段傳軍 趙紅 劉維明 楊瑞 徐銳 曹志 劉勇 李曙曦

【摘要】 目的：探討后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（retroprritoneal laparoscopic ureterolithotomy， RLU）對輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥、圍手術(shù)期疼痛以及結(jié)石清除率的影響，以期為臨床提供參考。方法：選擇2016年3月-2020年6月在本院治療的72例輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石患者為研究對象。按照隨機分組的方式將患者分為RLU組和微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（MPCNL）組，每組36例。RLU組采用RLU，MPCNL組采用MPCNL。比較兩組患者圍術(shù)期情況、結(jié)石清除效果、圍手術(shù)期疼痛情況以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;RLU組術(shù)中出血量少于MPCNL組，尿管拔除時間、住院時間均短于MPCNL組，一次性結(jié)石清除率高于MPCNL組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后24 h，RLU組5-HT水平和NRS評分均低于MPCNL組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。RLU組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，與MPCNL組的13.89%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：相對于MPCNL術(shù)式來說，RLU術(shù)式治療輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石患者具有一次性結(jié)石清除率高、術(shù)中出血量少、恢復(fù)快的優(yōu)點，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，臨床上值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù) 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 結(jié)石清除率 輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石 疼痛 并發(fā)癥

[Abstract] Objective： To explore the effects of retroprritoneal laparoscopic ureterolithotomy （RLU） on postoperative complications， perioperative pain and stone clearance rate in patients with complicated upper ureteral calculi， and to provide a clinical reference. Method： A total of 72 patients with complicated upper ureteral calculi treated in our hospital from March 2016 to June 2020 were selected as the research subjects. Patients were randomly divided into RLU group and minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy （MPCNL） group， 36 cases in each group. RLU group was treated with RLU， and MPCNL group was treated with MPCNL. The perioperative conditions， stone removal effect， perioperative pain and postoperative complications were compared between the two groups. Result： There was no significant difference between the two groups in the operation time （P>0.05）. The bleeding volume in RLU group was less than that of MPCNL group， the time of catheter removal and hospitalization were shorter than those of MPCNL group， and the one-time stone removal rate was higher than that of MPCNL group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 24 h after operation， the 5-HT level and NRS score of RLU group were lower than those of MPCNL group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the RLU group was 8.33%， compared with 13.89% in the MPCNL group， there was no statistical significance （P>0.05）. Conclusion： Compared with MPCNL， RLU in the treatment of patients with complicated upper ureteral calculi has the advantages of high one-time stone clearance rate， less intraoperative blood loss and fast recovery， and does not increase the incidence of postoperative complications， which is worthy of promotion in clinical practice.

[Key words] Retroprritoneal laparoscopic ureterolithotomy Minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy Stone clearance rate Complex upper ureteral calculi Pain Complications

First-author’s address： Huainan Oriental Hospital Group General Hospital， Huainan 232001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.17.011

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿科常見的疾病之一，其中以腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石最為常見，當腎結(jié)石在排出時經(jīng)過輸尿管狹窄處時容易受阻形成輸尿管結(jié)石。嵌頓性結(jié)石是輸尿管結(jié)石中常見類型，且患者常伴有不同程度的輸尿管扭曲、狹窄等問題，故復(fù)雜性上段輸尿管結(jié)石的治療也一直是臨床上泌尿外科醫(yī)師面臨的比較棘手的問題[1-2]。體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）是臨床上常見的治療輸尿管結(jié)石的有效方法之一，但對于結(jié)石嵌頓時間久，和輸尿管黏膜粘連等因素引起的復(fù)雜性上段輸尿管結(jié)石的治療效果較差[3]。近年來，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展和應(yīng)用，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）和后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（RLU）在輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石中的應(yīng)用逐漸增多。本研究以2016年3月-2020年6月在本院治療72例輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石患者為研究對象，系統(tǒng)比較了兩種不同的方法對患者的臨床治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3月-2020年6月在本院治療的72例輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石患者為研究對象。納入標準：經(jīng)B超、CT等影像學(xué)檢查符合輸尿管結(jié)石的診斷標準，且為輸尿管上段結(jié)石[4];最大結(jié)石直徑超過0.8 cm且至少有兩枚以上結(jié)石;B超或靜脈腎盂造影結(jié)果顯示有腎積水，集合系統(tǒng)分離>2 cm;結(jié)石在輸尿管同一位置停留超過8周。排除標準：有肝、腎等重要臟器器質(zhì)性疾病者;有凝血功能障礙者;有認知功能障礙者。按照隨機分組的方式將患者分為RLU組和MPCNL組，每組36例。所有患者對本次研究有知情同意權(quán)且自愿簽署知情同意書，本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法 RLU組采用RLU。（1）患者全麻后留置輸尿管，改健側(cè)臥位，在髂前上棘上方約1 cm處做一切口，大小約1.5 cm，然后用血管鉗鈍性分離肌肉和腰背筋膜，建立氣腹并置入12 mm Trocar及腹腔鏡鏡頭;（2）于食指引導(dǎo)下在腋后線、腋前線處標記，分別為第2、3通道并置入5 mm和10 mm Trocar;（3）根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，在腹腔鏡指引下分離輸尿管并切開輸尿管取出結(jié)石;（4）確認結(jié)石取凈后，在檢查無明顯出血的情況下，于輸尿管切口處放置雙J管;（5）用可吸收線間斷縫合輸尿管后常規(guī)留置引流管。MPCNL組采用MPCNL。（1）患者全麻后取膀胱截石位，輸尿管插管后取健側(cè)臥位，通過注入0.9%氯化鈉注射液建立人工腎積水;（2）在B超引導(dǎo)下從患側(cè)腎臟中盞穿刺，并將斑馬導(dǎo)絲插入擴張穿刺通道;（3）經(jīng)通道置入腎鏡，用鈦激光擊碎結(jié)石，使結(jié)石直徑<0.2 cm;（4）沖洗排出碎石并常規(guī)留置雙J管。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組患者圍術(shù)期情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、尿管拔除時間和住院時間。（2）比較兩組一次性凈石效果，根據(jù)凈石效果進行評價。顯效：患者結(jié)石清除干凈，傷口小且出血量少，術(shù)后生命體征平穩(wěn);有效：患者結(jié)石大部分清除，生命體征無顯著變化;無效：患者結(jié)石清除率較低，術(shù)中出血量多且術(shù)后生命體征有異常。一次性結(jié)石清除率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）比較兩組手術(shù)前后疼痛介質(zhì)5羥色胺（5-HT）水平。（4）比較兩組手術(shù)前后疼痛情況，采用數(shù)字評分法（numerical rating scale， NRS）對術(shù)前和術(shù)后24 h患者疼痛程度進行評分，分值為0～10分，0為無痛，10為疼痛劇烈，無法忍受。由患者根據(jù)主觀感受在刻度尺上標記，同一醫(yī)師根據(jù)患者標出的位置進行評分。分值越高，疼痛越劇烈。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 RLU組男20例，女16例;年齡26～67歲，平均（39.56±4.27）歲;病程2～13年，平均（5.04±0.92）年;結(jié)石直徑0.9～3.5 cm，平均（2.13±0.44）cm;左側(cè)輸尿管結(jié)石24例，右側(cè)輸尿管結(jié)石12例。MPCNL組男19例，女17例;年齡25～69歲，平均（40.22±3.65）歲;病程2～12年，平均（4.87±0.94）年;結(jié)石直徑1.0～3.5 cm，平均（2.20±0.36）cm;左側(cè)輸尿管結(jié)石26例，右側(cè)輸尿管結(jié)石10例。兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者圍術(shù)期情況及凈石效果比較 兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;RLU組術(shù)中出血量少于MPCNL組，尿管拔除時間、住院時間均短于MPCNL組，一次性結(jié)石清除率高于MPCNL組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組手術(shù)前后的5-HT水平及NRS評分比較 術(shù)后24 h，RLU組5-HT水平和NRS評分均低于MPCNL組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 RLU組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，與MPCNL組的13.89%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=2.072，P>0.05），見表3。

3 討論

隨著經(jīng)濟的飛速發(fā)展以及人們生活水平、飲食結(jié)構(gòu)的不斷改變，輸尿管結(jié)石的發(fā)病率也呈逐漸升高趨勢。據(jù)統(tǒng)計，我國輸尿管結(jié)石發(fā)病率占泌尿系統(tǒng)結(jié)石的50%[5]。輸尿管結(jié)石患者輕者出現(xiàn)腰腹部疼痛、尿路感染，重者可引起血尿、梗阻等，甚至引起腎積水、腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥，嚴重威脅患者的身體健康及生活質(zhì)量。由于人體的特殊解剖結(jié)構(gòu)，輸尿管結(jié)石常好發(fā)于單側(cè)，且以上段最為常見。當結(jié)石在輸尿管上段停留或嵌頓超過8周，或被肉芽組織、腎黏膜包裹粘連而引起腎積水或遠端輸尿管扭曲等體征時則稱為輸尿管上段復(fù)雜型結(jié)石[6-8]。對于輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石患者，傳統(tǒng)的ESWL治療效果難以奏效，且多次ESWL易引起患者腎萎縮，造成不可逆的腎功能損傷[9-10]。開腹手術(shù)也是治療輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石的主要方法，但其有著創(chuàng)口大、術(shù)后恢復(fù)慢且并發(fā)癥較多的缺點。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和腔鏡設(shè)備的廣泛應(yīng)用，泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)成為治療輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石的主要方法[11-13]。

RLU和MPCNL是常用的治療輸尿管上段復(fù)雜性腎結(jié)石的主要手段。但有研究認為，盡管MPCNL用細的輸尿管鏡代替了傳統(tǒng)的腎鏡，在減少并發(fā)癥發(fā)生率的同時極大地提高了結(jié)石清除率，但操作相對較為復(fù)雜，且對操作者的穿刺水平和定位要求相對較高，稍有不慎即可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥[14-16]。此外，有研究認為，當結(jié)石位于第3腰椎以下且輸尿管扭曲嚴重時，該術(shù)式難以抵達結(jié)石位置[17]。RLU被認為是傳統(tǒng)開放手術(shù)的微創(chuàng)替代版，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點且操作簡單，容易被患者所接受。

本研究在圍手術(shù)期指標、一次性結(jié)石清除率、患者疼痛指標以及并發(fā)癥發(fā)生情況幾個方面對比分析了RLU和MPCNL兩種術(shù)式給患者帶來的影響。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;RLU組術(shù)中出血量少于MPCNL組，尿管拔除時間、住院時間均短于MPCNL組，一次性結(jié)石清除率高于MPCNL組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示相對于MPCNL術(shù)式來說，RLU術(shù)式治療輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石患者具有一次性結(jié)石清除率高、術(shù)中出血量少、恢復(fù)快的優(yōu)點。疼痛介質(zhì)水平是反映手術(shù)創(chuàng)傷對機體影響的重要指標，在輸尿管結(jié)石手術(shù)操作中，輸尿管和周圍組織臟器的牽拉必然會對機體的疼痛介質(zhì)產(chǎn)生刺激作用，引起一系列級聯(lián)應(yīng)激反應(yīng)[18-19]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h，RLU組5-HT水平和NRS評分均低于MPCNL組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明RLU術(shù)式患者疼痛感較低，繼發(fā)性應(yīng)激反應(yīng)相對較低，更有利于恢復(fù)。而MPCNL疼痛介質(zhì)高的原因可能與其建立經(jīng)皮腎通道有關(guān)，這一結(jié)果也提示對于老年輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石患者盡可能不使用該術(shù)式，以減輕老年患者術(shù)后疼痛和創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)。并發(fā)癥是反映手術(shù)安全性的一個重要指標[20]，本研究結(jié)果顯示，RLU組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，與MPCNL組的13.89%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，相對于MPCNL術(shù)式來說，RLU術(shù)式治療輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石患者具有一次性結(jié)石清除率高、術(shù)中出血量少、恢復(fù)快的優(yōu)點，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，臨床上值得推廣。

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（收稿日期：2021-05-10） （本文編輯：姬思雨）