郭怡雪，郭 普，李雪兒，王美懿，張 靜

(1. 蚌埠醫(yī)學院護理學院，安徽 蚌埠 233030； 2. 蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院檢驗醫(yī)學科,安徽 蚌埠 233070)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)用于改善患者健康狀況所需營養(yǎng)液的輸入和其他治療藥物的輸入[1]，對于惡性腫瘤患者的臨床治療至關(guān)重要。隨著PICC的廣泛應(yīng)用，由其引起的并發(fā)癥也越來越受到重視，其中導管相關(guān)感染(catheter-related infection, CRI)是較為嚴重的并發(fā)癥，主要包括穿刺點感染、細菌性靜脈炎、導管相關(guān)血流感染等[2]。CRI不僅會加重患者的痛苦，導致住院時間延長，醫(yī)療費用支出增高，而且嚴重影響患者的預后及生活質(zhì)量[3-6]。CRI的眾多相關(guān)因素中，70%的感染由輸液接頭污染引起，無針輸液接頭污染率高達33%～45%[7]。本研究通過對PICC不同留置時間的輸液接頭進行細菌培養(yǎng)，探討輸液接頭合理更換時間，以期為臨床PICC?？谱o理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2019年4—10月在某三甲醫(yī)院PICC護理門診進行導管維護的腫瘤患者。根據(jù)使用輸液接頭種類將患者分為A、B兩組，A組使用不透明金屬彈簧機械閥無針輸液接頭(A輸液接頭)，B組使用透明硅膠機械閥無針輸液接頭(B輸液接頭)；同時根據(jù)2016版美國靜脈輸液協(xié)會(INS)指南及臨床實際情況將A、B組按留置時間再分為4～、8～、15～、>21 d組。

1.2 納入和排除標準 納入標準：(1)自愿參與本研究；(2)調(diào)查對象意識清醒，能與研究者溝通；(3)接受PICC的腫瘤患者，置入導管為巴德三向瓣膜式PICC導管；(4)PICC僅用于化學治療；(5)患者年齡>18歲；(6)近期無發(fā)熱及感染征象。排除標準：(1)存在CRI及其他感染灶者；(2)自行在家更換無針輸液接頭者。

1.3 研究方法

1.3.1 材料 A輸液接頭(舒貝康)、B輸液接頭(BD)，一次性使用5 mL無菌帶針注射器(蓮花醫(yī)療用品有限公司)，一次性使用采樣杯(浙江拱東醫(yī)療器械股份有限公司)，肉湯培養(yǎng)管A型(9 mL，合肥天達診斷試劑有限公司)，哥倫比亞血瓊脂平板(鄭州安圖生物工程股份有限公司)，梅里埃全自動快速微生物質(zhì)譜檢測系統(tǒng)(法國生物梅里埃公司)，質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC 8739。

1.3.2 標本采集方法 在嚴格無菌技術(shù)下，將患者更換的無針輸液接頭置于一次性無菌采樣杯中，2 h內(nèi)送檢。

1.3.3 標本檢驗方法 在生物安全柜中，使用75%乙醇棉片擦拭消毒無針輸液接頭陰性端15 s，取5 mL無菌肉湯管1支，用注射器抽取全部無菌肉湯從輸液接頭陰性端注入，沖洗輸液接頭，收集至無菌肉湯管中。將肉湯管在震蕩器上震蕩混勻2 min，使用移液器吸取0.2 mL混勻液加至哥倫比亞血瓊脂平板，密集劃線進行定量培養(yǎng)，取樣后的肉湯管置于36℃恒溫培養(yǎng)箱中進行定性培養(yǎng)。24 h后若血瓊脂平板無菌落生長且肉湯管清亮、透明，則記錄為無細菌生長；若血瓊脂平板有菌落生長且肉湯管渾濁，或血瓊脂平板無菌落生長但肉湯管渾濁，則取肉湯在血瓊脂平板進行三區(qū)劃線、培養(yǎng)，對生長的菌落進行菌種鑒定。

1.4 判斷標準 定量培養(yǎng)菌落數(shù)≥15 CFU/輸液接頭為陽性，<15 CFU/輸液接頭為陰性。定性培養(yǎng)培養(yǎng)出病原菌為陽性，未培養(yǎng)出病原菌為陰性。

1.5 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，對標本進行分層分析和整體分析，采用Fisher確切概率法以及χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入174例患者，其中A組92例，B組82例，兩組患者性別、年齡、疾病種類比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組PICC置管患者基本資料

2.2 細菌培養(yǎng)情況 174例患者中，11例患者PICC無針輸液接頭定量細菌培養(yǎng)陽性，陽性率為6.32%；其中A組陽性率為8.70%(8/92)，B組陽性率為3.66%(3/82)。不同留置時間無針輸液接頭定量培養(yǎng)陽性率比較，A組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；不同留置時間輸液接頭定性培養(yǎng)陽性率比較，A、B兩組差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。相同留置時間A、B兩組輸液接頭定量、定性培養(yǎng)陽性率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組輸液接頭留置8～14 d、B組留置15～21 d時，輸液接頭培養(yǎng)陽性率為0，但A組1例患者輸液接頭留置17 d時菌落計數(shù)為75 CFU。見表2。

2.3 細菌種類 輸液接頭定量培養(yǎng)中，11份培養(yǎng)陽性，分離出5種11株細菌，分別為蠟樣芽孢桿菌(4株)、表皮葡萄球菌(2株)、瓊氏不動桿菌(2株)、魯氏不動桿菌(2株)和人葡萄球菌(1株)。A組1例患者PICC輸液接頭菌落計數(shù)為75 CFU，分離菌為魯式不動桿菌。輸液接頭定性培養(yǎng)，除11份輸液接頭定量培養(yǎng)陽性也為陽性外還有8份輸液接頭培養(yǎng)陽性，分別培養(yǎng)出表皮葡萄球菌(2株)、人葡萄球菌(2株)、溶血葡萄球菌(1株)、金黃色葡萄球菌(1株)、斯徳葡萄球菌(1株)和大腸埃希菌(1株)。

表2 不同留置時間兩組患者PICC輸液接頭細菌培養(yǎng)結(jié)果

3 討論

CRI是目前PICC患者中常見并發(fā)癥之一，也是非計劃性拔管的重要原因。PICC患者一旦發(fā)生CRI，不僅延長患者住院時間，增加醫(yī)療費用，還增加患者致殘率，甚至導致患者死亡[8]。CRI增加醫(yī)護人員的工作量，降低床位周轉(zhuǎn)率，并易引起醫(yī)療糾紛[9-10]。

無針輸液接頭污染是引起CRI的根源[11]。微生物遷移導致接頭污染是CRI的重要因素，臨床護理時應(yīng)對輸液接頭進行徹底消毒，確保最大化的消毒效果[12]。2016版美國INS輸液治療實踐標準[13]也指出無針輸液接頭是發(fā)生腔內(nèi)微生物污染的潛在部位，需認真遵循預防感染的實踐要求。但目前的指南和研究均未提出無針輸液接頭具體留置時長。

3.1 兩種輸液接頭最佳留置時間 本研究共對174例患者進行研究，A組患者92例，B組患者82例。留置4～、8～、15～、>21 d時，收集患者更換的無針輸液接頭進行細菌培養(yǎng)，11例患者無針輸液接頭定量培養(yǎng)陽性，其中A組8例，B組3例。對A組和B組不同留置時間無針輸液接頭定量培養(yǎng)陽性率比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組4種不同留置時間輸液接頭定量培養(yǎng)陽性率存在差異，但在留置8～14 d時更換接頭，細菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，此外，考慮到A種輸液接頭表面結(jié)構(gòu)較為復雜，長時間不更換恐對患者有不良影響。因此建議臨床PICC維護A輸液接頭留置8～14 d時，患者導管細菌定植的風險低，與相關(guān)研究[14-15]結(jié)果一致；B組不同留置時間輸液接頭定量培養(yǎng)陽性率沒有區(qū)別，但在留置15～21 d更換，細菌培養(yǎng)均為陰性，并且考慮到若長時間不更換輸液接頭會使患者產(chǎn)生心理擔憂，不利于患者康復。此外，結(jié)合患者的經(jīng)濟水平綜合考慮，因此建議在臨床護理導管時，使用B輸液接頭的患者可在留置15～21 d時進行更換。值得一提的是，A、B兩種輸液接頭在留置4～7 d更換的接頭細菌培養(yǎng)陽性更多，與Sandora[16]等研究結(jié)果類似，提示更換接頭的間隔時間短，導管相關(guān)血流感染高的風險。2016版美國INS指南也作了特別提示，破壞血管通路的密閉性，反而增加感染的機會。

為防止細菌含量過低時細菌定量培養(yǎng)無法檢測出，在取標本進行細菌定量培養(yǎng)后，將肉湯管放入溫箱繼續(xù)進行定性培養(yǎng)，結(jié)果另外有8份輸液接頭培養(yǎng)陽性，但此時培養(yǎng)陽性結(jié)果不具有臨床意義，僅為提醒臨床護理人員，若此現(xiàn)象繼續(xù)發(fā)展有發(fā)生CRI的風險。A、B兩組不同留置時間輸液接頭定性培養(yǎng)陽性率比較，差異無統(tǒng)計學差異，但A組輸液接頭在留置8～14 d時，B組輸液接頭在15～21 d時，陽性率依然最低，與細菌定量培養(yǎng)結(jié)果一致，也提示A種輸液接頭和B種輸液接頭的最佳留置時間分別為8～14 d和15～21 d。

3.2 留置相同時間兩種輸液接頭培養(yǎng)陽性比較 相同留置時間，A、B兩組患者PICC輸液接頭定量細菌培養(yǎng)陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義，但A組1例患者PICU留置17 d時輸液接頭菌落計數(shù)為75 CFU，可能是因為B輸液接頭在結(jié)構(gòu)上更加優(yōu)化，接頭表面緊實密閉、光滑平整既不利于細菌定植，又方便消毒，而A輸液接頭表面不密閉，帶有縫隙，對細菌污染的抵抗能力有限，被污染后其縫隙內(nèi)的細菌定植不容易被清除。本研究中的A、B兩種輸液接頭在臨床中收費有一定差異，國內(nèi)針對PICC維護依從性及PICC門診滿意度調(diào)查[17]發(fā)現(xiàn)，選取A、B兩種輸液接頭的主要影響因素是服務(wù)收費。建議使用A輸液接頭的患者在留置8～14 d時更換，使用B輸液接頭的患者在留置15～21 d時更換；但本研究中B輸液接頭不同留置時間細菌培養(yǎng)陽性率沒有區(qū)別，其中最長留置時間為28 d，建議臨床上根據(jù)患者實際經(jīng)濟狀況可適當延長其留置時間，但不應(yīng)超過28 d。

3.3 規(guī)范醫(yī)護人員操作，加強對患者的宣教 本研究中常見細菌種類為葡萄球菌屬、不動桿菌屬及臘樣芽孢桿菌，與王紅梅等[18]研究結(jié)果一致。檢出最多的細菌種類為表皮葡萄球菌及蠟樣芽孢桿菌，其次為人葡萄球菌、瓊氏不動桿菌及魯式不動桿菌。表皮葡萄球菌主要定植于人體表面，消毒不嚴格容易促使其沿著導管方向遷移入血，增加CRI的風險[19]?？刂拼┐叹植科つw表面的菌落數(shù)，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生[20]，提示醫(yī)護人員在進行導管維護時應(yīng)嚴格遵循操作規(guī)范，選用消毒效果較好的消毒劑消毒皮膚，如消毒劑成分中含氯己定，即具較強的持續(xù)抗菌效果[21-22]。此外，無針輸液接頭處是微生物定植的主要部位，在不更換接頭時，維護人員應(yīng)特別注意PICC連接端口的消毒，選擇合適的消毒劑，至少用力擦拭15 s[23]。蠟樣芽孢桿菌、瓊氏不動桿菌及魯式不動桿菌廣泛分布于水體以及干燥的環(huán)境中[24-25]，科室換藥室及PICC?？崎T診，應(yīng)加強環(huán)境管理，保持診室通風，對操作臺等物體表面定期消毒，以降低醫(yī)院感染發(fā)生率[26]。專科專職護士的設(shè)立可以降低患者PICC相關(guān)并發(fā)癥[27-28]，PICC專科護理門診應(yīng)由專職護士負責，并進行統(tǒng)一的專科培訓，此不僅可以提高患者的依從性，還可以提高患者滿意度。本研究發(fā)現(xiàn)患者對PICC日常維護及異常處置行為水平有待提高，應(yīng)加強對置管患者及其家屬的健康教育，以提高患者導管維護相關(guān)知識水平及自我管理能力[29]，從而減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究是一項單中心研究，樣本量較小，尚需要多中心、大樣本的研究進行驗證。同時因受客觀因素的限制，未對同一患者進行連續(xù)追蹤調(diào)查。

本研究發(fā)現(xiàn)不同輸液接頭最佳留置時間不同，表面緊實密閉，易于消毒的接頭最佳留置時間較長。因此，臨床導管維護人員在進行導管維護時，可參考本研究結(jié)果，從而降低患者費用，減少醫(yī)療耗材用品的使用。