杜蓉冰 呂素珍 萬云華 魏以新

[摘要] 目的 分析找出患者衛(wèi)生間意外死亡的根本原因。 方法 運用根本原因分析行動對我院1例患者衛(wèi)生間意外死亡進(jìn)行分析，找出根因，采取以下措施：①制定了《臨床警示系統(tǒng)管理制度》，建立MEWS風(fēng)險預(yù)警評估機(jī)制（并成立RRT團(tuán)隊）;②構(gòu)建和執(zhí)行SBAR交接班作業(yè)標(biāo)準(zhǔn);③發(fā)生緊急搶救事件應(yīng)急應(yīng)對程序，并全院進(jìn)行心肺復(fù)蘇培訓(xùn)考核;④建立全院鑰匙規(guī)范管理體系;⑤構(gòu)建全院的衛(wèi)生間警鈴系統(tǒng)。 結(jié)果 該事件發(fā)生至今未再次發(fā)生此類事件，改善前后心肺復(fù)蘇考核通過率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.00）。RRT小組到達(dá)時間為（6.47±0.76）min，全院急救緊急呼叫及應(yīng)急復(fù)蘇演練到達(dá)時間[（A組為（3.38±0.600）min，B組為（3.72±0.66）min，C組為（2.32±0.43）min）]，均在要求的時間內(nèi)。護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者被衛(wèi)生間門反鎖到打開衛(wèi)生間的平均時間縮短154 s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。 結(jié)論 根本原因分析行動活動結(jié)束后提高了全院急救能力和完善了相關(guān)制度，確?；颊甙踩⒊尚г趨^(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院推廣。

[關(guān)鍵詞] 根本原因分析行動;警訊事件;意外死亡;患者安全

[中圖分類號] R722.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）03-0138-04

Application of root cause analysis action in the bathroom deaths of hospitalized patients with diabetes

DU Rongbing1? ?LYU Suzhen1? ?WAN Yunhua2? ?WEI Yixin2

1.Department of Endocrinology， Lishui Municipal Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui? ?323000， China; 2.Department of Medical Affairs， Lishui Municipal Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui? ?323000， China

[Abstract] Objective To analyze and find out the root cause of accidental bathroom death of patients. Methods The root cause analysis was used to analyze the accidental bathroom death of a patient in our hospital， find out the root cause， and take the following measures：①The "Clinical Warning System Management Guidelines" was formulated， and MEWS risk early warning assessment mechanism was established （and the RRT team was formed up）; ②SBAR shift operation standards were constructed and implemented;③Emergency response procedures for emergency first-aid events were established，and cardiopulmonary resuscitation training and evaluation throughout the hospital was carried out; ④The standardized key management system for the whole hospital was established;⑤The bathroom alarm system was constructed throughout the whole hospital. Results No such incidents had occurred again since this incident. The pass rates of CPR assessment before and after improvement were statistically significant（P=0.000）. The arrival time of RRT team was （6.47±0.76）min，and the arrival time of emergency call and emergency recovery drill in the whole hospital was （3.38±0.60）min in group A， （3.72±0.66） min in group B，and （2.32±0.43）min in group C. All the arrival times were within the required time.The average time for the nurses to find the patients from being locked in the bathroom door to being unlocked from the bathroom was shortened by 154 seconds（P=0.000）， which was statistically significant. Conclusion After the end of the root cause analysis action， the hospital′s first-aid capabilities have been improved and related systems have been improved to ensure patients′safety，and the results are promoted in the regional medical union hospitals.

[Key words] Root cause analysis action; Warning events; Accidental deaths; Patient safety

患者住院期間發(fā)生非預(yù)期的死亡屬于警訓(xùn)事件[1]。根本原因分析法（Root cause analysis，RCA）是一種有效的管理工具，可以通過查找系統(tǒng)原因加以改善，從而在根本上避免不良事件的反復(fù)發(fā)生，在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中起到了重要作用[2]。但經(jīng)過多年的運用，人們發(fā)現(xiàn)RCA還存在一些局限性，根本原因分析行動（Root cause analysis and actions，RCA2）是由美國國家患者安全基金會（National patient safety foundation，NPSF）于2015年6月首次提出，在RCA后添加一個行動（Actions）[3]，并對其中一些細(xì)節(jié)進(jìn)行明確規(guī)定，彌補(bǔ)了根本原因分析法的局限性[4]。本研究應(yīng)用RCA2對某三甲醫(yī)院住院患者衛(wèi)生間死亡原因進(jìn)行分析，改進(jìn)預(yù)防措施，避免類似事件的發(fā)生，取得顯著效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者陳某，男，45歲，因“發(fā)熱、腹瀉2 d，血糖控制不佳2周?！睌M2型糖尿病、急性腸炎、敗血癥可疑”于2018年7月19日收住我院內(nèi)分泌科。入院第2天早晨06：11在衛(wèi)生間被護(hù)士發(fā)現(xiàn)昏倒在地，當(dāng)時患者面色發(fā)紺，無自主呼吸，護(hù)士立即通知值班醫(yī)師，并開始心肺復(fù)蘇搶救。但患者心跳、呼吸始終無法恢復(fù)，2 h后醫(yī)生宣布患者死亡。

1.2 方法

1.2.1 組建RCA2團(tuán)隊，收集資料? 2015年8月成立RCA2小組，由醫(yī)務(wù)處、質(zhì)管處、護(hù)理部、內(nèi)分泌科、保衛(wèi)科多部門跨科合作，共10人組成。小組成員全部接受過RCA培訓(xùn)，大部分組員有參加RCA活動的經(jīng)驗，邀請專家對小組成員進(jìn)行RCA2培訓(xùn)指導(dǎo)。

1.2.2 本案進(jìn)行RCA2的判定與理由? 本事件屬于警訊事件，異常事件嚴(yán)重度評估為2級，根據(jù)決策樹分析本事件為系統(tǒng)問題，故需要進(jìn)行RCA2分析。

1.2.3 資料收集，還原現(xiàn)場? 實地查看病歷資料、交接班記錄、備用鑰匙管理、衛(wèi)生間設(shè)施等;開放式訪談當(dāng)事科室主管醫(yī)生、值班醫(yī)生護(hù)士及保衛(wèi)科執(zhí)勤人員。應(yīng)用時間序列表對事件的關(guān)鍵節(jié)點進(jìn)行記錄，還原整個事件。

1.2.4 查找近端原因? 結(jié)合時間序列表、前期訪談、病歷資料等，經(jīng)過小組成員討論，剖析各個問題點和差異點，通過頭腦風(fēng)暴法，運用魚骨圖找出近端原因，分別為未及時關(guān)注患者病情變化、團(tuán)隊搶救能力不足、患者沒有被及時搶救、未執(zhí)行規(guī)范交接班、衛(wèi)生間門無法正常打開。

1.2.5 確認(rèn)根本原因? RCA2小組成員采取頭腦風(fēng)暴和Why Tree分析法[5]相結(jié)合的方法，對近端原因進(jìn)行分析，盡量避開人為因素，挖掘系統(tǒng)原因，分析出的根本原因是缺乏相應(yīng)的風(fēng)險預(yù)警評估機(jī)制，沒有執(zhí)行規(guī)范的交接，未建構(gòu)全院衛(wèi)生間警鈴系統(tǒng)，未建立全院備用鑰匙管理體系和應(yīng)急方案，團(tuán)隊搶救未形成制度化，未成立搶救小組。

1.2.6 擬定改善行動方案

1.2.6.1 制定《臨床警示系統(tǒng)管理制度》，建立MEWS[6-7]風(fēng)險預(yù)警評估機(jī)制，并成立快速反應(yīng)團(tuán)隊（RRT團(tuán)隊）[8]。制定了成人、兒童、產(chǎn)婦的MEWS評分細(xì)則及對應(yīng)措施，利用信息軟件自動計分預(yù)警并跳出相應(yīng)處理措施，以成人改良早期預(yù)警評分-MEWS（表1），成人改良早期預(yù)警處理措施（表2）為例。

1.2.6.2 構(gòu)建和執(zhí)行SBAR[9]交接班作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)? 利用電子固定格式模板規(guī)范SBAR交接，編印《醫(yī)療核心制度手冊》并下發(fā)臨床科室學(xué)習(xí)。

1.2.6.3 擬定發(fā)生緊急搶救事件應(yīng)急應(yīng)對程序? 制訂《全院急救緊急呼叫及應(yīng)急復(fù)蘇管理制度》，并組織醫(yī)務(wù)人員在全院重點區(qū)域急救緊急呼叫及應(yīng)急復(fù)蘇演練及全院人員心肺復(fù)蘇培訓(xùn)考核。

1.2.6.4 建立全院鑰匙規(guī)范管理體系? ①病房備用鑰匙管理，病房衛(wèi)生間鑰匙統(tǒng)一換成全能鑰匙，科室每人配備一把萬能鑰匙，且在護(hù)士站固定位置放置備用的萬能鑰匙，進(jìn)行班班清點，專人負(fù)責(zé)，保衛(wèi)科不定時巡查;②保衛(wèi)科將備用鑰匙管理列入《安全保衛(wèi)計劃》，一旦發(fā)生任何緊急情況，均可以到保衛(wèi)科拿到備用鑰匙。

1.2.6.5 構(gòu)建全院的衛(wèi)生間警鈴系統(tǒng)? 警鈴系統(tǒng)設(shè)有信息交互管理主機(jī)、門口分機(jī)、衛(wèi)生間分機(jī)、床頭分機(jī)，以及走廊顯示屏，一旦警鈴報警，醫(yī)護(hù)人員能立即發(fā)現(xiàn)呼叫地點，并采取措施。

1.2.7 落實改善計劃? RCA2活動要求活動過程及結(jié)果均可測量，確保改善計劃的落實及結(jié)果的有效性。全院科室已全部使用電子固定格式模板進(jìn)行規(guī)范的SBAR交接;醫(yī)務(wù)處每月抽查核心制度，不定期病歷檢查和現(xiàn)場抽查SBAR交接情況;實時跟蹤RRT小組啟動情況;定期開展全院各區(qū)域進(jìn)行急救緊急呼叫與心肺復(fù)蘇演練;病區(qū)每周檢查衛(wèi)生間警鈴和門鎖，保衛(wèi)科不定期巡查。每條改善計劃均有明確責(zé)任人，由RCA2小組成員承擔(dān)，確保計劃確實可行并持續(xù)推行，并對各項計劃落實時間進(jìn)行明確規(guī)定，確保各項改善計劃落實到位，確保活動結(jié)果的有效性。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 意外死亡次數(shù)? 觀察患者衛(wèi)生間意外死亡次數(shù)。

1.3.2 全院急救應(yīng)急復(fù)蘇能力? 以《2015 AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》[10]為指導(dǎo)制訂心肺復(fù)蘇考核評分標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)后組織全院人員心肺復(fù)蘇考核，考核≥90分為通過。通過對全院人員心肺復(fù)蘇考核通過率、MEWS評分啟動RRT小組到達(dá)時間、全院急救緊急呼叫及應(yīng)急復(fù)蘇演練達(dá)到時間評估全院急救能力。

1.3.3 衛(wèi)生間開門時間? 護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者被衛(wèi)生間門反鎖到打開衛(wèi)生間的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者衛(wèi)生間意外死亡次數(shù)

在該事件發(fā)生后至今，沒有再發(fā)生此類事件。

2.2 全院急救應(yīng)急復(fù)蘇能力

改善前后心肺復(fù)蘇考核通過率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

截止2019年6月，通過MEWS評分共啟動RRT小組6次到達(dá)時間為（6.47±0.76）min，均在要求的10 min內(nèi)到達(dá)并處理。5次全院急救緊急呼叫及應(yīng)急復(fù)蘇演練A組到達(dá)時間為（3.38±0.60）min，B組到達(dá)時間為（3.72±0.66）min，C組到達(dá)時間為（2.32±0.43）min，均在要求的5 min內(nèi)到達(dá)。

2.3 護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者被衛(wèi)生間門反鎖到打開衛(wèi)生間的平均時間

選取全院除ICU外40個病區(qū)進(jìn)行計時，開衛(wèi)生間門平均時間由原來的（177.00±5.46）s，下降至（23.00±2.35）s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=163.850，P=0.000）。而且新建的內(nèi)外科大樓衛(wèi)生間用硬幣或類似物均能開鎖門，門統(tǒng)一設(shè)置往外開，利于搶救。

3 討論

3.1 根本原因分析行動找到了本事件的根本原因，完善了各項規(guī)章制度，此類事件至今未再次發(fā)生

通過本次分析，發(fā)現(xiàn)患者衛(wèi)生間意外死亡所引出的問題并非內(nèi)分泌科一個科室存在，其他科室也存在這樣的缺陷。醫(yī)療環(huán)節(jié)中的很多警訓(xùn)事件或嚴(yán)重的不良事件并非醫(yī)護(hù)人員蓄意造成，也并非醫(yī)護(hù)人員健康問題造成，而且醫(yī)院其他科室后者其他人也會出現(xiàn)該問題，是因系統(tǒng)原因造成系統(tǒng)。RCA2能識別潛在的系統(tǒng)因素，并為患者的安全提供基礎(chǔ)的實踐指導(dǎo)[11-13]。患者住院期間意外死亡會引起家屬的不滿，容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生，通過本次RCA2活動，摒棄個人究責(zé)文化，從系統(tǒng)中查找原因[14]，發(fā)現(xiàn)鑰匙管理、交接班、核心制度執(zhí)行方面存在標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的缺失，給予補(bǔ)充規(guī)范，從根本上彌補(bǔ)缺陷，建立全院鑰匙規(guī)范管理體系，開衛(wèi)生間門平均時間縮短154 s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.006）;規(guī)范了交接班，全院實用電子固定格式模板進(jìn)行SBAR交接;醫(yī)務(wù)處每月抽查核心制度執(zhí)行通過率在96%以上;規(guī)劃構(gòu)建全院的衛(wèi)生間警鈴系統(tǒng)，一旦警鈴報警，醫(yī)護(hù)人員能立即發(fā)現(xiàn)呼叫地點。并且在此類事件至今未再次發(fā)生。

3.2 根本原因分析行動提高了全院人員急救能力

心臟驟停導(dǎo)致患者突然死亡，病死率極高，嚴(yán)重威脅人們生命健康[15]，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，對院內(nèi)急救能力提出了更高要求[16]。內(nèi)分泌科等一些重癥患者少的科室，急救經(jīng)驗相對不足。通過制定和完善了《臨床警示系統(tǒng)管理制度》及《全院急救緊急呼叫及應(yīng)急復(fù)蘇管理制度》，心肺復(fù)蘇考核通過率醫(yī)護(hù)人員從95%提升到99%，后行政后勤人員從67%提升到90%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。普通病房的住院患者和院內(nèi)非住院患者的非預(yù)見性死亡的干預(yù)與急救是醫(yī)院薄弱環(huán)節(jié)，RRT小組和全院急救緊急呼叫及應(yīng)急復(fù)蘇演練也均在要求是時間內(nèi)到達(dá)，并及時處理，為患者突發(fā)心跳呼吸驟停時的搶救提供安全和保障[17]。各個數(shù)據(jù)顯示此次根本原因分析行動后我院在急救能力和應(yīng)急方面都有了很大的提高。反復(fù)考核和模擬演練有助于醫(yī)護(hù)人員對危重患者的辨別和反應(yīng)能力。

我院在2016年起陸續(xù)與40余家社區(qū)衛(wèi)生院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體，借助我院的醫(yī)聯(lián)體平臺，對于有效措施在醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院推廣，反應(yīng)良好。RCA2將重點放在改善計劃的落實和對過程、結(jié)果的測量上，確保活動持續(xù)性和有效性[18]。一個醫(yī)療質(zhì)量和安全問題的出現(xiàn)并不是單一的原因造成[19]，要從系統(tǒng)和流程中找出問題點和風(fēng)險存在，針對這些問題提出解決方案，進(jìn)行整個系統(tǒng)和流程的改善，才能從根源上杜絕事件的發(fā)生，為醫(yī)療安全提供了有效的保證[20]?；颊甙踩轻t(yī)院永恒的主題，一次RCA2活動并不是質(zhì)量改進(jìn)的終點，需要及時關(guān)注醫(yī)院環(huán)境及政策等變化，持續(xù)做好患者安全管理工作。

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（收稿日期：2020-06-25）