周盼妍 謝培凱 張恒 何景雄

【摘要】 目的：探究腦頸血管超聲一體化檢查在評估椎動脈顱內(nèi)段閉塞與發(fā)育不良中的價值。方法：回顧性分析2019年1月-2020年6月本院住院的50例患者的資料設(shè)為研究組，根據(jù)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography， DSA）檢查結(jié)果將研究組患者分成椎動脈發(fā)育不良組（n=28）與顱內(nèi)段閉塞組（n=22）。并選取同期30例腦血管DSA陰性者為對照組。采用彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imagin， CDFI）和經(jīng)顱彩色多普勒（transcranial color code sonography， TCCS）聯(lián)合檢查方法，分析椎動脈椎間隙段及顱內(nèi)段血流動力學改變。結(jié)果：三組椎動脈椎間隙段健側(cè)Vs及Vd比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;三組椎動脈椎間隙段健側(cè)RI和患側(cè)Vs、Vd、RI比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。顱內(nèi)段閉塞組患側(cè)Vs及Vd最低，RI最高。三組顱內(nèi)段椎動脈健側(cè)及患側(cè)的Vs、Vd、PI比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。三組間以顱內(nèi)段閉塞組患側(cè)Vs及Vd最低，健側(cè)Vs及Vd最高。腦頸血管超聲診斷敏感度為90.9%，特異度為78.6%，假陽性率為21.4%，假陰性率為9.1%，準確度為84.0%，陽性預測值為0.769，陰性預測值為0.917，陽性似然比為4.248，陰性似然比為0.116，約登指數(shù)為0.695。結(jié)論：腦頸血管超聲一體化檢查可以完整觀察椎動脈全程血流信號，系統(tǒng)分析椎動脈血流動力學變化，在評估椎動脈顱內(nèi)段閉塞與發(fā)育不良具有一定應用價值。

【關(guān)鍵詞】 腦頸血管超聲一體化檢查 椎動脈顱內(nèi)段閉塞 椎動脈發(fā)育不良 經(jīng)顱彩色多普勒超聲

[Abstract] Objective： To explore the value of integrated cerebral cervical vascular ultrasound in the evaluation of intracranial segment occlusion and dysplasia of vertebral artery. Method： The data of 50 patients admitted to our hospital from January 2019 to June 2020 were retrospectively analyzed， selected as the study group. According to the results of digital subtraction angiography （DSA）， the patients in the study group were divided into vertebral artery dysplasia group （n=28） and intracranial segment occlusion group （n=22）， thirty cerebrovascular DSA negative patients were selected as the control group. Combined color Doppler flow imagin （CDFI） and transcranial color code sonography （TCCS） were used. The hemodynamic changes of vertebral artery intervertebral segment and intracranial segment were analyzed. Result： There were no significant differences in Vs and Vd among the three groups （P>0.05）. The RI of the healthy side and the Vs， Vd， RI of the affected side were compared among the three groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. In the intracranial segment occlusion group， Vs and Vd were the lowest and RI was the highest. Comparison of Vs， Vd and PI between the healthy side and the affected side of intracranial vertebral artery in three groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. Among the three groups， the Vs and Vd of the affected side were the lowest in the intracranial segment occlusion group， and the Vs and Vd of the contralateral side were the highest. The sensitivity， specificity， false positive rate， false negative rate， accuracy， positive predictive value， negative predictive value， positive likelihood ratio， negative likelihood ratio and Youden index were 90.9%， 78.6%， 21.4%， 9.1%， 84.0%， 0.769， 0.917， 4.248， 0.116 and 0.695， respectively. Conclusion： The integrated examination of cerebral and cervical vascular ultrasound can completely observe the whole blood flow signal of vertebral artery and systematically analyze the hemodynamic changes of vertebral artery， which has a certain application value in the evaluation of vertebral artery intracranial occlusion and dysplasia.

[Key words] Integrated ultrasound examination of cerebral and cervical vessels Vertebral artery intracranial segment occlusion Vertebral artery dysplasia Transcranial color code sonography

First-author’s address： Zhuhai People’s Hospital （Zhuhai Hospital Affiliated with Jinan University）， Zhuhai 519000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.17.032

根據(jù)相關(guān)資料顯示，我國卒中發(fā)生率約為39.9%，位居全球首位。卒中是我國成人致死、致殘的第一病因[1]。后循環(huán)卒中占全部缺血性卒中的20%～30%，椎動脈顱內(nèi)段閉塞是后循環(huán)缺血的重要原因[2]，患者致殘率高達18%，死亡率高達25%[3]。椎動脈顱內(nèi)段閉塞及發(fā)育不良均可表現(xiàn)為頭暈、眩暈、行走不穩(wěn)、共濟失調(diào)等后循環(huán)缺血癥狀，臨床上容易將兩者混淆，但兩者的治療與預后截然不同[4]，因此準確評估、精準治療是防治卒中的關(guān)鍵[1]。

血管超聲技術(shù)以其無創(chuàng)性、實時動態(tài)、可重復檢測等特點，在腦卒中診斷、治療和隨訪中的作用日益顯現(xiàn)[5]。頸部血管超聲——彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imagin， CDFI）檢查，能借助椎動脈椎間隙段的頻譜形態(tài)改變，間接推測顱內(nèi)段的病變部位及病變程度[6]。但是當椎動脈椎間隙段管徑≤2.5 mm，頻譜形態(tài)呈低速高阻型改變時[7]，難以鑒別是生理性原因（椎動脈發(fā)育不良）還是病理性原因（椎動脈顱內(nèi)段病變）引起的。腦部血管超聲檢查——經(jīng)顱彩色多普勒（TCCS）能清楚顯示椎動脈的顱內(nèi)段血流圖像，結(jié)合頻譜形態(tài)及血流動力學參數(shù)，且與經(jīng)顱多普勒相比，TCCS操作者能客觀、準確放置取樣容積，評估更為客觀及有價值。聯(lián)合腦頸部血管超聲檢查能完整、系統(tǒng)地觀察椎動脈全程及相關(guān)血流動力學參數(shù)，目前探討這種一體化血管檢查方法的研究不多，本研究旨在探討此模式在評估椎動脈顱內(nèi)段閉塞與發(fā)育不良的價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月-2020年6月于本院住院的50例患者，將其設(shè)為研究組，患者臨床表現(xiàn)為頭暈、眩暈、跌倒、行走不穩(wěn)、意識短暫喪失等后循環(huán)缺血癥狀。研究組納入標準：所有患者頸部血管超聲、TCCS與頸腦血管DSA的檢查間隔不超過1周。單側(cè)椎動脈發(fā)育不良，即一側(cè)椎動脈均勻變細，管徑≤2.5 mm。單側(cè)椎動脈顱內(nèi)段閉塞，選取患側(cè)椎間隙段管徑≤2.5 mm，健側(cè)椎間隙段管徑>2.5 mm。研究組排除標準：合并頸動脈狹窄（狹窄率70%～99%）、頸動脈閉塞、椎動脈顱外段狹窄（狹窄率70%～99%）或閉塞、基底動脈重度狹窄或閉塞等疾病。根據(jù)DSA檢查結(jié)果將研究組分成椎動脈發(fā)育不良組（n=28）與顱內(nèi)段閉塞組（n=22）。選取同期30例住院患者作為對照組。對照組納入標準：腦血管DSA診斷結(jié)果均為陰性。頸部血管超聲檢查，患者雙側(cè)椎動脈管徑均>2.5 mm。對照組排除標準：合并貧血、甲亢等影響血流動力學的疾病。研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 方法

1.2.1 CDFI 采用Philips公司IE33、IU Elite及Epic7C彩色多普勒超聲診斷儀，記錄椎動脈起始段及椎間隙段的管徑，取其平均值，記錄椎動脈起始段及椎間隙段Vs、Vd及RI。

1.2.2 TCCS 采用Philips公司IE33、IU Elite及Epic7C彩色多普勒超聲診斷儀。經(jīng)枕窗連續(xù)觀察椎基底動脈，觀察椎動脈血流充盈情況、血流方向，記錄Vs、Vd及PI。

1.2.3 DSA 采用意大利Mecall血管造影機（型號：Mecascope）及荷蘭Philips血管造影機（型號：FD20），DSA操作由兩位有五年以上工作經(jīng)驗的介入科醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標及判定標準 以DSA檢查結(jié)果作為金標準，將腦頸部血管超聲一體化檢查的診斷結(jié)果與DSA診斷結(jié)果進行比較，評價各項指標。DSA按照北美癥狀性頸動脈狹窄試驗法（NASCET）計算，狹窄率=（1-狹窄處血管直徑/正常血管直徑）×100%。狹窄標準分為輕度：0～49%;中度：50%～69%;重度：70%～99%;閉塞。椎動脈發(fā)育不良為一側(cè)椎動脈均勻變細，管徑小于對側(cè)50%或管徑≤2.5 mm。CDFI顯示椎動脈椎間隙段管徑≤2.5 mm，血流頻譜形態(tài)呈低速高阻型改變時，聯(lián)合使用TCCS，如果椎動脈顱內(nèi)段血流信號充盈，雙側(cè)椎動脈匯合延續(xù)至基底動脈，此時超聲診斷椎動脈發(fā)育不良;如果椎動脈顱內(nèi)段血流信號不充盈，雙側(cè)椎動脈無法匯合延續(xù)至基底動脈，此時超聲診斷椎動脈顱內(nèi)段閉塞。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，多組數(shù)據(jù)比較采用方差分析;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的一般資料比較 椎動脈發(fā)育不良組28例，男18例，女10例;年齡47～72歲，平均（60.0±8.0）歲。顱內(nèi)段閉塞組22例，男17例，女5例;年齡52～84歲，平均（65.0±9.0）歲。對照組30例，男17例，女13例;年齡45～70歲，平均（61.0±7.0）歲。三組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組椎動脈椎間隙段血流動力學參數(shù)比較 三組椎動脈椎間隙段健側(cè)Vs及Vd比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;三組椎動脈椎間隙段健側(cè)RI和患側(cè)Vs、Vd、RI比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。顱內(nèi)段閉塞組患側(cè)Vs及Vd最低，RI最高。見表1。

2.3 三組顱內(nèi)段椎動脈血流動力學參數(shù)比較 三組顱內(nèi)段椎動脈健側(cè)及患側(cè)的Vs、Vd、PI比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。三組間以顱內(nèi)段閉塞組患側(cè)Vs及Vd最低，健側(cè)Vs及Vd最高。見表2。

2.4 腦頸血管超聲診斷結(jié)果與DSA診斷結(jié)果比較 研究組50例患者，DSA診斷椎動脈發(fā)育不良患者28例，椎動脈顱內(nèi)段閉塞患者22例;腦頸血管超聲診斷結(jié)果中，24例患者被診斷為椎動脈發(fā)育不良，26例患者被診斷為椎動脈顱內(nèi)段閉塞。腦頸血管超聲診斷敏感度為90.9%，特異度為78.6%，假陽性率為21.4%，假陰性率為9.1%，準確度為84.0%，陽性預測值為0.769，陰性預測值為0.917，陽性似然比為4.248，陰性似然比為0.116，約登指數(shù)為0.695。見表3。

3 討論

2016年的中國腦卒中血管超聲檢查指導規(guī)范指出：若椎動脈閉塞于小腦后下動脈分支之前，椎動脈顱外段可探及低速單峰型（無舒張期血流信號）;若椎動脈閉塞于小腦后下動脈之后，椎動脈顱外段可探及低速高阻型（舒張期流速低平）血流信號[8-9]。但當椎動脈椎間隙段管徑≤2.5 mm，椎動脈椎間隙段頻譜形態(tài)呈低速高阻型，此時難以鑒別是椎動脈發(fā)育不良引起的，還是椎動脈顱內(nèi)段病變導致。單純使用TCCS，對前循環(huán)血管病變檢測的敏感度高達70%～90%，特異度高達90%～95%，而后循環(huán)敏感度僅達50%～80%，特異度僅達80%～96%[9]。腦頸血管超聲一體化檢查可以很好地彌補單獨使用某一檢查的直接征象不足，使椎動脈檢查更加系統(tǒng)性、客觀性、完整性。當CDFI椎動脈椎間隙段管徑≤2.5 mm，頻譜形態(tài)呈低速高阻型時，聯(lián)合TCCS，如果椎動脈顱內(nèi)段血流信號充盈，雙側(cè)椎動脈匯合延續(xù)至基底動脈，此時超聲診斷椎動脈發(fā)育不良;如果椎動脈顱內(nèi)段血流信號不充盈，雙側(cè)椎動脈無法匯合延續(xù)至基底動脈，此時超聲診斷椎動脈顱內(nèi)段閉塞。

本研究中，腦頸血管超聲一體化檢查診斷結(jié)果與DSA診斷結(jié)果相比，具有一定的真實性和可靠性，敏感度90.9%，特異度78.6%，準確度84.0%。腦頸部血管超聲一體化檢查可以系統(tǒng)性分析椎動脈椎間隙段及顱內(nèi)段血流動力學的變化，較完整性觀察椎動脈全程血流信號，在評估椎動脈發(fā)育不良與顱內(nèi)段閉塞中具有一定的應用價值[10]。

三組椎動脈椎間隙段血流動力學參數(shù)比較，以顱內(nèi)段閉塞組患側(cè)Vs及Vd最低，RI最高。三組顱內(nèi)段椎動脈血流動力學參數(shù)比較，以顱內(nèi)段閉塞組患側(cè)Vs及Vd最低，健側(cè)Vs及Vd最高。綜上所述，當Vs和Vd減慢，結(jié)合RI升高，這種綜合性改變對評判椎動脈顱內(nèi)段閉塞有重要的參考意義[11-13]。與DSA結(jié)果不符合的8例中，2例頸腦血管超聲檢查診斷為椎動脈發(fā)育不良的，DSA診斷結(jié)果為椎動脈顱內(nèi)段閉塞，分析原因與進行TCCS檢查時，未能較好結(jié)合血流頻譜形態(tài)分析病變情況相關(guān)。理論上椎動脈發(fā)育不良，全程血流頻譜形態(tài)均應為低速高阻型，而椎動脈顱內(nèi)段閉塞者，即使遠段有側(cè)枝供血，頻譜形態(tài)應為低速低阻型，由此可做鑒別診斷[12，14-15]。6例頸腦血管超聲檢查診斷為椎動脈顱內(nèi)段閉塞的，DSA結(jié)果均為椎動脈發(fā)育不良，分析原因與患者體位受限及顱骨的聲衰減問題、操作者未能把超聲診斷儀器調(diào)節(jié)至血流顯示最佳狀態(tài)相關(guān)[16-17]。文獻[18-19]報道，椎動脈發(fā)育不良與顱內(nèi)段病變可影響基底動脈的迂曲、延長和擴張，加大了操作者連續(xù)觀察雙側(cè)椎動脈匯合至基底動脈的難度。

本研究中只使用常規(guī)血管超聲技術(shù)，如遇到聲窗問題時，可嘗試聯(lián)合超聲造影技術(shù)，進一步提高血管超聲診斷的敏感度與特異度。另外，血管串聯(lián)病變的血流動力學特點在本研究中未進行探討，今后需要通過加大樣本量以及深入分層分析等來進一步研究。

參考文獻

[1]《中國腦卒中防治報告》編寫組.《中國腦卒中防治報告2019》概要[J].中國腦血管病雜志，2020，17（5）：272-281.

[2]李秋萍，華揚，賈凌云，等.椎動脈顱外段血流動力學參數(shù)對顱內(nèi)段閉塞性病變的準確性研究[J].中國腦血管病雜志，2018，15（12）：639-644.

[3]丁亞芳，惠品晶，郭周穎，等.評估椎動脈顱內(nèi)段狹窄性病變部位的臨床意義[J/OL].中華醫(yī)學超聲雜志（電子版），2017，14（7）：487-493.

[4]蔣雄京，鄒玉寶.鎖骨下/顱外椎動脈狹窄的處理：中國專家共識[J].中國循環(huán)雜志，2019，34（6）：523-532.

[5]中華醫(yī)學會心血管病學分會影像學組，中國醫(yī)師協(xié)會放射醫(yī)師分會心血管專業(yè)，委員會.無創(chuàng)性心血管影像學技術(shù)臨床適用標準中國專家共識[J].中華心血管病雜志，2020，48（11）：906-921.

[6]熊華花，彭佩燕，李泉水，等.椎間隙段椎動脈頻譜形態(tài)異常對于血管病變的診斷價值[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2016，32（6）：493-496.

[7] Latchaw R E，Alberts M J，Lev M H.Recommendations for imaging of acute ischemic stroke： A scientific statement from the American Heart Association[J].Stroke，2009，40（11）：3646-3678.

[8]申敬順，韓杰，王瑩，等.多層螺旋CT血管成像在椎基底動脈短暫性腦缺血發(fā)作診斷中的價值[J].卒中與神經(jīng)疾病，2006，13（2）：87-89.

[9]華揚，惠品晶，邢瑛琦.中國腦卒中血管超聲檢查指導規(guī)范[J/OL].中華醫(yī)學超聲雜志（電子版），2015，12（8）：599-610.

[10]華揚，孫靜，賈凌云，等.頸動脈超聲與TCD聯(lián)合評估40歲以上人群顱內(nèi)外動脈粥樣硬化程度與分布-單中心登記研究[A].中國超聲醫(yī)學工程學會.中國超聲醫(yī)學工程學會成立30周年暨第十二屆全國超聲醫(yī)學學術(shù)大會論文匯編[C].中國超聲醫(yī)學工程學會：中國超聲醫(yī)學工程學會，2014：2.

[11] Latchaw R E，Alberts M J，Lev M H，等.急性缺血性卒中影像學檢查的建議——美國心臟協(xié)會的科學聲明（中）[J].中國腦血管病雜志，2010，7（4）：220-224.

[12]周瑛華，華揚，賈凌云.椎動脈閉塞類型及其代償性血流動力學變化對后循環(huán)缺血的影響[J].中國腦血管病雜志，2017，14（8）：424-428，433.

[13]武雅婷，王文，張惠.聯(lián)合應用常規(guī)彩色多普勒超聲和經(jīng)顱多普勒超聲探討椎動脈發(fā)育不良患者血流動力學變化[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2018，34（7）：588-590.

[14]李秋萍，華揚，賈凌云，等.椎動脈顱外段血流動力學參數(shù)對顱內(nèi)段閉塞性病變的準確性研究[J].中國腦血管病雜志，2018，15（12）：639-644.

[15] Yang J，Hua Y，Li X，et al.The Assessment of Diagnostic Accuracy for Basilar Artery Stenosis by Transcranial Color-Coded Sonography[J].Ultrasound Med Biol，2018，44（5）：995-1002.

[16]鄧水平，熊華花，邱喜雄.TCCD、CTA及DSA診斷顱內(nèi)動脈狹窄的比較[J].廣東醫(yī)學，2017，38（S1）：144-146.

[17]張志勇，張海波，焦勁松，等.基底平行解剖掃描磁共振成像在顱內(nèi)椎-基底動脈病變中的應用價值[J].中國腦血管病雜志，2020，17（9）：531-537.

[18]金戈，王軍偉，陳亮.椎動脈形態(tài)學異常對后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作癥狀持續(xù)時間的影響[J].中國卒中雜志，2020，15（11）：1198-1203.

[19]覃菲，徐筱蕾，楊尋.超聲造影診斷腎動脈狹窄臨床應用研究[J].中國醫(yī)藥科學，2018，8（23）：105-108，148.

（收稿日期：2021-05-13） （本文編輯：姬思雨）