楊康

【摘要】 目的：比較單髁置換術(shù)與脛骨高位截骨術(shù)（HTO）治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果。方法：選取2018年1月-2019年3月本院收治的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者70例。按照系統(tǒng)隨機(jī)抽樣方法將患者隨機(jī)分為對照組（n=35）和觀察組（n=35）。對照組予以脛骨高位截骨手術(shù)治療，觀察組予以單髁置換術(shù)治療，術(shù)后對患者進(jìn)行為期1年的隨訪。比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、臨床療效以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量明顯少于對照組，術(shù)后24 h VAS評分明顯低于對照組，止血帶使用時(shí)間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1年，兩組的Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、膝關(guān)節(jié)屈曲角度以及膝關(guān)節(jié)Tegner運(yùn)動(dòng)評分均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1年，兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、膝關(guān)節(jié)Tegner運(yùn)動(dòng)評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1年，觀察組膝關(guān)節(jié)屈曲角度大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：單髁置換術(shù)與脛骨高位截骨術(shù)在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的臨床治療中均具有較好的近期效果，臨床選擇術(shù)式時(shí)應(yīng)對患者的畸形程度、年齡、運(yùn)動(dòng)功能期望值等因素進(jìn)行綜合評估，遵循個(gè)體化原則進(jìn)行選擇。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎 脛骨高位截骨術(shù) 單髁置換術(shù)

[Abstract] Objective： To compare the clinical effects of single condylar replacement and high tibial osteotomy （HTO） in the treatment of knee medial compartment osteoarthritis. Method： A total of 70 patients with knee medial compartment osteoarthritis treated in our hospital from January 2018 to March 2019 were selected. The patients were randomly divided into control group （n=35） and observation group （n=35）. The control group was treated with high tibial osteotomy and the observation group was treated with single condylar replacement， the patients were followed up for 1 year. The operation related indexes， clinical efficacy and complications of the two groups were compared. Result： The intraoperative blood loss in the observation group was significantly less than that in the control group， the VAS score at 24 h after operation was significantly lower than that in the control group， the use time of tourniquet was shorter than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Comparison of the operation time of the two groups， there was no significant difference （P>0.05）. 1 year after operation， the Lysholm knee score， knee flexion angle and knee Tegner motion score of the two groups were higher than those before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 year after operation， comparison of Lysholm knee score and Tegner knee motion score between the two groups， there were no significant differences （P>0.05）. 1 year after operation， the knee flexion angle in the observation group was greater than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Comparison of the incidence of complications between the two groups， there was no significant difference （P>0.05）. Conclusion： Single condylar arthroplasty and high tibial osteotomy have good short-term effects in the clinical treatment of medial compartment osteoarthritis of the knee. When selecting the operation method， we should comprehensively evaluate the degree of deformity， age， motor function expectation and other factors of the patient， and follow the individualized principle.

[Key words] Knee medial compartment osteoarthritis High tibial osteotomy Single condylar replacement

First-author’s address： Affiliated Hospital of Yangzhou University， Yangzhou 225000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.25.015

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是好發(fā)于中老年女性群體中的一種常見的骨關(guān)節(jié)退行性疾病，其發(fā)病率極高，發(fā)病之后致殘率也非常高。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，某些地區(qū)的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率甚至可高達(dá)80%[1]。其中單純性內(nèi)側(cè)間室型骨性關(guān)節(jié)炎是主要的關(guān)節(jié)間隙病變類型之一，其發(fā)病率約為25%。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的主要臨床表現(xiàn)為活動(dòng)受限、膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹、活動(dòng)時(shí)疼痛加重，而在休息時(shí)疼痛有所好轉(zhuǎn)[2]。隨著我國老齡社會(huì)進(jìn)程的加快，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎在我國的發(fā)病率也逐年升高[3]。臨床上對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療主要以手術(shù)治療為主，脛骨高位截骨術(shù)和單髁置換術(shù)均為臨床上常見的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎治療手段，但關(guān)于具體術(shù)式的選擇至今尚無統(tǒng)一說法，爭議較大[4]。本研究對單髁置換術(shù)與脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果進(jìn)行比較，為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的臨床治療提供更多理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年3月本院收治的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者70例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)病變，且均經(jīng)CT、X線以及MRI等輔助檢查確診為膝關(guān)節(jié)單間室骨性關(guān)節(jié)炎;②患者的膝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)功能完整且具備手術(shù)適應(yīng)證。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①工作為活動(dòng)量較大的體力勞動(dòng)者以及活動(dòng)量較大的年輕人;②患有其他嚴(yán)重疾病;③研究近期曾接受脛骨高位截骨術(shù);④具有明顯靜息痛。年齡54～81歲，平均（64.56±10.15）歲;病程1～16年，平均（9.5±6.1）年;體重54.5～73.5 kg，平均（64.5±9.5）kg。按照系統(tǒng)隨機(jī)抽樣方法將患者隨機(jī)分為對照組（n=35）和觀察組（n=35）?；颊呔押炇鹬橥鈺?，并表示對研究內(nèi)容理解。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者入院后均完善相關(guān)檢查，并予以鎮(zhèn)痛、抗炎以及營養(yǎng)支持等治療，并擇期進(jìn)行手術(shù)。對照組行脛骨高位截骨手術(shù)治療，觀察組行單髁置換術(shù)，具體如下。

1.2.1 單髁置換術(shù) 入室后囑患者取仰臥位，采取腰硬聯(lián)合麻醉的方式對患者進(jìn)行麻醉。麻醉后采用手術(shù)刀從髕骨正中入路切口，充分暴露患處膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔，并通過外翻髕骨、屈膝的形式充分暴露股骨遠(yuǎn)端以及脛骨上端，徹底檢查膝關(guān)節(jié)各間室之間的情況。在確定患者能實(shí)施單髁置換術(shù)的前提下，保留前交叉韌帶，對患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行脛骨髓外定位截骨，從而使得脛骨長軸與冠狀面相互垂直，同時(shí)使矢狀面保持在10°～15°的后傾狀態(tài)，按照膝關(guān)節(jié)X線正位Ahlback分級在患者膝關(guān)節(jié)處于應(yīng)力的狀態(tài)下進(jìn)行股骨踝間截骨操作。按照實(shí)際情況選取股骨假體，并依次刮除股骨軟骨表面并安裝假體，確保膝關(guān)節(jié)應(yīng)力狀態(tài)下保持脛骨假體與聚乙烯襯墊有2 mm間隙的狀態(tài)下進(jìn)行安裝，使得膝關(guān)節(jié)維持在輕度內(nèi)翻狀態(tài)下，安裝假體后需檢查患者的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并評估下肢活動(dòng)度以及力線，最后常規(guī)留置引流管，患者膝關(guān)節(jié)在屈曲狀態(tài)下逐層縫合創(chuàng)口。術(shù)后第2天可行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)或無負(fù)重行走，術(shù)后2～3周即可正常行走。

1.2.2 脛骨高位截骨手術(shù) 體位及麻醉方式與單髁置換手術(shù)相同，麻醉后用手術(shù)刀于患側(cè)腓骨中段行一縱向切口，分離比目魚肌與腓骨長肌使腓骨暴露，將長度約1 cm的骨質(zhì)予以截?cái)嘁С?，沖洗后將切口縫合。再用手術(shù)刀在脛骨上端做一弧形橫向切口，將脛骨上端暴露，把斯氏針自外向內(nèi)打入脛骨關(guān)節(jié)面下1 cm定位，用骨刀自內(nèi)向外的于近側(cè)關(guān)節(jié)面下2 cm處的脛骨結(jié)節(jié)作一近端截骨線，術(shù)前測量的楔形矯正度（FTA）決定遠(yuǎn)端與近端截骨線的夾角，通常1°的內(nèi)翻可通過1 mm的脛骨外側(cè)截骨矯正。若髕骨關(guān)節(jié)有明顯退變時(shí)可通過外翻閉合截骨間隙將內(nèi)翻矯正，抬高脛骨結(jié)節(jié)從而有效緩解髕股關(guān)節(jié)壓力。于X-TV位置透視下，采用自制騎縫釘行內(nèi)固定，最后縫合傷口，并用石膏行伸膝位管型固定。術(shù)后4周可除去石膏行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后6周可負(fù)重行走，無須再次手術(shù)將內(nèi)固定取出。術(shù)后對所有患者進(jìn)行為期1年的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h疼痛情況、止血帶時(shí)間，疼痛情況采用視覺模擬評分（VAS），使用一條長約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，兩端分別標(biāo)記“0”分和“10”分，“0”分端表示患者無疼痛，“10”分端表示患者疼痛劇烈，得分越大表示疼痛程度越嚴(yán)重。（2）比較兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、膝關(guān)節(jié)屈曲角度以及膝關(guān)節(jié)Tegner運(yùn)動(dòng)評分。Lysholm膝關(guān)節(jié)評分：對患者關(guān)節(jié)功能各項(xiàng)目整體情況進(jìn)行評價(jià)，共包括上下樓梯、絞鎖、跛行、下蹲、不穩(wěn)定、腫脹、疼痛以及需要支持等8個(gè)項(xiàng)目，總分100分，Lysholm評分<60分表示患者關(guān)節(jié)功能差;60分≤Lysholm評分<70分表示患者關(guān)節(jié)功能中等;70分≤Lysholm評分<80分表示患者關(guān)節(jié)功能良好;Lysholm評分≥80分表示患者關(guān)節(jié)功能優(yōu)秀[5]。膝關(guān)節(jié)Tegner運(yùn)動(dòng)評分：將患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能根據(jù)術(shù)后所能從事的最大程度運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評價(jià)，分為11個(gè)級別，得分為0～10分，最低級別為膝部問題而病退或殘弱人員（0分），最高級別為可進(jìn)行足球等國家或運(yùn)動(dòng)級別的競賽運(yùn)動(dòng)（10分）。得分越高表示患者的膝關(guān)節(jié)功能越好[6]。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量明顯少于對照組，術(shù)后24 h VAS評分明顯低于對照組，止血帶使用時(shí)間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、膝關(guān)節(jié)屈曲角度以及膝關(guān)節(jié)Tegner運(yùn)動(dòng)評分比較 術(shù)前，兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、膝關(guān)節(jié)屈曲角度以及膝關(guān)節(jié)Tegner運(yùn)動(dòng)評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1年，兩組的Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、膝關(guān)節(jié)屈曲角度以及膝關(guān)節(jié)Tegner運(yùn)動(dòng)評分均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1年，兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、膝關(guān)節(jié)Tegner運(yùn)動(dòng)評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1年，觀察組膝關(guān)節(jié)屈曲角度大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后兩組患者均未出現(xiàn)任何手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，所有切口均為1期愈合。隨訪期間觀察組發(fā)生外側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨Ⅱ級退變1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%;而對照組中分別出現(xiàn)外側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨Ⅱ級退變、髕股關(guān)節(jié)軟骨Ⅱ級退變各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.348，P=0.555）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是一種以膝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛和活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)的骨科臨床常見的慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病，臨床上又稱為膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)病或膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病[7-8]。嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)炎可導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)發(fā)生畸形，對患者的身心健康甚至生活質(zhì)量都會(huì)造成嚴(yán)重的影響。中老年人群體是該病的主要發(fā)病群體，隨著年齡的增長，關(guān)節(jié)軟骨會(huì)隨之發(fā)生一系列變化：關(guān)節(jié)軟骨變形、軟化、裂隙以及剝落，最終使骨質(zhì)出現(xiàn)裸露，由于骨質(zhì)裸露在外，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨周圍的骨組織出現(xiàn)增生情況，并形成骨贅[9]。生成的骨贅和逐漸增生的骨質(zhì)會(huì)不斷地壓迫、刺激周圍的神經(jīng)血管以及軟組織，從而導(dǎo)致無菌性關(guān)節(jié)嚴(yán)重的發(fā)生，最終導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病，出現(xiàn)腫脹、疼痛以及活動(dòng)受限等關(guān)節(jié)炎癥狀[10]。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，約有30%的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎為單間室膝關(guān)節(jié)炎[11]。臨床上對于單間室膝關(guān)節(jié)炎患者的治療一般采用手術(shù)治療、關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉或一般鎮(zhèn)痛治療為主，對于病情較輕的患者以非手術(shù)治療為主，而多數(shù)患者主要采取手術(shù)治療。單髁置換術(shù)與脛骨高位截骨術(shù)均為臨床上常用的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療方案，均具有嚴(yán)格的手術(shù)指征界定，并且具備不完全重合的適應(yīng)證范圍。

單髁置換術(shù)是20世紀(jì)70年代開始應(yīng)用于臨床的一種置換手術(shù)，是在單間室關(guān)節(jié)面進(jìn)行的置換手術(shù)，針對的手術(shù)群體是膝關(guān)節(jié)單間室骨性關(guān)節(jié)炎患者。單髁置換術(shù)是通過置換患者膝關(guān)節(jié)病變間室，對膝關(guān)節(jié)受到破壞的脛骨股骨的軟骨表面進(jìn)行替換，截除發(fā)生病變的軟骨組織，清理發(fā)生增生的骨贅，從而解決關(guān)節(jié)內(nèi)的磨損，達(dá)到改善患者膝關(guān)節(jié)功能，緩解患者疼痛的效果[12-13]。有研究指出，單髁置換術(shù)的治療效果可與全踝膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)媲美，其假體的生存率可高達(dá)86%[14]。單踝置換術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷較小，切除的骨量較少，能夠最大程度地保留患者膝關(guān)節(jié)的所有主要韌帶功能，不僅維持了患者膝關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)，且對患者造成的影響較少，因此可使患者在術(shù)后具有良好的本體感覺[15-16]。脛骨高位截骨術(shù)是通過對力線進(jìn)行矯正從而降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室壓力。單髁置換術(shù)與脛骨高位截骨術(shù)均要求膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨無明顯退變。脛骨高位截骨術(shù)僅須于脛骨做一次切口就能夠有效對撐開角度進(jìn)行調(diào)節(jié)，不需要將腓骨截?cái)?，且避免了對外?cè)肌肉的剝離，不對近側(cè)脛腓關(guān)節(jié)進(jìn)行干擾，損傷程度小，能夠有效地保護(hù)血管神經(jīng)，能準(zhǔn)確地在術(shù)中調(diào)整角度，手術(shù)操作簡便，愈后良好，不會(huì)對日后行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)造成較大影響[17-18]。兩種術(shù)式均在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療中均具備較好的臨床效果，但關(guān)于具體術(shù)式的選擇至今尚無統(tǒng)一說法，爭議較大。

本研究分別采用單髁置換術(shù)與脛骨高位截骨術(shù)對2018年1月-2019年3月本院收治的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)兩組除術(shù)中出血量、術(shù)后24 h的VAS評分比較有差異外，兩組的手術(shù)情況、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)恢復(fù)情況比較均未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。且兩組患者隨訪1年期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，均具有較好的近期治療效果。該結(jié)果與前面所提結(jié)論相符合，單髁置換術(shù)與脛骨高位截骨術(shù)均能有效矯正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，并對患者膝關(guān)節(jié)屈伸功能予以改善，取得較滿意的治療效果。因此筆者認(rèn)為，單髁置換術(shù)與脛骨高位截骨術(shù)均可作為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的選擇方案，但具體術(shù)式的選擇應(yīng)根據(jù)膝關(guān)節(jié)具體病變情況及患者對運(yùn)動(dòng)功能的期望值進(jìn)行綜合考慮[19]。一般認(rèn)為，下肢力線不良而膝關(guān)節(jié)屈伸功能良好，對運(yùn)動(dòng)功能要求較低或年老的患者更傾向于選擇單髁置換術(shù)。而對于髕骨關(guān)節(jié)及外側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨無明顯退變，且膝關(guān)節(jié)屈伸良好，對運(yùn)動(dòng)功能要求較高或年輕患者更傾向于選擇脛骨高位截骨術(shù)。而對于髕骨關(guān)節(jié)及外側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨輕度退變，膝關(guān)節(jié)屈伸良好，年齡在55～65歲的非肥胖患者，則兩組術(shù)式均可選擇[20]。

綜上所述，單髁置換術(shù)與脛骨高位截骨術(shù)在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的臨床治療中均具有較好的近期效果，臨床選擇術(shù)式時(shí)應(yīng)對患者的畸形程度、年齡、運(yùn)動(dòng)功能期望值等因素進(jìn)行綜合評估，遵循個(gè)體化原則進(jìn)行選擇。本次研究的時(shí)限較短，日后還需延長研究時(shí)限，進(jìn)一步探討單髁置換術(shù)與脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的遠(yuǎn)期效果。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-12-08） （本文編輯：姬思雨）