曾其莉，江永忠，張靜玲，鄒 偉，李艷偉，余 波，雷亞克

(湖北省疾病預(yù)防控制中心衛(wèi)生檢驗(yàn)檢測(cè)研究所，湖北 武漢 430079)

目前,慢性腎病和尿毒癥發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，血液透析是維持終末腎衰竭患者生命的有效治療手段之一。透析用水作為透析液的重要組成，可通過(guò)透析膜與患者血液進(jìn)行物質(zhì)交換，人體接觸量約高達(dá)每周300～400 L，其質(zhì)量直接關(guān)系到患者預(yù)后。而透析用水極易受到微生物及內(nèi)毒素污染，即使是低濃度的內(nèi)毒素，長(zhǎng)期蓄積也會(huì)導(dǎo)致各種急、慢性并發(fā)癥，甚至引發(fā)危及生命的群體性透析反應(yīng)[1-4]。

國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局于2017年實(shí)施的YY 0572—2015《血液透析及相關(guān)治療用水》(簡(jiǎn)稱YY 0572—2015)更新了我國(guó)對(duì)透析用水安全標(biāo)準(zhǔn)、檢測(cè)方法和采樣部位的要求[5]，但文中對(duì)于采樣點(diǎn)的描述，各方有不同理解和取舍，出現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制中心以及第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)結(jié)果不一致的現(xiàn)象。本研究依據(jù)YY 0572—2015中的要求對(duì)全部采樣點(diǎn)采樣，對(duì)比不同采樣點(diǎn)菌落總數(shù)和內(nèi)毒素合格率的差異，以較全面地反映透析用水真實(shí)污染水平，探討供水管路微生物控制的高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源 2017—2019年隨機(jī)監(jiān)測(cè)某省開(kāi)展血液透析的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，水處理系統(tǒng)按實(shí)際數(shù)量采樣，進(jìn)水軟管與透析機(jī)連接處按每所3～5臺(tái)采樣。透析用水管路及采樣點(diǎn)見(jiàn)圖1。

圖1 透析用水管路及采樣點(diǎn)示意圖

1.2 試驗(yàn)材料 生物安全柜(型號(hào)ESCO AC2-6SI)、生化培養(yǎng)箱(型號(hào)SHP-350)、干式恒溫儀(型號(hào)TAL-MT)、無(wú)菌采樣管、R2A瓊脂培養(yǎng)基(北京陸橋技術(shù)有限責(zé)任公司)、內(nèi)毒素專用采樣瓶、透析專用內(nèi)毒素檢測(cè)鱟試劑盒(凝膠法，限值0.25 EU/mL，廈門(mén)鱟試劑生物科技股份有限公司)。

1.3 試驗(yàn)方法

1.3.1 采樣方法 采樣時(shí)遵循無(wú)菌操作的原則，在水處理系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，用75%乙醇紗布擦拭消毒采樣口，打開(kāi)閥門(mén)放水沖洗1 min，同一采樣點(diǎn)用無(wú)菌采樣管和內(nèi)毒素采樣瓶分別采集透析用水10 mL；進(jìn)水軟管與透析機(jī)連接處若未安裝簡(jiǎn)易采樣接頭，則需拆卸軟管后同上述采樣。采樣后4 h內(nèi)檢測(cè)，或2～8℃冷藏24 h內(nèi)檢測(cè)。

1.3.2 檢測(cè)方法 ①菌落總數(shù)：采用平板傾注法，分別取1 mL透析用水平行接種2塊平皿，以R2A瓊脂傾注，21℃培養(yǎng)7 d后計(jì)數(shù)菌落。同時(shí)采用培養(yǎng)基作陰性對(duì)照。②內(nèi)毒素：采用凝膠限度法，按試劑盒說(shuō)明書(shū)要求，用無(wú)內(nèi)毒素水制備陰性對(duì)照管，標(biāo)準(zhǔn)品制備陽(yáng)性對(duì)照管；用標(biāo)準(zhǔn)品和透析用水制備供試品陽(yáng)性對(duì)照管；用透析用水制備供試品管。4組各平行制備2管，均放入37℃干式恒溫儀孵育60 min后取出，緩慢倒轉(zhuǎn)觀察凝結(jié)情況。試管內(nèi)容物呈堅(jiān)實(shí)凝膠，未從管壁滑脫者為>0.25 EU/mL；試管內(nèi)容物不呈凝膠，或生成凝膠但不能保持完整并從管壁滑脫者為<0.25 EU/mL。

1.4 結(jié)果分析 依據(jù)YY 0572—2015，菌落總數(shù)≤100 CFU/mL判定為合格，內(nèi)毒素≤0.25 EU/mL判定為合格，應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共采集57所各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)透析用水342份，菌落總數(shù)合格率為87.13%，內(nèi)毒素合格率為84.80%，兩項(xiàng)指標(biāo)的總體合格率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.776，P>0.05)。其中水處理系統(tǒng)出水口菌落總數(shù)和內(nèi)毒素指標(biāo)合格率最高，均為100%，其次為水處理系統(tǒng)回水口，合格率分別為96.88%、95.31%；進(jìn)水軟管與透析機(jī)連接處采集標(biāo)本數(shù)量最多，其菌落總數(shù)和內(nèi)毒素合格率分別為80.86%、77.03%；少數(shù)透析中心仍配有儲(chǔ)水罐、配液桶等輔助設(shè)備，其菌落總數(shù)和內(nèi)毒素合格率最低，分別為66.67%、83.33%，不同采樣點(diǎn)之間菌落總數(shù)合格率、內(nèi)毒素合格率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為24.298、26.563，均P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 不同采樣點(diǎn)透析用水微生物指標(biāo)監(jiān)測(cè)合格情況

3 討論

目前，血液透析水處理設(shè)備普遍采用以雙級(jí)反滲工藝為核心的水處理技術(shù)，能夠去除大部分水中的有害離子，但由于病區(qū)供水管路結(jié)構(gòu)復(fù)雜，輸送路線較長(zhǎng)等原因，極易導(dǎo)致管道細(xì)菌生物膜形成，因此，造成透析用水不合格的主要因素是微生物。近年來(lái)各國(guó)專家逐步認(rèn)識(shí)到透析用水微生物污染對(duì)血液透析患者的潛在危害，而目前常規(guī)監(jiān)測(cè)所發(fā)現(xiàn)的水質(zhì)污染很可能只是實(shí)際情況的冰山一角[6]。如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)、科學(xué)評(píng)價(jià)，并有效解決透析用水微生物污染是一個(gè)急需關(guān)注的問(wèn)題。

YY 0572—2015中要求，透析用水采樣部位“應(yīng)在透析裝置和供水回路的連接處收集試樣，取樣點(diǎn)應(yīng)在供水回路的末端或在混合室的入口處”。該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)采樣點(diǎn)進(jìn)行了雙重?cái)⑹?，在一定程度上造成了各?zhí)行部門(mén)理解的差異，并自行根據(jù)實(shí)際情況選擇采樣點(diǎn)，出現(xiàn)了各方監(jiān)測(cè)結(jié)果不一致的現(xiàn)象。細(xì)讀YY 0572—2015全文可見(jiàn)，“本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了血液透析、血液透析濾過(guò)和在線血液濾過(guò)或在線血液透析濾過(guò)中制備透析濃縮液和透析液及血液透析器再處理所用水的最低要求”，以及“透析用水包括透析液的制備用水、透析器的再處理用水、透析濃縮液的制備用水和在線置換制備用水”[7]，這些具體的敘述進(jìn)一步明確了透析用水從雙級(jí)反滲生成后，直至被混合成透析液之前，期間任何一個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)被關(guān)注并管控，其檢測(cè)指標(biāo)都應(yīng)符合本標(biāo)準(zhǔn)。但在實(shí)際執(zhí)行中，檢測(cè)人員往往受限于對(duì)透析管路工程的專業(yè)認(rèn)知和采樣實(shí)施難度，絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和檢測(cè)機(jī)構(gòu)只選取水處理系統(tǒng)出水口、回水口進(jìn)行采樣，忽略了進(jìn)水軟管與透析機(jī)連接處，且更未關(guān)注過(guò)儲(chǔ)水罐、配液桶這類特殊采樣點(diǎn)。

透析用水管路的日常消毒主要分為水處理系統(tǒng)及其供水管路消毒、透析機(jī)內(nèi)部管路消毒兩大部分。消毒方式包括定期的化學(xué)消毒和熱消毒[8]，均能有效控制所消毒管路的微生物污染，但進(jìn)水軟管恰恰是這兩部分管路的連接處，傳統(tǒng)的分區(qū)消毒方式無(wú)法作用到該處，因此，連接軟管最終成為了消毒盲區(qū)。不少醫(yī)院透析機(jī)連接軟管從安裝至今數(shù)年間從未被消毒或更換過(guò)。對(duì)不同使用年限、不同材質(zhì)的透析機(jī)軟管內(nèi)壁進(jìn)行電鏡掃描，結(jié)果顯示有成簇生長(zhǎng)的桿菌層層疊加，連接成結(jié)構(gòu)極其復(fù)雜的網(wǎng)狀生物膜，并隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，細(xì)菌不斷聚集、黏附，形成穩(wěn)固的立體結(jié)構(gòu)，生物膜一旦生成則難以清除，并不斷釋放游離態(tài)細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物內(nèi)毒素污染透析用水[9]。本研究結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí)，連接軟管中的透析用水微生物污染率最高，風(fēng)險(xiǎn)最大，無(wú)論是菌落總數(shù)還是內(nèi)毒素合格率都低于水處理系統(tǒng)(P<0.05)。雖然大顆粒的微生物最終會(huì)被透析機(jī)內(nèi)部過(guò)濾器或透析器攔截，但小分子的內(nèi)毒素卻能與透析液混合直接進(jìn)入人體，引起多種并發(fā)癥[10]。

YY 0572—2015已實(shí)施近3年，但我國(guó)各地對(duì)透析用水的質(zhì)量監(jiān)測(cè)仍不夠規(guī)范，存在采樣點(diǎn)不統(tǒng)一，檢測(cè)方法不規(guī)范等諸多問(wèn)題，掩蓋了透析用水真實(shí)的污染狀況，導(dǎo)致臨床日常監(jiān)測(cè)出現(xiàn)盲區(qū)，未能做到切實(shí)有效的質(zhì)量控制。本研究在采樣過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)，僅有極少數(shù)管路工程師或醫(yī)護(hù)人員關(guān)注到了連接軟管的污染問(wèn)題，對(duì)水處理系統(tǒng)、供水管路、透析機(jī)采取聯(lián)機(jī)消毒的方法，使消毒因子到達(dá)透析用水循環(huán)的每個(gè)環(huán)節(jié)，包括連接軟管，以避免消毒盲區(qū)的存在[11-12]。但由于聯(lián)機(jī)消毒耗時(shí)、耗力，且受設(shè)備性能限制，并沒(méi)有形成統(tǒng)一的操作流程和規(guī)范要求。也有少數(shù)醫(yī)院以安裝U型回路軟管取代傳統(tǒng)單向T型連接軟管，此設(shè)計(jì)在很大程度上避免了消毒盲區(qū)，但也未能得到真正推廣應(yīng)用。究其原因，可能與日常不規(guī)范、不全面的采樣而得出“合格率100%”的監(jiān)測(cè)結(jié)果有關(guān)。

今后應(yīng)多學(xué)科聯(lián)合，對(duì)供水管路設(shè)計(jì)、連接軟管材料、細(xì)菌生物膜形成規(guī)律及消毒處理方法等進(jìn)行深入研究，對(duì)管路生物膜實(shí)現(xiàn)綜合性防控[13-14]。無(wú)論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是檢測(cè)機(jī)構(gòu)，均應(yīng)規(guī)范透析用水的微生物檢測(cè)。加強(qiáng)進(jìn)水軟管與透析機(jī)連接處等高風(fēng)險(xiǎn)采樣點(diǎn)的監(jiān)測(cè)，掌握真實(shí)、客觀的透析用水污染情況，及時(shí)反饋至臨床以便采取應(yīng)對(duì)措施，才能為廣大透析患者提供健康保障。