李秀楹，鄭冬燕，黃春陽(yáng)，曹存巍

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，廣西 南寧 530021)

肺隱球菌病(pulmonary cryptococcosis，PC)是由新生隱球菌及其變種所引起的急性、亞急性或慢性深部真菌感染疾病[1]。據(jù)文獻(xiàn)[2]報(bào)道，肺隱球菌病是發(fā)病率僅次于肺曲菌病、肺念珠菌病的肺部真菌病。近年來(lái)，隨著廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物的應(yīng)用增多，以及器官移植的廣泛開(kāi)展，肺隱球菌病發(fā)病率不斷上升[3]。但由于肺隱球菌病臨床及影像學(xué)表現(xiàn)均缺乏特異性，易漏診、誤診，延誤治療。故本文回顧一例應(yīng)用膠體金免疫層析法(lateral flow immunochromatographic assay，LFA)檢測(cè)肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid，BALF)隱球菌莢膜多糖抗原早期診斷肺隱球菌病患者的臨床資料，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)肺隱球菌病的診治水平。

1 臨床資料

1.1 病史 患者，男，30歲，因咳嗽、盜汗1個(gè)月余入院。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸部CT提示兩肺下葉后側(cè)緣見(jiàn)斑片狀邊界模糊密度增高影，診斷為肺部感染?；颊咄瑫r(shí)出現(xiàn)低熱、咳黃膿痰，先后予以頭孢曲松、左氧氟沙星、阿奇霉素治療后，咳痰、盜汗癥狀改善，但仍有干咳，治療20 d后復(fù)查胸部CT提示肺部病灶未見(jiàn)吸收。為進(jìn)一步診治于2018年11月12日轉(zhuǎn)入我院?；颊叻裾J(rèn)鴿子接觸史，否認(rèn)吸煙嗜好。體格檢查：體溫36.7℃，雙肺叩診呈清音，兩肺底可聞及中等量濕啰音，未聞及胸膜摩擦音。

1.2 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 2018年11月13日：血常規(guī)、肝腎功能、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、HIV抗體檢測(cè)均未見(jiàn)明顯異常；血清隱球菌莢膜多糖抗原檢測(cè)(LFA)陰性；血清G試驗(yàn)<10 pg/mL，GM試驗(yàn)為0.334；痰標(biāo)本涂片未找到細(xì)菌、真菌及抗酸桿菌，培養(yǎng)也無(wú)細(xì)菌、真菌及抗酸桿菌生長(zhǎng)。

2018年11月14 日：BALF隱球菌莢膜多糖抗原檢測(cè)(LFA)定性為陽(yáng)性，定量為1∶10；BALF G試驗(yàn)為21.10 pg/mL，BALF GM試驗(yàn)為0.568；BALF、支氣管鏡刷檢物涂片均未見(jiàn)惡性細(xì)胞；支氣管鏡刷檢物涂片未找到細(xì)菌、真菌及抗酸桿菌，培養(yǎng)也無(wú)細(xì)菌及抗酸桿菌生長(zhǎng)；纖維支氣管鏡鏡下顯示輕度炎癥改變。

2018年11月16 日：B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)取肺組織的病理檢查回報(bào)鏡下見(jiàn)肉芽腫形成，伴大量慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，見(jiàn)圖1A；PAS染色結(jié)果(+)，見(jiàn)圖1B，D-PAS染色結(jié)果(+)，見(jiàn)圖1C，可見(jiàn)隱球菌；抗酸染色結(jié)果(-)；病變符合肺隱球菌病。肺組織培養(yǎng)3周可見(jiàn)隱球菌生長(zhǎng)。

2018年11月19日：胸部CT提示兩肺下葉見(jiàn)斑片狀密度增高影，邊緣模糊，部分病灶見(jiàn)充氣支氣管征，見(jiàn)圖2A。

2018年11月23日：再次行B超引導(dǎo)下穿刺取肺組織，其培養(yǎng)結(jié)果可見(jiàn)隱球菌生長(zhǎng)；其病理結(jié)果回報(bào)切片呈慢性肉芽腫性炎改變，PAS染色結(jié)果(+)，D-PAS染色結(jié)果(+)，六胺銀染色(+)，見(jiàn)圖1D，病變符合隱球菌感染。

2018年11月26日：復(fù)查胸部CT提示兩肺下葉斑片狀密度增高影，邊緣模糊，與2018年11月19日對(duì)比，右肺下葉病變較前吸收、減少，見(jiàn)圖2B。

2018年11月27日：復(fù)查血清隱球菌莢膜多糖抗原檢測(cè)(LFA)定性為陽(yáng)性，定量1∶20；腦脊液隱球菌莢膜多糖抗原檢測(cè)(LFA)定性為陰性；腦脊液常規(guī)、生化均未見(jiàn)異常。

菌株經(jīng)進(jìn)一步rDNA基因轉(zhuǎn)錄間隔區(qū)(internal transcribed spacer,ITS)鑒定，為新生隱球菌。

A：HE染色(20×10)切片下可見(jiàn)較多肉芽腫形成，隱球菌莢膜可見(jiàn)；B：PAS染色(20×10)切片可見(jiàn)隱球菌莢膜染成淡紅色，中間不著色；C：D-PAS染色(20×10)切片可見(jiàn)大量隱球菌菌體被染成紫紅色；D：六胺銀染色(20×10)切片可見(jiàn)棕黑色隱球菌孢子。

A：入院時(shí)胸部CT可見(jiàn)兩肺下葉胸膜下浸潤(rùn)實(shí)變病灶，伴暈征，可見(jiàn)支氣管充氣征；B： 治療10 d后復(fù)查胸部CT可見(jiàn)兩肺下葉病灶較前吸收；C：停藥1個(gè)月后復(fù)查胸部CT可見(jiàn)兩肺下葉病灶基本吸收；D：停藥10個(gè)月后復(fù)查胸部CT兩肺僅可見(jiàn)陳舊性條索狀增高影。

1.3 診斷 綜合以上病史及肺組織病理、真菌培養(yǎng)結(jié)果及ITS測(cè)序結(jié)果，診斷為肺隱球菌病。

1.4 治療 患者診斷明確后于2018年11月15—28日予氟康唑氯化鈉注射液400 mg/d靜脈滴注，經(jīng)以上抗真菌治療后，患者咳嗽、盜汗癥狀好轉(zhuǎn)，肺部病灶逐漸吸收，見(jiàn)圖2B。2018年11月29日開(kāi)始改口服氟康唑400 mg/d，治療療程達(dá)6個(gè)月后停藥，停藥1、6個(gè)月后復(fù)查胸部CT均提示病灶吸收，見(jiàn)圖2C、2D。

2 討論

隱球菌是一種由莢膜多糖包被的圓形或卵圓形的酵母菌，其分布廣，在鴿糞、土壤和腐爛的木材中常見(jiàn)[4]?？諝庵械碾[球菌孢子可隨呼吸進(jìn)入肺并潛伏在巨噬細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)，隱球菌可通過(guò)血液系統(tǒng)播散至全身組織及臟器，其中最常見(jiàn)的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)[5]，其次是肺部。近年來(lái)，肺隱球菌病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[3, 6]，但由于臨床癥狀和影像學(xué)都缺乏明顯特異性[7]，容易被誤診為肺結(jié)核、肺癌、細(xì)菌性肺炎或肺部轉(zhuǎn)移癌等疾病[8-11]。

目前肺隱球菌病的確診主要依賴肺組織病理及培養(yǎng)，特征性病理表現(xiàn)為隱球菌肉芽腫，與周圍組織界限較清，多核巨細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)圓形或橢圓形的空泡狀隱球菌，特殊染色 PAS(+)，六胺銀(+)，抗酸染色(-)[12-13]。本例患者兩次肺組織病理及特殊染色均符合隱球菌病的病理改變，診斷明確，但獲得肺組織為有創(chuàng)檢查，患者難以接受，故不易獲得。近年來(lái)，因LFA檢測(cè)血清隱球菌莢膜多糖抗原對(duì)肺隱球菌病的診斷有較高的敏感性、特異性及快速等優(yōu)點(diǎn)而深受臨床關(guān)注[14-15]。本例患者初次檢測(cè)血清的莢膜多糖抗原為陰性，次日檢測(cè)BALF的莢膜多糖抗原為陽(yáng)性，滴度為1∶10，2周后再次檢測(cè)血清的隱球菌莢膜多糖抗原轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，滴度為1∶20。患者腦脊液的莢膜多糖抗原檢測(cè)為陰性，腦脊液生化等檢查未見(jiàn)明顯異常，考慮隱球菌感染僅累及到肺部，未累及神經(jīng)系統(tǒng)。既往研究[16-17]發(fā)現(xiàn),BALF對(duì)于肺曲霉病診斷敏感性高于血清GM。曾惠清等[18]在對(duì)比BALF和血清的隱球菌莢膜多糖抗原對(duì)肺隱球菌病的診斷價(jià)值中，也發(fā)現(xiàn)BALF比血清的敏感性和特異性更高，但既往研究未描述關(guān)于BALF及血清莢膜多糖抗原哪個(gè)更早出現(xiàn)，也未對(duì)莢膜抗原進(jìn)行半定量試驗(yàn)。在本例患者診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)BALF的莢膜多糖抗原檢測(cè)較血清早出現(xiàn)陽(yáng)性，考慮可能由于早期隱球菌在肺內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)，莢膜多糖抗原尚未釋放入血或較難釋放入血，但此時(shí)BALF已能檢測(cè)到莢膜多糖抗原，隨著病情進(jìn)展，莢膜多糖抗原釋放入血后才能在血清中檢測(cè)到，綜合既往研究及本病例，認(rèn)為BALF莢膜多糖抗原檢測(cè)比血清莢膜多糖抗原檢測(cè)對(duì)肺隱球菌病早期診斷更具有意義。

綜上所述，肺隱球菌病臨床癥狀、影像學(xué)均無(wú)特異性，易造成誤診而延誤治療，臨床上對(duì)于有肺部影像學(xué)改變，即使無(wú)明顯臨床癥狀或癥狀不明顯的患者，也應(yīng)考慮肺隱球菌病并盡早完善血清莢膜多糖抗原檢測(cè)，如血清莢膜多糖抗原陰性，但臨床仍不能排除隱球菌感染時(shí)，可進(jìn)一步完善纖維支氣管鏡，取BALF行莢膜多糖抗原檢測(cè)、肺組織活檢及培養(yǎng)進(jìn)行確診。同時(shí)，臨床醫(yī)生也應(yīng)結(jié)合患者病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查等綜合診斷，盡量減少肺隱球菌病的漏診、誤診及延治。