，同時(shí)堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，有利于促肛門功能恢復(fù)[15-19]。文獻(xiàn)[20]研究指出，患兒術(shù)后排便功能障礙，容易產(chǎn)生焦慮、緊張、煩躁等負(fù)性情緒，而負(fù)性情緒又會(huì)加重排便功能障礙，形成惡性循環(huán)，因此，建議家長(zhǎng)在注重日常護(hù)理的過程中，多關(guān)注患兒情緒狀態(tài)，適時(shí)給予疏導(dǎo)干預(yù)，也有助于患兒術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，經(jīng)肛門改良Soave巨結(jié)腸根治術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥對(duì)患兒肛門功能及生活質(zhì)量有明顯影響，患兒肛門功能與生活質(zhì)量間存在明顯正相關(guān)，應(yīng)注重術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練和家庭護(hù)理，積極改善患兒術(shù)后肛門功能，提高患兒術(shù)后生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2021-10-08） （本文編輯：張爽）