劉真真，韋瑤，鄧珊，李建初*

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.超聲醫(yī)學(xué)科；2.婦科內(nèi)分泌與生殖中心，北京 100730)

應(yīng)用超聲微泡造影劑和低機(jī)械指數(shù)成像技術(shù)的經(jīng)陰道實時三維宮腔輸卵管超聲造影技術(shù)(Real-time three-Dimensional Hysterosalpingo-Contrast Sonography，RT-3D-HyCoSy)自問世以來，經(jīng)歷了不斷發(fā)展，該項技術(shù)以其無輻射、實時、可視化等優(yōu)勢，已成為不孕癥患者的一線篩查技術(shù)[1-3]。本文回顧了2016年4月至2019年5月在北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)行RT-3D-HyCoSy檢查的患者病例資料，重點對其與腹腔鏡通液檢查的符合率、子宮肌層逆流情況以及患者的術(shù)后隨訪進(jìn)行研究，旨在評估該項技術(shù)的臨床效果，對日后的臨床工作進(jìn)行指導(dǎo)。

資料與方法

一、研究對象

收集2016年4月至2019年5月因不孕癥于北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌門診就診、并在超聲醫(yī)學(xué)科進(jìn)行RT-3D-HyCoSy的147例患者的臨床及影像資料進(jìn)行回顧性研究。其中20例于我院住院行腹腔鏡下通液檢查。

二、臨床資料收集

通過院內(nèi)病案信息庫查閱患者臨床資料；電話回訪詢問并記錄其不良反應(yīng)發(fā)生以及妊娠情況。

三、RT-3D-HyCoSy成像過程

1.造影前準(zhǔn)備：患者簽署知情同意書。肌注阿托品0.5 ml。配制造影劑：先以4.8 ml生理鹽水將SonoVue(Bracco公司，意大利)配置為造影劑原液，再按照1∶10比例稀釋備用?；颊哌M(jìn)行常規(guī)經(jīng)陰道二維超聲檢查；消毒鋪巾，置入子宮輸卵管造影導(dǎo)管，連接造影劑注射器。

2.RT-3D-HyCoSy：采用彩色超聲診斷儀Voluson E8(GE公司，美國)、三維經(jīng)陰道超聲探頭RIC 5-9-D，調(diào)整探頭至子宮宮底部橫切面，顯示雙側(cè)宮角部位，結(jié)合患者雙側(cè)卵巢位置等個體情況微調(diào)探頭位置，啟動造影模式掃描，保持探頭不動，緩慢、勻速推注造影劑，動態(tài)觀察造影劑從宮腔到輸卵管腔的流動以及傘端溢出的情況，觀察50 s至1 min后停止推注，存儲動態(tài)圖像。切換至二維造影模式，觀察雙側(cè)卵巢周邊、盆腔腸管間以及子宮直腸窩等處造影劑分布并存圖。

3.圖像后期處理和分析：調(diào)閱造影錄像，對圖像進(jìn)行三維(X、Y、Z軸)增益、放大、剪切等編輯，盡量去除混雜信號，保留輸卵管影像，根據(jù)輸卵管的形態(tài)、管腔粗細(xì)、傘端溢出和盆腔彌散情況，評估輸卵管通暢性[1]。必要時，在第1次造影后15 min左右進(jìn)行二次造影和處理分析。

四、分組

以腹腔鏡美蘭通液檢查結(jié)果作為輸卵管通暢性診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，比較超聲造影對于診斷輸卵管通與不通的診斷效力。先對超聲診斷中的輸卵管不同通暢程度進(jìn)行合并，分為“通”和“不通”兩種，將輸卵管通而不暢者記為“通”，輸卵管積水者記為“不通”。

根據(jù)造影過程中子宮肌層是否發(fā)生造影劑逆流(圖1)分為有逆流組和無逆流組，比較兩組病例子宮內(nèi)膜厚度是否存在差異。

A：存在肌層逆流；B：無肌層逆流圖1 子宮肌層逆流情況的超聲造影圖像

五、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、患者基本資料

本研究共納入147例患者，患者中位年齡32歲[(29，34)歲]。5例患者手術(shù)切除了一側(cè)輸卵管，共計289條輸卵管納入研究。其中，20例患者(40條輸卵管)于我院接受腹腔鏡通液術(shù)，患者中位年齡31.5歲[(30，32.5)歲]。

二、超聲造影結(jié)果

超聲造影結(jié)果顯示167條(57.8%)通暢、59條(20.4%)通而不暢、41條(14.2%)不通、22條(7.6%)積水。圖2為某患者的輸卵管超聲造影圖像，該患者右側(cè)輸卵管(R)走行自然，全程顯影，遠(yuǎn)段可見造影劑溢出，此側(cè)為通暢的輸卵管；左側(cè)輸卵管(L)走行迂曲、增粗，遠(yuǎn)段未見造影劑溢出，此側(cè)為輸卵管不通。該患者腹腔鏡下雙側(cè)卵管外觀均未見明顯異常；通液后右側(cè)卵管傘端見美蘭液流出，診斷為輸卵管通暢；左側(cè)宮角藍(lán)染、稍膨隆，左卵管傘端未見美蘭液流出，診斷為輸卵管不通。

A：通暢的輸卵管(R)；B：輸卵管不通(L)圖2 通暢和不通暢輸卵管的超聲造影

三、超聲造影與腹腔鏡結(jié)果的比較

超聲造影診斷與腹腔鏡通液術(shù)診斷輸卵管通暢性的比較結(jié)果顯示(表1)，超聲造影診斷的敏感性為81.8%(9/11)、特異性為82.8%(24/29)、陽性預(yù)測值為64.3%(9/14)、陰性預(yù)測值為92.3%(24/26)，準(zhǔn)確性為82.5%(33/40)。Kappa值為0.595。

表1 超聲造影與腹腔鏡通液術(shù)診斷輸卵管通暢性比較(n)

腹腔鏡診斷輸卵管通、超聲診斷為不通的假陽性結(jié)果有5例，其腹腔鏡表現(xiàn)為：2條輸卵管通而不暢，通液阻力大，且其中1條合并輸卵管壺腹部憩室；1條輸卵管走行略顯迂曲，傘端細(xì)長呈破絮狀，可見副傘；2條輸卵管通暢、外觀正常。圖3為假陽性病例中1例的超聲造影圖像，患者在進(jìn)行雙側(cè)輸卵管超聲造影時顯示，左側(cè)輸卵管通，右側(cè)輸卵管不除外中遠(yuǎn)段積水；造影劑注入過程中阻力較大(宮腔最大壓力為60 kPa)，患者訴下腹痛?；颊吒骨荤R下見左輸卵管壺腹部袖套樣縮窄，局部傘端“粘膜橋”形成，右輸卵管外觀未見異常，通液時雙側(cè)輸卵管傘端見美蘭液流出，診斷輸卵管非梗阻性微小病變。

腹腔鏡診斷輸卵管不通、超聲診斷為通的假陰性結(jié)果2例，分別來自2位患者，腹腔鏡下診斷均為雙側(cè)輸卵管積水，超聲診斷均為單側(cè)積水、另一側(cè)輸卵管通。

四、有逆流組和無逆流組子宮內(nèi)膜厚度比較

有完整記錄子宮內(nèi)膜厚度和肌層逆流情況的病例共計120例，子宮內(nèi)膜厚度中位數(shù)0.7 cm[(0.5，1.0)cm]。有肌層逆流病例28例(23.3%)，子宮內(nèi)膜厚度中位數(shù)0.6 cm[(0.5，0.7)cm]；無肌層逆流病例92例(76.7%)，子宮內(nèi)膜厚度中位數(shù)0.7 cm[(0.6，1.0)cm]，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(U=760.000，P=0.009)(表2)。

A：左側(cè)輸卵管(L)；B：右側(cè)輸卵管(R)圖3 假陽性病例的宮腔輸卵管超聲造影圖

表2 兩組子宮內(nèi)膜厚度比較[M(Q25，Q75)]

五、造影患者術(shù)后隨訪結(jié)果

超聲造影術(shù)后1～20個月[9(5，12)個月]對病例進(jìn)行隨訪，電話應(yīng)答率66.0%(97/147)。電話聯(lián)合院內(nèi)病案查詢結(jié)果顯示，自然妊娠25例(17.0%)，依靠輔助生殖技術(shù)妊娠7例(4.8%)，合計32例(21.8%)。通過電話隨訪，97例患者中僅1例患者術(shù)后出現(xiàn)炎癥感染需要治療，無其他嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

討 論

輸卵管通而不暢是介于輸卵管通與不通之間、涵蓋意義多樣的病生理過程，包含多種復(fù)雜表現(xiàn)，是診斷的難點[4]?？梢詮耐谱⒃煊皠┳枇?、造影劑反流、輸卵管顯影速度、走行、管腔形態(tài)、傘端溢出情況等方面進(jìn)行判斷。例如，注入造影劑時阻力持續(xù)存在；宮腔插管管口可見造影劑反流；輸卵管管腔纖細(xì)、呈串珠狀，走行迂曲或反折，顯影速度緩慢，傘端造影劑溢出量少，無明顯噴射流形成；卵巢周圍無造影劑包繞等。這些表現(xiàn)都可能與輸卵管病變有關(guān)。但是這些特征如何權(quán)重，尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。是否可以試行評分法加以量化，仍需今后進(jìn)一步研究。

輸卵管積水也是診斷難點。一方面是因為雖然輸卵管有積水，但造影劑仍可以通過輸卵管并且在傘端溢出，超聲診斷容易出現(xiàn)假陰性[5]。本組患者中有2例腹腔鏡診斷為雙側(cè)輸卵管積水而超聲診斷為單側(cè)積水、另一側(cè)輸卵管因造影劑可以通過而漏診，即屬于這種情況。另一方面，通而不暢的輸卵管在造影過程中可能出現(xiàn)中遠(yuǎn)段增粗、扭曲現(xiàn)象，與輸卵管積水表現(xiàn)很相似，又會帶來假陽性結(jié)果。筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)更加強調(diào)二維超聲檢查，仔細(xì)觀察雙側(cè)附件區(qū)有無輸卵管積水特征性表現(xiàn)，例如卵巢周圍的迂曲管狀無回聲等。當(dāng)造影結(jié)果與二維超聲不一致時，以二維結(jié)果為準(zhǔn)。

超聲造影診斷假陽性的病因包括輸卵管痙攣、管腔內(nèi)微小栓子、子宮內(nèi)膜較厚堵塞輸卵管近段、盆腔粘連等，這些與操作者經(jīng)驗、患者配合、流程優(yōu)化等有關(guān)[6]。近年來，造影技術(shù)不斷改進(jìn)，包括低壓推注造影劑[7-9]、盆腔水造影[10]、輸卵管近段插管技術(shù)[11]以及二維超聲造影[12]等，這些也為避免上述假陽性病例提供了新途徑，值得在我們?nèi)蘸蟮墓ぷ髦羞M(jìn)行嘗試。

超聲造影劑的子宮肌層或?qū)m旁靜脈逆流在本研究中的發(fā)生率為23.3%。分析其發(fā)生的原因，一方面與推注時宮腔壓力有關(guān)，壓力過大會造成逆流；另一方面與子宮內(nèi)膜屏障完整性有關(guān)，子宮內(nèi)膜薄、與月經(jīng)期間隔時間短、合并子宮腺肌癥等情況更容易出現(xiàn)逆流。已有研究表明，推注時保持較低壓力能夠有效減少造影劑逆流的發(fā)生[7]。近年來，專門的超聲造影劑推注儀，以低壓力、恒定速度推注造影劑，能夠減少子宮肌層和靜脈逆流的發(fā)生，也減輕了患者的痛苦[7-8]。筆者所在的超聲科也已開始使用該儀器，優(yōu)化造影過程。另外，本研究顯示逆流組子宮內(nèi)膜厚度較薄，因此，選擇造影檢查時機(jī)應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離月經(jīng)期，月經(jīng)干凈5～7 d進(jìn)行造影最佳[13]；另一方面兼顧患者月經(jīng)周期長短，對于月經(jīng)周期短的患者應(yīng)當(dāng)注意在排卵期之前進(jìn)行造影[2]。對于廣泛而彌漫的造影劑逆流病例，可以選擇在患者下一次月經(jīng)后進(jìn)行二次造影，這樣能夠避免同一月經(jīng)周期之內(nèi)進(jìn)行兩次宮腔操作，減少感染機(jī)會。

HyCoSy檢查對于輸卵管不通患者具有一定的治療作用。Gao等[14]對1 008例行輸卵管造影術(shù)的患者術(shù)后隨訪了19個月，累積自然妊娠率28.17%。其中，造影當(dāng)月的妊娠率為6.35%；造影術(shù)后6個月的累積妊娠率為19.44%。隨著造影后時間的延長，妊娠率呈下降趨勢。本組患者的自然妊娠率為17.0%，較文獻(xiàn)報道偏低，推測其原因，可能與部分患者電話隨訪時間與造影之間間隔過短有關(guān)；也可能與錯過造影當(dāng)月進(jìn)行通液治療效果最佳的時間段有關(guān)。本研究中因造影后需要口服抗生素3 d，因而囑患者造影后當(dāng)月避孕、月經(jīng)后的第2個月開始試孕。另有研究分析了造影圖像特征與妊娠率的相關(guān)性，包括卵巢周圍造影劑包繞程度(造影劑環(huán)狀增強)[15]以及輸卵管傘端溢出時間[16]等，結(jié)果均顯示，超聲造影輸卵管通暢性越好，造影術(shù)后妊娠率越高。

本研究存在以下局限性：患者臨床資料收集不夠全面，隨訪中有部分失訪；腹腔鏡通液術(shù)例數(shù)較少，樣本量不足。

綜上所述，經(jīng)陰道RT-3D-HyCoSy能夠較好顯示輸卵管形態(tài)和功能，診斷準(zhǔn)確性較好，能為不孕患者的診斷和治療提供幫助。本檢查在判斷輸卵管通暢程度的細(xì)化方面有待提高，特別是對于通而不暢輸卵管的診斷需要進(jìn)一步量化。造影時機(jī)應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者月經(jīng)天數(shù)長短、排卵時間早晚等多方面因素綜合考慮，以期達(dá)到較好效果。