鄒智 郜玉忠 崔宇騰 王中元 王傳寶

【摘要】 目的：比較髂腰肌部分切斷與否對髖關(guān)節(jié)鏡治療股骨髖臼撞擊征的臨床效果。方法：回顧性分析2018年7月-2019年12月錦州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院68例行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療患者?；仡櫺g(shù)中髂腰肌部分切斷與否情況，分為切斷組（n=48）和未切斷組（n=20）。比較兩組術(shù)前及術(shù)后3、6個月和末次隨訪的改良髖關(guān)節(jié)Harris評分（mHHS）、髖關(guān)節(jié)功能評分-日常生活量表（HOS-ADL）、髖關(guān)節(jié)功能評分-體育運(yùn)動量表（HOS-SSS）、疼痛視覺模擬評分（VAS），比較術(shù)前和末次隨訪的非關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)評分（NAHS）、T?nnis分級，比較兩組國際髖關(guān)節(jié)評分工具量表（iHOT）和患者滿意度。結(jié)果：術(shù)前和術(shù)后3、6個月及末次隨訪，兩組mHHS、HOS-ADL、HOS-SSS、VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前及末次隨訪，兩組NAHS、T?nnis分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組滿意度和iHOT評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：髂腰肌部分切斷與否對于髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療股骨髖臼撞擊征可獲得相同的臨床效果。

【關(guān)鍵詞】 股骨髖臼撞擊征 髂腰肌部分切斷 髖臼盂唇損傷

[Abstract] Objective： To compare efficacy of whether the iliopsoas fractional lengthening or not in treatment of femoral acetabular impingement with arthroscopy. Method： The clinical data of 68 patients who received hip arthroscopic surgery in the First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University， the First Hospital of China Medical University from July 2018 to December 2019 were analyzed retrospective. They were divided into the cut-off group （n=48） and the uncut-off group （n=20） according to review whether the iliopsoas fractional lengthening or not. The modified Harris hip scores （mHHS）， hip outcome scores-activities of daily living （HOS-ADL）， hip outcome scores-sport specific subscale （HOS-SSS）， visual analogue scale scores （VAS） before surgery， 3， 6 months after surgery and at the last follow-up were compared between two groups， non-arthritic hip scores （NAHS） and T?nnis grading before surgery and at the last follow-up were compared between two groups. The international hip scoring tool scale （iHOT） and patient satisfaction were compared between two groups. Result： Before surgery， 3， 6 months after surgery and at the last follow-up， there were no significant differences in mHHS， HOS-ADL， HOS-SSS and VAS scores between two groups （P>0.05）. Before surgery and at the last follow-up， there were no significant differences in the NAHS scores and grading of T?nnis between two groups （P>0.05）. There were no significant differences in satisfaction and iHOT scores between two groups （P>0.05）. Conclusion： Whether the iliopsoas fractional lengthening or not can achieve the same clinical effect in the treatment of femoral acetabular impingement under hip arthroscopy.

[Key words] Femoral acetabular impingement Iliopsoas fractional lengthening Acetabular labial injures

First-author’s address： The First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University， Jinzhou 121000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.25.035

股骨髖臼撞擊綜合征（femoral acetabular impingement，F(xiàn)AI）是股骨頭頸結(jié)合部和髖臼解剖學(xué)異常，髖關(guān)節(jié)在運(yùn)動終末時股骨與髖臼發(fā)生異常接觸，使得盂唇和髖臼軟骨等結(jié)構(gòu)造成繼發(fā)性損傷[1]。髖關(guān)節(jié)鏡治療FAI的手術(shù)技術(shù)近年代以來取得了顯著的進(jìn)步，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者滿意度較高的優(yōu)勢，但仍有少量患者因為髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的并發(fā)癥影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能[2]。關(guān)節(jié)囊鏡下關(guān)節(jié)囊縫合與否和是否需行髂腰肌部分切斷術(shù)（iliopsoas fractional lengthening，IFL）是影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能重要因素。其中，鏡下是否行髂腰肌部分切斷影響著患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，屈髖力量以及髖關(guān)節(jié)活動度等，對于手術(shù)過程頗為重要。因此，術(shù)中是否需要行髂腰肌部分切斷是十分重要的，已經(jīng)成為骨科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)和熱點(diǎn)之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年7月-2019年12月錦州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院68例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）髖撞擊試驗陽性。（2）影像學(xué)診斷為凸輪型：標(biāo)準(zhǔn)的髖關(guān)節(jié)X線片上股骨頸呈手槍柄樣畸形，α角>55°;鉗型：標(biāo)準(zhǔn)的髖關(guān)節(jié)X線片上有坐骨棘征陽性、交叉征陽性，LCEA>40°;混合型：同時存在凸輪型和鉗型。（3）MRI提示有髖臼盂唇損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前T?nnis骨關(guān)節(jié)炎分級≥2級。（2）既往同側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)或合并Legg-Calve-Perthes病、股骨頭骨骺滑脫、股骨頭骨壞死、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、骶髂關(guān)節(jié)疾病及腰椎病變或多發(fā)韌帶松弛癥。（3）無法評估療效或資料完整度不高影響療效或安全性判斷?；仡櫺g(shù)中髂腰肌肌腱（iliopsoas tendon，IPT）部分切斷與否情況，分為切斷組（n=48）和未切斷組（n=20）。兩組平均隨訪1年。

1.2 方法 本研究組全部病例術(shù)者相同，均采用全身麻醉，待麻醉生效后，將患者仰臥位置于骨科牽引床上，并在會陰柱處墊好，健側(cè)外展45°，患側(cè)前屈、內(nèi)收、內(nèi)旋各15°，外展10°，牽引患肢。術(shù)前在C型臂X線機(jī)透視下牽引患側(cè)髖關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)間隙達(dá)到8～10 mm，并出現(xiàn)真空征，一般采用前外側(cè)入路（AL）和輔助中前入路（MAP），可根據(jù)術(shù)中情況靈活增加其他入路。通過輔助中前入路切開關(guān)節(jié)囊，約位于髖臼上方盂唇遠(yuǎn)端0.5～1 cm水平，由外向內(nèi)切開兩入路間的關(guān)節(jié)囊，常規(guī)評估圓韌帶，軟骨表面和盂唇，依次清理髖臼骨贅，縫合損傷的盂唇以及行股骨頭頸結(jié)合部成形術(shù)，切斷組用射頻刀頭切斷部分髂腰肌腱性部分。術(shù)中多次觸診腹部，以確保沒有發(fā)現(xiàn)明顯的腹壓升高;此外，手術(shù)團(tuán)隊與麻醉師進(jìn)行了溝通，以了解腹腔腔室綜合征的可能性，并謹(jǐn)慎觀察患者的生命體征。手術(shù)效果滿意后，反復(fù)沖洗、關(guān)閉切口。對全部患者術(shù)后采用相同康復(fù)治療方案。見圖1。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組術(shù)前及術(shù)后3、6個月及末次隨訪的改良髖關(guān)節(jié)Harris評分（mHHS）、髖關(guān)節(jié)功能評分-日常生活量表（HOS-ADL）、髖關(guān)節(jié)功能評分-體育運(yùn)動量表（HOS-SSS）、疼痛視覺模擬評分（VAS）。mHHS、HOS-ADL、HOS-SSS，總分均為100分，分值越高髖關(guān)節(jié)功能越好。VAS評分：0分無痛;1～3分輕微疼痛，可耐受;4～6分中度疼痛，影響睡眠;7～10分重度疼痛，無法忍受，影響日常生活。（2）比較兩組術(shù)前及術(shù)后末次隨訪的非關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)評分（NAHS）、T?nnis分級。NAHS，總分100分，分值越高髖關(guān)節(jié)功能越好。T?nnis分級：0級為無骨性關(guān)節(jié)炎的跡象;Ⅰ級為關(guān)節(jié)骨硬化，輕度關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨贅形成;Ⅱ級為中度關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭或髖臼小囊性變形成;股骨頭或髖臼更大的囊性變，關(guān)節(jié)間隙消失，股骨頭嚴(yán)重畸形分為Ⅲ級。（3）比較兩組術(shù)后末次隨訪的滿意度和國際髖關(guān)節(jié)評分工具（iHOT）評分。患者滿意度評分：以數(shù)字1～10分評價滿意度，數(shù)值越高則滿意度越高。iHOT總分100分，分值越高髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組mHHS、HOS-ADL、HOS-SSS、VAS評分比較 大部分切斷組的患者在術(shù)后3個月內(nèi)的臨床隨訪中表示有經(jīng)歷屈曲無力或減弱（較健側(cè)），術(shù)后1年內(nèi)屈髖力量均得以恢復(fù)。術(shù)前和術(shù)后3、6個月及末次隨訪，兩組mHHS、HOS-ADL、HOS-SSS、VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組NAHS、患者滿意度和iHOT評分比較 術(shù)前及末次隨訪，兩組NAHS評分比較，差異均統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組滿意度和iHOT評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組T?nnis分級比較 術(shù)前及末次隨訪，兩組T?nnis分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

髂腰肌肌腱是髂肌與腰大肌會聚形成的，止于小轉(zhuǎn)子。當(dāng)髖關(guān)節(jié)從屈曲和外旋進(jìn)入伸展?fàn)顟B(tài)時，髂腰肌肌腱可以在髂恥隆起或股骨頭上方滑動，在某些情況下，盂唇上的髂腰肌肌腱受到撞擊會導(dǎo)致盂唇撕裂并偶有軟骨損傷[3-4]。非手術(shù)治療主要集中在常規(guī)拉伸肌腱來延長肌腱，或者通過注射類固醇或抗炎藥物來減輕相關(guān)的疼痛。當(dāng)非手術(shù)治療不能緩解癥狀時，可能需要手術(shù)治療，關(guān)節(jié)鏡下松解髂腰肌肌腱已經(jīng)成為一種有效的微創(chuàng)手術(shù)方式，通常與盂唇撕裂和股骨髖臼撞擊（FAI）的手術(shù)聯(lián)合進(jìn)行[5-6]。

本研究結(jié)果顯示，髖關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療FAI，切斷組與未切斷組末次隨訪平均患者滿意度評分均較高，分別為（8.48±0.77）分和（8.35±0.75）分。兩組患者術(shù)后末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能均獲得良好恢復(fù)，平均mHHS評分分別為（84.58±3.04）分和（83.30±4.44）分，HOS-SSS評分分別為（76.90±1.99）分和（76.95±2.31）分，HOS-ADL評分分別為（84.52±2.77）分和（83.30±2.89）分。

關(guān)節(jié)鏡下髂腰肌部分切斷術(shù)（IFL）主要包括以下三種方法：（1）中央間室盂唇前方部分切斷。（2）外周間室髂腰肌肌腱滑囊部分切斷。（3）在小轉(zhuǎn)子水平部分切斷[7-8]。Ilizaliturri等[9]進(jìn)行了一項隨機(jī)對照試驗，比較了一組經(jīng)中央或外周間室髂腰肌部分切斷的患者和一組在小轉(zhuǎn)子水平行IFL的患者，所有患者的WOMAC評分均有顯著提高，兩組間無差異。Blomberg等[10]描述了3個不同的松解點(diǎn)的解剖：在髖臼盂唇、股骨頸和小轉(zhuǎn)子的水平，在不切斷整個肌肉肌腱的情況下，可以在小轉(zhuǎn)子水平部分切斷，因為這個水平大約由60%的肌腱和40%的肌肉組成。Bitar等[11]認(rèn)為IFL在肌肉-肌腱交界處的關(guān)節(jié)水平上腱組織的切割可以使肌肉部分保持完整、屈曲強(qiáng)度和髖部穩(wěn)定性。本研究中切斷組均是從中央間室盂唇前方切斷髂腰肌肌腱。

文獻(xiàn)[12]報道在髖關(guān)節(jié)鏡下接受IFL與未接受IFL治療髖臼撞擊（FAI）和盂唇撕裂患者的最低5年隨訪療效的研究中，所有患者報告的髖關(guān)節(jié)mHHS、HOS-SSS、HOS-ADL、NAHS、VAS評分結(jié)果在統(tǒng)計學(xué)上均有顯著改善（P<0.001）。IFL作為髖關(guān)節(jié)鏡治療FAI和髖臼盂唇的一部分，與未接受IFL的對照組相比，在改善、并發(fā)癥發(fā)生率和二次手術(shù)方面顯示出相似的有利改善。另一項對在競技運(yùn)動員中接受髖關(guān)節(jié)鏡檢查行IFL與不行IFL的對照研究中表明IFL是安全的，至少在術(shù)后2年內(nèi)顯示出良好的PROS和VAS評分改善，較高的滿意度和較高的癥狀緩解率[13]。大多數(shù)患者能夠重返運(yùn)動，并保持或提高他們的競技水平。這些結(jié)果與不接受IFL治療的運(yùn)動員對照組結(jié)果相似。本研究中，術(shù)前和術(shù)后3、6個月及末次隨訪，兩組mHHS、HOS-ADL、HOS-SSS、VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前及末次隨訪，兩組NAHS、T?nnis分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組滿意度和iHOT評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。原因可能是術(shù)中僅對髂腰肌肌腱進(jìn)行了部分切斷，切斷組患者的髂腰肌的形態(tài)因術(shù)中僅對髂腰肌肌腱進(jìn)行了部分切斷，切斷組的髂腰肌仍保留了原有的形態(tài)和功能可能與術(shù)前無明顯改變。

髂腰肌肌腱的部分切斷并非毫無缺點(diǎn)，髖關(guān)節(jié)屈曲力量損失就是其中之一[14]。理想情況下切斷足夠的腱性部分，減少前方的壓力，使術(shù)野充分暴露，同時最大限度地保留肌肉部分以減少髖屈曲無力的風(fēng)險。理論上，保留髖部完整的肌肉可以保持髖部的屈曲力量。IFL術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)力量和手術(shù)后肌肉萎縮的報道不一[15]。Brandenburg等[15]比較了兩組均接受了有IFL和無IFL時的FAI和盂唇軟骨損傷手術(shù)。這些組在術(shù)后平均21個月進(jìn)行評估，在磁共振成像上比較肌肉大小和屈肌強(qiáng)度（對側(cè)肢體和組間），結(jié)果顯示IFL組有髂腰肌萎縮的表現(xiàn)，體積減小25%，坐式髖部屈肌強(qiáng)度減少19%。本研究中，大部分切斷組的患者在術(shù)后3個月內(nèi)的臨床隨訪中表示有經(jīng)歷屈曲無力或減弱（較健側(cè)），術(shù)后1年內(nèi)屈髖力量均得以恢復(fù)。本研究中對于屈曲強(qiáng)度并沒有專門的檢查，僅根據(jù)患者自己表述進(jìn)行簡單評估。故髖部屈曲無力是否為IFL的臨床缺陷，需要進(jìn)一步的臨床研究。

髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)定越來越得到臨床關(guān)注，髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)定的病理機(jī)制始于存在重復(fù)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)和軸向負(fù)荷的細(xì)微解剖異常，如在高爾夫、花樣滑冰、體操、芭蕾、武術(shù)、足球、網(wǎng)球和棒球等運(yùn)動中所見[16]。另一種可能是由于固有的韌帶松弛和/或關(guān)節(jié)周圍肌肉無力，導(dǎo)致股骨頭相對于髖臼的運(yùn)動增加，最終導(dǎo)致盂唇、軟骨和關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)的損傷[17]。髖關(guān)節(jié)微失穩(wěn)的病因包括骨異常、外傷性脫位后殘留松弛、結(jié)締組織紊亂導(dǎo)致的韌帶松弛、運(yùn)動相關(guān)的重復(fù)性損傷、醫(yī)源性髖關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體損傷和特發(fā)性。常見于潛在的骨異?；蚪Y(jié)締組織疾病患者。然而，許多髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)定的患者缺乏明確的潛在病因。有癥狀的髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)定被認(rèn)為是年輕患者髖部疼痛和殘疾的潛在原因[16，18-19]。在是否行IFL應(yīng)對患者進(jìn)行充分的評估，特別是可重復(fù)的陽性癥狀、確認(rèn)性的體格檢查、提示性的影像學(xué)表現(xiàn)以及對髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)定性的評估。髂腰肌為髖關(guān)節(jié)動態(tài)前穩(wěn)定裝置。IFL術(shù)后患者可能出現(xiàn)屈髖力弱髖部疼痛的原因就可能與失去髖關(guān)節(jié)動態(tài)前穩(wěn)定裝置造成的髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)定有關(guān)[20]。

關(guān)于髖關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)術(shù)中是否切斷髂腰肌目前存在爭議。有研究認(rèn)為，對于髖臼發(fā)育不良全身關(guān)節(jié)韌帶極度松弛，術(shù)中若給髂腰肌部分切斷，會造成術(shù)后髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，是引起術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不良的潛在原因之一[7]。有較多研究結(jié)果表明不切斷髂腰肌也有不利之處，在進(jìn)行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時未能處理緊繃的髂腰肌肌腱可能會導(dǎo)致較差的結(jié)果，如對于術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動度要求高的盂唇縫合或重建的患者，髂腰肌若不切斷可能會因為髂腰肌與縫合和重建的盂唇發(fā)生撞擊，增加再撕裂的風(fēng)險[21-22]。有研究表明，髂腰肌切斷后髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定風(fēng)險增加，遠(yuǎn)期可能會加重骨關(guān)節(jié)的進(jìn)展[18-19]。本研究與其他相關(guān)研究相比，使用多種不同的有效措施來評估術(shù)前狀態(tài)和術(shù)后患者的預(yù)后。本研究并非沒有局限性，一個限制是患者數(shù)量有限和隨訪時間相對較短;一個限制是這個研究需要處理其他伴隨的損傷，如髖關(guān)節(jié)內(nèi)的盂唇撕裂和凸輪和鉗型撞擊損傷;另一個限制是髖部屈曲強(qiáng)度的測量在術(shù)前和術(shù)后均無法獲得，有待進(jìn)一步研究。對于FAI的患者行髂腰肌部分切斷術(shù)可以增加手術(shù)的操作空間方便操作，對于降低重建盂唇再撕裂的風(fēng)險是具有積極意義的，在短期的隨訪中髂腰肌部分切斷對于患者的髖關(guān)節(jié)日常功能評分沒有顯著的影響，然而但缺乏長期隨訪結(jié)果，是否會加快髖關(guān)節(jié)退變的進(jìn)程尚不明確。

綜上所述，髂腰肌部分切斷與否對于髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療股骨髖臼撞擊征可獲得相同的臨床效果。

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（收稿日期：2020-11-30） （本文編輯：張明瀾）