王 濤，杜 虹，張 野，申煥君，楊曉飛，伊宏煜，李夢(mèng)苑，谷孫澤棟，胡海峰，連建奇

(中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院感染病科，陜西 西安 710038)

人腺病毒(Human adenovirus，HAdV)是一種無包膜的線狀雙鏈DNA病毒,目前已發(fā)現(xiàn)103個(gè)基因型[1]。HAdV55型從2006年陜西省岐山縣暴發(fā)的疫情中首次分離獲得[2]，后經(jīng)全基因組測(cè)序鑒定，認(rèn)為系由HAdV11型與HAdV14型在六鄰體基因上發(fā)生了重組，成為腺病毒一個(gè)新的基因型[3]。既往認(rèn)為，HAdV是引起免疫缺陷人群和幼兒肺炎的常見致命性病原體[4]，但近年來HAdV55型在免疫功能健全的成年患者中，引起致命性肺炎的病例受到越來越多的關(guān)注[5-6]。

HAdV引起呼吸道感染的主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咽痛、頸部淋巴結(jié)腫大，咽部充血或咽后壁淋巴濾泡增生，半數(shù)以上患者可出現(xiàn)肺部影像學(xué)變化。在成人患者中可引起淋巴細(xì)胞亞群紊亂，進(jìn)一步導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能紊亂[7]。2016年10—11月和2018年5月我院先后處置陜西某部訓(xùn)練單位和某大學(xué)兩起腺病毒55型疫情，通過分析HAdV55型肺炎和上呼吸道感染(簡(jiǎn)稱上感)患者的臨床表現(xiàn)及外周血淋巴細(xì)胞亞群特征，探討臨床特征差異及免疫細(xì)胞功能變化，為人HAdV感染的臨床診治提供實(shí)驗(yàn)資料。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性納入2016年12月—2018年5月某院收治的132例成人HAdV55型感染患者，來源于陜西省某部訓(xùn)練單位和學(xué)校。所有HAdV55患者入院第1天采集咽拭子標(biāo)本送陜西省疾病預(yù)防控制中心(CDC),經(jīng)Real Time PCR檢測(cè)HAdV55特異性核酸陽(yáng)性，甲型流感陰性,確診時(shí)間集中于入院后5～10 d。所有患者入院后1～3 d均行胸部CT檢查，依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，將其分為HAdV55型肺炎(肺炎組，38例)和上呼吸道感染(上感組，94例)。詳細(xì)記錄HAdV55型陽(yáng)性患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及影像學(xué)指標(biāo)。

1.2 胸部CT檢查 采用GE Lightspeed VCT 16排CT行胸部CT平掃，在患者吸氣末屏氣后由肺尖至橫膈肌逐層掃描，掃描參數(shù)是120 kv，100～500 mAs，層厚5 mm。

1.3 外周血淋巴細(xì)胞檢測(cè) 隨機(jī)納入69例HAdV55型感染患者(包括31例肺炎、38例上感)，入院后5～10 d采集外周血送全血細(xì)胞分析(日本希森美康公司XE-2100血細(xì)胞分析儀)，同時(shí)留取EDTA抗凝血16 mL，F(xiàn)icoll密度梯度離心法分離外周血單核細(xì)胞(PBMC)，應(yīng)用流式細(xì)胞儀(美國(guó)BD公司,FACS Aria II)檢測(cè)外周血淋巴細(xì)胞各亞群比例，F(xiàn)lowJo 10.0計(jì)算CD4+/CD8+T細(xì)胞比值。設(shè)10例為健康對(duì)照。流式抗體由美國(guó)BD公司提供，由專業(yè)人員嚴(yán)格按照說明書操作。

1.4 定義 根據(jù)腺病毒感染診療指南(2012年第一版)進(jìn)行診斷[8]。診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變和病原學(xué)檢測(cè)。流行病學(xué)史：患者發(fā)病前是否有與疑似患者接觸史。臨床表現(xiàn)：HAdV55型患者早期一般表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、咳嗽和咳痰等呼吸道感染癥狀。肺炎組符合以下條件者：(1)流行病學(xué)史相似；(2)有呼吸道感染的臨床表現(xiàn)；(3)HAdV55型PCR檢測(cè)陽(yáng)性；(4)CT檢查可見肺部炎性改變。上感組符合以下條件者：(1)流行病學(xué)史相似；(2)有呼吸道感染的臨床表現(xiàn)；(3)HAdV55型PCR檢測(cè)陽(yáng)性；(4)CT檢查未見肺部炎性改變。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特征 肺炎組38例患者均為男性，平均年齡(20.66±2.17)歲；上感組患者中，92例男性，2例女性，平均年齡(20.49±2.20)歲，兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。與上感組比較，肺炎組患者咳痰比例更高，發(fā)熱日數(shù)和住院時(shí)間更長(zhǎng)(均P<0.05)，其余各組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 HAdV55型肺炎與HAdV55型上感患者的臨床特征

2.2 胸部CT表現(xiàn) 肺炎組患者中，3例出現(xiàn)肺部實(shí)變影(7.9%)，35例表現(xiàn)為磨玻璃影(92.1%)，7例表現(xiàn)為多肺葉病變(18.4%)，單肺葉病變主要見于右肺中葉8例(21.1%)。病變主要集中在右肺21例(55.3%)。1例肺炎患者病程第3 天時(shí)表現(xiàn)為明顯的右肺中葉實(shí)變影，第21天逐漸吸收，遺留部分支氣管擴(kuò)張。見圖1。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 與上感組比較，肺炎組血常規(guī)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，淋巴細(xì)胞比例和計(jì)數(shù)升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

圖1 1例HAdV55型肺炎CT影像變化

表2 HAdV55型肺炎與HAdV55型上感實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

2.4 HAdV55型肺炎與上感患者淋巴細(xì)胞亞群特征 隨機(jī)納入的31例肺炎患者均為男性，平均年齡(21.34±1.76)歲；38例上感患者中36例男性，女性2例，平均年齡(21.52±1.71)歲；健康人10例，其中男性9例，女性1例，平均年齡(21.75±0.36)歲，三組人群性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

淋巴細(xì)胞亞群分析顯示，肺炎患者CD3+CD4+T淋巴細(xì)胞、CD3+CD8+T淋巴細(xì)胞、CD3-CD19+B淋巴細(xì)胞和CD19+CD56+NK細(xì)胞比例較健康對(duì)照明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肺炎患者CD3+CD4+T淋巴細(xì)胞、CD19+CD56+NK細(xì)胞和CD3-CD19+B淋巴細(xì)胞比例較上感患者略降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.050)。見圖2、3。

圖2 HAdV55型肺炎患者外周血淋巴細(xì)胞亞群流式染色

圖3 患者外周血淋巴細(xì)胞亞群比例分析

2.5 肺炎與上感患者T淋巴細(xì)胞亞群動(dòng)態(tài)分析 為進(jìn)一步分析肺炎患者淋巴細(xì)胞亞群動(dòng)態(tài)變化，分析了5例肺炎患者的T淋巴細(xì)胞亞群特點(diǎn),結(jié)果表明急性期(發(fā)病第3天)CD3+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，后逐漸升高，至恢復(fù)期正常。5例肺炎患者病程第3、11、18天，與3例HAdV55型上感患者外周血CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞數(shù)值，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖4。5例肺炎患者CD4+/CD8+T細(xì)胞比值第3、11、18天分別為0.83±0.42、1.08±0.40、1.04±0.20，3例上感患者分別為1.14±0.27、1.10±0.18、0.98±0.00，第3天時(shí)肺炎患者出現(xiàn)了CD4+/CD8+T細(xì)胞比例倒置，而第11、18天恢復(fù)正常。

圖4 HAdV55型肺炎患者與上感患者T細(xì)胞亞群變化趨勢(shì)

3 討論

人腺病毒感染作為一種自愈性的非特異性發(fā)熱疾病，占成人呼吸道感染的1%～7%[9]，在免疫缺陷患者中腺病毒肺炎可以導(dǎo)致患者病情迅速惡化，致死率高達(dá)50%[10]。HAdV55型作為一種2006年被首次發(fā)現(xiàn)的亞種，已成為成人社區(qū)獲得性肺炎的重要病因之一[6]，并在我國(guó)形成廣泛傳播和持續(xù)流行趨勢(shì)[11]。目前，國(guó)外內(nèi)關(guān)于HAdV55型在免疫功能健全的成年人群中感染的臨床報(bào)道較少[12-13]。

現(xiàn)有資料顯示，HAdV55型主要在學(xué)校、軍營(yíng)等人群聚集場(chǎng)所引起暴發(fā)流行[14-16]，常表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、咳嗽和咳痰等呼吸道感染癥狀，但無法判斷患者病情進(jìn)展和預(yù)后，患者影像學(xué)表現(xiàn)一般為磨玻璃影，片狀或大片狀實(shí)變影，病變范圍進(jìn)展的快慢與患者的熱程明顯相關(guān)[17]。HAdV感染引起的肺炎可累及單肺葉和多肺葉[18]，HAdV55型多表現(xiàn)在下肺葉[19]，多肺葉受累者并未表現(xiàn)出明顯的重癥傾向[20]。本研究HAdV55型感染患者均為當(dāng)年新入訓(xùn)、入學(xué)的健康成人，生活環(huán)境封閉，有密切接觸史，結(jié)合近年來報(bào)道的我國(guó)多起疫情[21-22]，提示HAdV55型流行時(shí)間短，人群普遍對(duì)其缺乏免疫力。比較38例HAdV55型肺炎患者與一般上感的患者臨床癥狀差異，體溫、咽痛、咳嗽等癥狀差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅咳痰癥狀更加明顯，提示通過臨床癥狀難以區(qū)分肺炎和一般上感患者，胸部CT結(jié)果有助于區(qū)分。對(duì)于HAdV55型感染患者應(yīng)及早行胸部CT檢查，以及早采取治療，防止病情惡化。

既往研究[19]顯示，與HAdV55型上感患者比較，肺炎患者急性期外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞數(shù)量和比例升高，淋巴細(xì)胞比例降低，提示腺病毒肺炎患者發(fā)生了更為明顯的免疫細(xì)胞改變。腺病毒感染在免疫缺陷患者和兒童中病死率高，在免疫功能健全的成人中其感染過程多為自限性，而病毒本身引發(fā)的，機(jī)體的免疫功能紊亂被認(rèn)為是導(dǎo)致重癥肺炎的可能原因，通過輸注特異性T細(xì)胞對(duì)感染腺病毒免疫缺陷人群取得了一定的療效[23-24]。T淋巴細(xì)胞在HAdV感染過程中的重要性成為近年來研究的重點(diǎn)[25-26]。腺病毒感染目前無特效藥物[8]，如未能在早期預(yù)測(cè)HAdV55型感染者肺炎重癥化的趨勢(shì)，及時(shí)采取對(duì)癥處理，患者體內(nèi)細(xì)胞免疫功能紊亂可誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身免疫反應(yīng)綜合征，進(jìn)一步產(chǎn)生多器官功能衰竭而危及生命。

本研究中肺炎組患者白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞數(shù)量降低，淋巴細(xì)胞數(shù)量和比例上升，可能與留取患者血液標(biāo)本時(shí)間在確診腺病毒55型感染后有關(guān)。在入院后5～10 d患者病情已進(jìn)入恢復(fù)期，與之前的研究，患者在急性期的免疫細(xì)胞表現(xiàn)并不矛盾，更說明HAdV55型肺炎患者在感染恢復(fù)期與急性期表現(xiàn)出了完全相反的特征。盡管既往研究表明，在腺病毒肺炎發(fā)病的急性期病例組較健康對(duì)照組T淋巴細(xì)胞比例明顯下降，且重癥患者較輕癥患者下降更明顯[27]。本研究探究淋巴細(xì)胞亞群變化，發(fā)現(xiàn)在病程5～10 d HAdV55型肺炎組患者與上感患者CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、B細(xì)胞和NK細(xì)胞比例無明顯差異，但與健康人相比，HAdV55型肺炎患者上述細(xì)胞比例均明顯升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與既往研究的差異可能與采血的病程時(shí)期不同有關(guān)。

進(jìn)一步動(dòng)態(tài)觀察兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群發(fā)現(xiàn)，兩組均在病程急性期(第3天)表現(xiàn)為CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞數(shù)量下降，病程第11天上升，第18天再次下降并恢復(fù)至正常范圍，但肺炎組初期T細(xì)胞數(shù)值低于正常值，到中期升高幅度略大，對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HAdV55型肺炎組早期出現(xiàn)了CD4+/CD8+T細(xì)胞比例倒置，兩組患者CD4+/CD8+T細(xì)胞在中期和末期都表現(xiàn)出相同的趨勢(shì)，提示HAdV55型感染導(dǎo)致的肺炎患者較上感患者免疫系統(tǒng)紊亂表現(xiàn)更加明顯，CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞均參與了患者的早期免疫，但CD4+T細(xì)胞消耗更明顯。

本研究的局限性，因本研究中未出現(xiàn)重癥肺炎患者，僅通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)肺炎組和上感組在淋巴細(xì)胞變化上未出現(xiàn)明顯差異，且動(dòng)態(tài)觀察時(shí)樣本較少，僅5例HAdV55型肺炎和3例HAdV55型上感，其結(jié)果只有提示作用，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，深入探討腺病毒肺炎患者免疫系統(tǒng)變化趨勢(shì)。

總之，HAdV55型作為一種新發(fā)現(xiàn)并首先出現(xiàn)在我國(guó)的病毒，人群普遍缺乏免疫力，感染率高，重癥肺炎致死率高，單從癥狀與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)難以區(qū)分早期腺病毒感染的肺炎患者，診斷需依靠胸部CT。在HAdV55型感染時(shí)，人體發(fā)生免疫功能受損，主要表現(xiàn)為T淋巴細(xì)胞紊亂，與患者的肺部病變有一定關(guān)系。進(jìn)一步研究HAdV55型感染患者更多的免疫細(xì)胞變化，對(duì)揭示其感染免疫機(jī)制、重癥化的早期預(yù)警和免疫治療具有重要意義。