蔡淵卿，方心俞，黃子達(dá)，張超凡，李文波，楊 濱，張文明

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1. 骨科； 2. 檢驗(yàn)科，福建 福州 350005)

人工關(guān)節(jié)感染(prosthetic joint infection, PJI)是關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，常需要多次清創(chuàng)手術(shù)及長(zhǎng)療程的抗菌藥物治療。而不恰當(dāng)?shù)闹委熥罱K可能會(huì)導(dǎo)致患者截肢，甚至死亡，給患者帶來巨大的身心痛苦,同時(shí)也給社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]，因此,提高PJI的診斷及治療迫在眉睫。

盡管初次關(guān)節(jié)置換術(shù)后PJI的發(fā)生率僅為1%～3%[3-4]，但隨著人工關(guān)節(jié)置換術(shù)數(shù)量的日益增加，PJI數(shù)量也增多，且出現(xiàn)了罕見菌引起的PJI，需引起骨科醫(yī)生的高度重視。本文就我院收治的一例罕見嗜沫凝聚桿菌(Aggregatibactetaphrophilus)引起的PJI病例進(jìn)行報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)述。

1 病歷資料

1.1 病史 患者女性，70歲，18年前因嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎于外院行右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后情況良好。入院前20 d開始出現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)腫脹、劇烈疼痛。無發(fā)熱、畏冷、寒戰(zhàn)。既往無外傷史，2個(gè)月前有拔牙史，拔牙后無抗菌藥物使用史。

1.2 體格及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 入院后查體：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度欠佳，Harris評(píng)分為50分。血清炎性指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(CRP): 116 mg/L(正常值為5 mg/L)；紅細(xì)胞沉降率(ESR): 109 mm/h(正常值為20 mm/h)；白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)：6.35×109/L。全身同位素骨掃描顯示右側(cè)髖臼周圍攝取增高，X線片可見假體周圍骨溶解。術(shù)前彩色多普勒超聲見關(guān)節(jié)內(nèi)存在積液，遂在無菌條件下進(jìn)行穿刺。關(guān)節(jié)液常規(guī)：關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計(jì)數(shù)(SF-WBC): 73.83×109/L, 關(guān)節(jié)液多核細(xì)胞百分比(SF-PMN%):89.9%。穿刺液宏基因組二代測(cè)序(mNGS)檢測(cè)，48 h后結(jié)果回報(bào)為嗜沫凝聚桿菌，穿刺液培養(yǎng)7 d仍未見病原菌生長(zhǎng)。見圖1、2。

注：a為全身同位素骨掃描顯像；b為雙髖關(guān)節(jié)X線正位片；c為右髖關(guān)節(jié)X線側(cè)位片。

圖2 患者關(guān)節(jié)穿刺液宏基因組二代測(cè)序結(jié)果

1.3 診療過程 初步考慮右髖PJI，采用二期翻修治療。術(shù)中將假體取出，植入骨水泥間隔器。術(shù)中可見大量膿性液體，SF-WBC:66.42×109/L，SF-PMN%:86.2%，術(shù)中冰凍結(jié)果為陽性(>5個(gè)中性粒細(xì)胞/高倍視野)。術(shù)中取假體周圍多份組織、關(guān)節(jié)液進(jìn)行培養(yǎng)，并將假體進(jìn)行超聲裂解后接種于培養(yǎng)瓶。根據(jù)術(shù)前mNGS結(jié)果同時(shí)進(jìn)行需氧、厭氧和5% CO2培養(yǎng)，并將培養(yǎng)時(shí)間延長(zhǎng)至14 d。此外，還使用16S聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)對(duì)細(xì)菌進(jìn)行鑒定。最終在術(shù)后14 d培養(yǎng)出嗜沫凝聚桿菌，16S PCR結(jié)果亦為嗜沫凝聚桿菌。根據(jù)其藥敏結(jié)果，靜脈使用美羅培南2周，1周后CRP、ESR均將至正常值范圍。出院后口服阿莫西林/克拉維酸鉀4周。

術(shù)后3個(gè)月，患者再次入院行假體植入。術(shù)前查炎性指標(biāo)正常，術(shù)中關(guān)節(jié)液常規(guī)SF-WBC及SF-PMN%均正常，考慮感染控制，遂將骨水泥間隔器取出，徹底清創(chuàng)后重新植入假體，術(shù)后靜脈使用敏感抗菌藥物治療2周。末次隨訪時(shí)(術(shù)后6個(gè)月)血清炎性指標(biāo)均正常，影像學(xué)檢查無感染及松動(dòng)征象，Harris評(píng)分80分。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

嗜沫凝聚桿菌定植于人體口腔組織中，肌肉骨骼系統(tǒng)的感染可繼發(fā)于口腔操作及口腔感染，感染后可出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛、腫脹等急性炎癥反應(yīng)。而嗜沫凝聚桿菌肌肉骨骼系統(tǒng)的感染治療并不復(fù)雜，大部分患者在明確病原菌后，選擇頭孢曲松或環(huán)丙沙星治療后均可治愈，而無需進(jìn)行外科清創(chuàng)。見表1。

表1 肌肉骨骼系統(tǒng)嗜沫凝聚桿菌感染性疾病的臨床特點(diǎn)

3 討論

PJI是關(guān)節(jié)置換術(shù)后災(zāi)難性的并發(fā)癥,雖然其發(fā)生率并不高，但隨著接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者數(shù)量的不斷增加，PJI病例數(shù)也在顯著增加，同時(shí)PJI的病原菌譜也隨之?dāng)U大，出現(xiàn)了越來越多的罕見菌感染引起的PJI[12-13]，因此，骨科醫(yī)生尤其是關(guān)節(jié)外科醫(yī)生需特別重視，在PJI的診療過程中需采取各種手段積極尋找致病菌，尤其是苛養(yǎng)菌。

微生物培養(yǎng)目前仍認(rèn)為是PJI診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不僅可以提供病原學(xué)證據(jù)，還可以為抗菌藥物的選擇提供依據(jù)。然而，目前PJI的微生物培養(yǎng)陽性率并不高，特別是諸如痤瘡丙酸桿菌、嗜沫凝聚桿菌等苛養(yǎng)菌[14]。包括mNGS在內(nèi)的分子診斷技術(shù)近年來在診斷病原菌方面展現(xiàn)出了其獨(dú)特的優(yōu)越性，特別是對(duì)苛養(yǎng)菌的診斷[15-16]。但這些分子診斷方法目前并不是診斷PJI的“金標(biāo)準(zhǔn)”，且均存在局限性，即無法獲得病原菌的抗菌藥物敏感性信息，不能指導(dǎo)臨床抗感染治療，但根據(jù)這些結(jié)果優(yōu)化培養(yǎng)條件，可提高苛養(yǎng)菌的檢出率并進(jìn)行藥敏檢測(cè)。本病例中，即根據(jù)術(shù)前穿刺液mNGS結(jié)果判斷可能的病原菌，并根據(jù)病原菌的生長(zhǎng)特點(diǎn)優(yōu)化術(shù)中標(biāo)本的培養(yǎng)方法，最終培養(yǎng)出嗜沫凝聚桿菌。因此，mNGS結(jié)果可用于指導(dǎo)微生物培養(yǎng)，特別是一些苛養(yǎng)菌的培養(yǎng)，可提高標(biāo)本培養(yǎng)陽性率。

嗜沫凝聚桿菌是一種體積較小的革蘭陰性菌，為苛養(yǎng)菌，是HACEK(Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)家族中的一員，定植于正常人口腔組織內(nèi)。1940年首次在心內(nèi)膜炎中發(fā)現(xiàn)嗜沫凝聚桿菌，而在嗜沫凝聚桿菌引起的感染性疾病中，心內(nèi)膜炎占半數(shù)以上[17]。此外，嗜沫凝聚桿菌亦常見于腦膿腫以及肝膿腫[18-19]，肌肉骨骼系統(tǒng)感染較為少見，僅見于個(gè)案報(bào)道[5-11]。由于嗜沫凝聚桿菌存在于口腔組織中，口腔侵入性操作及口腔膿腫是導(dǎo)致其他部位嗜沫凝聚桿菌感染的危險(xiǎn)因素。其引起的肌肉骨骼系統(tǒng)感染主要癥狀包括疼痛、腫脹，部分患者還可存在發(fā)熱。根據(jù)藥敏選擇敏感抗菌藥物治療2～6周后，大部分患者均可治愈,因此病原學(xué)證據(jù)的尋找在嗜沫凝聚桿菌肌肉骨骼系統(tǒng)感染的治療中至關(guān)重要。

嗜沫凝聚桿菌感染在PJI中較為罕見，所占比率<4%[20]。Chesterfield等[10]于2008年首次在PJI中報(bào)道了嗜沫凝聚桿菌感染，但在首次接診時(shí)，并未檢出該致病菌，因此導(dǎo)致患者漏診，患者在第3次入院時(shí)才被診斷，增加了患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用。查閱文獻(xiàn)確定本研究為第二例關(guān)于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)術(shù)后嗜沫凝聚桿菌感染的病例報(bào)告，而本病例在術(shù)前使用了mNGS檢測(cè)病原菌，并根據(jù)mNGS結(jié)果對(duì)培養(yǎng)方法進(jìn)行優(yōu)化，成功獲得了病原學(xué)依據(jù)及藥敏信息，并且經(jīng)過人工髖關(guān)節(jié)二期翻修聯(lián)合抗菌藥物治療后，成功治愈。因此，對(duì)于近期有口腔操作史的關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，如果出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、發(fā)熱，應(yīng)考慮嗜沫凝聚桿菌感染的可能，進(jìn)行微生物培養(yǎng)時(shí)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行需氧、厭氧和5% CO2培養(yǎng)，并延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間。mNGS可用于術(shù)前病原菌的檢測(cè)，并可根據(jù)檢測(cè)結(jié)果針對(duì)不同病原菌的生長(zhǎng)特點(diǎn)優(yōu)化培養(yǎng)條件，提高培養(yǎng)的陽性率，因此，在有條件情況下應(yīng)進(jìn)行術(shù)前關(guān)節(jié)液mNGS檢測(cè)。明確病原菌后，選擇二期翻修術(shù)并根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗菌藥物進(jìn)行治療，可獲得較好的療效。

綜上所述，對(duì)于關(guān)節(jié)置換術(shù)后嗜沫凝聚桿菌感染引起PJI，其病原學(xué)診斷存在困難，對(duì)于有口腔操作史的患者，應(yīng)考慮其感染的可能，可以采用mNGS等分子診斷方法查找病原菌。病原菌的確定是治療嗜沫凝聚桿菌感染性PJI的關(guān)鍵，一旦獲取病原學(xué)證據(jù)，經(jīng)二期翻修及敏感抗菌藥物治療后PJI可治愈。