陳筱涵，鄧姍

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科學(xué)系婦科內(nèi)分泌與生殖中心，北京 100730)

病歷摘要

患者張某某，26歲，G0P0，因“發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤2年”入院。平素月經(jīng)規(guī)律，5～6 d/28 d，量中，痛經(jīng)，視覺模擬評(píng)分(VAS)4分。2018年體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤(具體不詳)，后未定期復(fù)查。2020年7月復(fù)查超聲：子宮多發(fā)肌瘤，大者位于子宮前壁，大小約7.6 cm×5.7 cm×7.8 cm，邊界清，向?qū)m體外凸。2020年7月24日盆腔增強(qiáng)核磁共振(MRI)顯示：膀胱充盈欠佳，形態(tài)正常，壁光滑，未見明顯增厚；子宮多發(fā)肌瘤(肌壁間及漿膜下，大者位于左前壁)。患者無月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、腹痛及二便改變，無月經(jīng)前后及月經(jīng)期尿路刺激癥狀，無肉眼血尿等。患者擬生育，要求手術(shù)入院。婦科查體：宮體前位，前壁捫及一直徑約7 cm突起，質(zhì)硬結(jié)節(jié)。

入院擬行腹腔鏡子宮肌瘤剔除，術(shù)中見：子宮前位，孕12周大，多發(fā)肌瘤較大者為左前壁6 cm外凸肌瘤。左宮骶韌帶散在0.5～1 cm紫藍(lán)色內(nèi)膜異位病灶；雙側(cè)卵巢未見異常，右輸卵管傘端馬氏囊腫；膀胱腹膜反折與子宮前壁致密粘連，膀胱頂部為質(zhì)韌的深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)，直徑約1～3 cm。因粘連致密、創(chuàng)面易滲血，灌注膀胱后，沿左側(cè)盆壁腹膜逐步游離腹膜層至膀胱頂部，切除內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)(圖1)。術(shù)后診斷：子宮多發(fā)肌瘤，膀胱子宮內(nèi)膜異位癥。

A：膀胱腹膜反折與子宮前壁致密粘連；B：膀胱內(nèi)膜異位灶切除后圖1 膀胱子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)中所見

臨床討論

一、膀胱子宮內(nèi)膜異位癥(Bladder endometriosis，BE)在腹腔鏡下的不同分型

BE約占子宮內(nèi)膜異位癥(簡稱內(nèi)異癥)的1%，由于術(shù)前評(píng)估及腹腔鏡術(shù)中的診斷遺漏，其發(fā)病率可能被低估。有學(xué)者將BE腹腔鏡下的特異性表現(xiàn)概況為3種類型[1]：(1)內(nèi)異癥通常導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)扭曲(anatomy，簡稱A征)，如子宮過度前屈、膀胱周圍粘連等；(2)近端輸卵管閉塞、前盆腔封閉消失也是較常見的一種征象(blockage，簡稱B征)；(3)最顯著的癥狀為“圓韌帶接吻征”(kissing，簡稱K征)，表現(xiàn)為雙側(cè)圓韌帶較正常解剖位置明顯靠近，甚至互相接觸(圖2)。K征的存在往往提示內(nèi)異癥病灶浸潤膀胱全層(占71.4%)，表淺的內(nèi)異癥病灶通常表現(xiàn)為A征(占58.3%)。

通過以上3種腹腔鏡下特征性表現(xiàn)，可以協(xié)助手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中診斷BE，避免漏診，同時(shí)可以提示病灶的嚴(yán)重程度，更準(zhǔn)確地確定手術(shù)方式以及后續(xù)的治療。

A：膀胱子宮反折處的自然凹陷消失(B征)；B：雙側(cè)圓韌帶向中線靠近，組織攣縮(K征)；C：A、B、K征的矢狀位示意圖[1]圖2 膀胱子宮內(nèi)膜異位癥(BE)腹腔鏡下表現(xiàn)及3種類型示意圖

二、BE與生殖的關(guān)系

BE通常與其他類型內(nèi)異癥同時(shí)存在，有學(xué)者認(rèn)為BE與生育功能并無強(qiáng)烈的關(guān)聯(lián)[2]：一是因?yàn)锽E病灶通常被覆蓋于深部，對(duì)盆腔環(huán)境的影響較??；二是因?yàn)槭茉羞^程(排卵、拾卵、受精、輸卵管運(yùn)輸)發(fā)生于后盆腔，遠(yuǎn)離膀胱，因此很難將BE作為單獨(dú)的導(dǎo)致不孕的因素。

Centini等[3]的一項(xiàng)回顧性研究隨訪了55名BE合并不孕的患者，排除了其他不孕因素，結(jié)果顯示經(jīng)腹腔鏡手術(shù)切除BE病灶，術(shù)后妊娠率為44%(11/25)；同時(shí)合并后盆腔內(nèi)異癥患者的術(shù)后妊娠率為50%(15/30)，兩者比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示所謂“前盆腔內(nèi)異癥”即BE在不孕癥中也起著重要作用。推測(cè)其生育障礙原因可能為盆腔內(nèi)環(huán)境改變，解剖結(jié)構(gòu)變形導(dǎo)致子宮前傾固定和/或子宮頸管狹窄，進(jìn)而不僅精子難以通過，而且可導(dǎo)致經(jīng)血引流不暢而影響胚胎著床。

三、BE的臨床特點(diǎn)和治療方法

深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥(Deep infiltrating endometriosis，DIE)是指內(nèi)異灶浸潤深度≥5 mm，其中泌尿系統(tǒng)者累及約占19%～53%，而BE約占泌尿系DIE的85%～90%，異位的子宮內(nèi)膜可浸潤膀胱逼尿肌的部分或全層。BE可分為原發(fā)型和繼發(fā)型，后者通常與醫(yī)療因素相關(guān)，例如剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮切除術(shù)后等[2]。

有研究表明，BE可表現(xiàn)出下尿路相關(guān)癥狀，如尿頻、尿急、膀胱區(qū)疼痛、排尿困難及血尿等，血尿的發(fā)生率約占0～35%。BE也可能無癥狀，而是在因其他指征進(jìn)行手術(shù)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。35% 的BE患者可在婦科檢查中觸及陰道前壁痛性結(jié)節(jié)或前壁局限性增厚，且在月經(jīng)期進(jìn)行檢查可提高準(zhǔn)確性。對(duì)于膀胱刺激癥狀明顯，尤其是血尿的患者，可通過膀胱鏡觀察到典型腺瘤樣突起或呈紅色、淺藍(lán)色結(jié)節(jié)。膀胱鏡下還可以評(píng)估輸尿管開口與病灶界限的關(guān)系，但由于BE起源于漿膜層或肌肉層發(fā)展至粘膜層，所以膀胱鏡無法檢測(cè)到早期的病變。不推薦常規(guī)使用膀胱鏡診斷BE，只有當(dāng)懷疑惡性可能、輸尿管開口與病灶關(guān)系無法用其他方式評(píng)估時(shí)，才選擇膀胱鏡檢查[2]。

口服避孕藥(COC)及孕激素可作為DIE的一線治療。因?yàn)榇啤⒃屑に厥荏w在膀胱逼尿肌病變上均廣泛表達(dá)，因此對(duì)激素的調(diào)控反應(yīng)良好。促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)也可以達(dá)到較好的治療結(jié)果。地諾孕素是常用到的二線治療藥物，應(yīng)用后患者排尿困難、血尿癥狀可明顯改善，病灶減少50%[2]。

手術(shù)治療方式包括經(jīng)尿道膀胱鏡內(nèi)異灶切除和膀胱部分切除。經(jīng)尿道切除術(shù)后膀胱穿孔及短期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，不推薦用于常規(guī)治療。經(jīng)腹腔鏡完整切除膀胱內(nèi)異病灶可以有效改善疼痛及泌尿系統(tǒng)癥狀，同時(shí)可減少復(fù)發(fā)幾率。若內(nèi)異癥病灶邊緣與輸尿管間襞距離<2 cm，術(shù)前可選擇放置輸尿管支架。若為復(fù)發(fā)性BE，病灶可能浸潤膀胱，到達(dá)輸尿管開口，推薦術(shù)前預(yù)防性放置輸尿管支架。有研究人員提出結(jié)合膀胱鏡及經(jīng)腹膀胱內(nèi)異灶切除，既可以避免經(jīng)腹手術(shù)時(shí)切除正常的膀胱組織，也可以減少僅靠膀胱鏡下切除的風(fēng)險(xiǎn)[2]。但鑒于其發(fā)病率較低，尚無兩種手術(shù)方式結(jié)合的隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)。

四、BE影像學(xué)特征

1.經(jīng)陰道超聲(Transvaginal ultrasound，TVS)：TVS是診斷BE及確定最佳治療方案的首選方法。它可以準(zhǔn)確地評(píng)估病變的部位和大小及病灶與輸尿管開口的距離。檢查前要求患者不要排空膀胱，因?yàn)榘螂椎妮p度充盈可以更好地評(píng)估膀胱壁的結(jié)構(gòu)及子宮內(nèi)膜內(nèi)異灶結(jié)節(jié)。超聲下可表現(xiàn)為膀胱壁內(nèi)圓形病灶伴或不伴有囊性區(qū)，呈等/低回聲，通常不伴有血流信號(hào)(圖3)。最常見累及的位置是膀胱頂[4]。一項(xiàng)Meta分析數(shù)據(jù)顯示，TVS診斷BE的敏感性為62%[95%CI(40%，80%)]，特異性為100%[95%CI(97%，100%)][5]。研究人員研制出一套基于TVS的子宮內(nèi)膜異位癥評(píng)價(jià)表格，按照后盆腔及側(cè)盆壁(包括子宮與宮骶韌帶、陰道直腸凹陷及陰道)、道格拉斯陷凹、前盆腔(膀胱)、附件4個(gè)分區(qū)，分別就左右側(cè)不同部位的病灶進(jìn)行探測(cè)和排查，系統(tǒng)準(zhǔn)確地描述病灶的位置、大小、深度，可避免遺漏；TVS對(duì)診斷BE有很高的準(zhǔn)確性及特異性，甚至優(yōu)于MRI[6]。

圖3 膀胱子宮內(nèi)膜異位癥的TVS影像[4]

2.盆腔MRI：MRI可作為BE的二線診斷方法。當(dāng)懷疑內(nèi)異癥惡變時(shí)，MRI相較于超聲具有更高的組織分辨率及多維成像等優(yōu)點(diǎn)。BE的MRI影像學(xué)表現(xiàn)為T2低信號(hào)、T1等信號(hào)，內(nèi)呈點(diǎn)狀的高信號(hào)(圖4)。一項(xiàng)包含20個(gè)研究的Meta分析得出，盆腔MRI診斷BE的敏感性為64%[95%CI(48%，77%)]，特異性為98%[95%CI(96%，99%)]；增強(qiáng)MRI相較于平掃M(jìn)RI無明顯的優(yōu)越性[7]。

圖4 膀胱子宮內(nèi)膜異位癥(BE)的MRI影像