卓爾容，胡美玲

《中國心血管病報(bào)告2017》數(shù)據(jù)顯示，我國冠心病的患病率呈逐年上升的趨勢(shì)[1]。冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)是一種常用的機(jī)械性的介入治療方法，它是將金屬支架永久性地置放于冠狀動(dòng)脈病變處，經(jīng)球囊擴(kuò)張釋放或自膨脹方式支撐住血管壁，以保持冠狀動(dòng)脈管腔的開放，使堵塞的血管再通，明顯降低了急性心肌梗死的死亡率，是處理急性血管閉塞最有效的手段，術(shù)后抗凝藥物的使用是病人冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)成功的關(guān)鍵?？鼓幬锸褂貌划?dāng)會(huì)造成血管的再次堵塞，而導(dǎo)致生命危險(xiǎn)[2-5]。目前，針對(duì)我國冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后病人的術(shù)后抗凝藥物治療依從性的調(diào)查研究較少。本研究旨在調(diào)查冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后病人抗凝藥物依從性水平，并對(duì)其影響因素進(jìn)行分析，從而為制定針對(duì)性的提高病人抗凝藥物服用方案提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用便利抽取法，抽取2019年2月—2019年9月在本科住院的行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后抗凝藥物治療的200例病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡50～75歲；②意識(shí)清楚，有較強(qiáng)的語言溝通、理解能力；③出院后病情穩(wěn)定；④病人及家屬知情同意自愿加入該項(xiàng)調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病或有認(rèn)知功能障礙的病人；②肝腎功能異常的病人。本研究獲得本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 對(duì)納入病人進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放當(dāng)場(chǎng)收回，內(nèi)容包括一般情況問卷、社會(huì)支持評(píng)定量表、藥物治療依從性量表。共發(fā)放問卷200份，回收有效問卷180份，有效回收率為90%。

1.2.1 一般情況問卷 采用自行設(shè)計(jì)的問卷，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、職業(yè)、冠心病病程以及合并高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥情況，是否有過缺血、是否接受抗凝教育。

1.2.2 社會(huì)支持評(píng)定量表 采用肖水源制定的“社會(huì)支持評(píng)定量表”[6]，包含10個(gè)條目，分為3個(gè)維度，主要包括主觀支持、客觀支持和對(duì)支持的利用度， 共計(jì)10個(gè)條目，總得分即10條得分之和，總得分和各維度得分越高，表示社會(huì)支持程度越好。該量表具有較好的信度和效度，適合國內(nèi)研究。

1.2.3 藥物治療依從性(CPAT) 采用藥物治療依從性問卷(Morisky問卷)[7]，該問卷具有較好的信度和效度，可用于藥物治療依從性的評(píng)估，包括4個(gè)問題:“您是否有忘記服藥的經(jīng)歷?您是否有時(shí)不注意服藥?自覺癥狀改善時(shí)，您是否曾停藥？服藥自覺癥狀更壞時(shí)，您是否曾停藥?”4個(gè)問題的回答均為“否”即為依從性佳；4個(gè)問題只要有1個(gè)及以上答“是”，即為依從性不佳。將4個(gè)問題的答案結(jié)果為總分，回答“否”分值為0，回答“是”分值為1，分?jǐn)?shù)越高者，依從性越差。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后病人的社會(huì)支持、藥物依從性得分情況 病人的社會(huì)支持總分(37.64±2.10)分，主觀支持得分為(23.26±4.69)分，客觀支持得分為(7.49土3.61)分，支持利用度得分為(5.90±1.25)分?？鼓幬镆缽男?分者124例，1分者29例，2分者14例，3分者9例，4分者4例。

2.2 不同人口學(xué)特征 冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后病人藥物依從性得分比較(見表1)

表1 不同人口學(xué)特征病人抗凝藥物治療依從性比較 單位：分

2.3 不同臨床特征病人抗凝藥治療依從性比較 是否合并其他疾病、是否接受過抗凝教育以及不同病程、有無缺血事件的冠狀動(dòng)脈支架植入病人的藥物依從性得分比較見表2。

2.4 病人抗凝藥物治療依從性影響因素分析 以藥物依從性得分為因變量(賦值：以實(shí)際值納入)，性別、文化程度、家庭月收入、職業(yè)、是否合并疾病、是否接受過抗凝教育為自變量納入回歸方程：多元線性逐步回歸分析結(jié)果顯示：文化程度、家庭月收入、是否接受過抗凝教育、社會(huì)支持是藥物依從性得分的影響因素，可解釋抗凝藥物依從性總變異的16.80%。見表3。

表2 不同臨床特征病人抗凝藥物治療依從性比較 單位：分

表3 病人抗凝藥物治療依從性的影響因素分析

3 討論

3.1 抗凝依從性現(xiàn)狀 本研究發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后病人的藥物依從性較好的比例占68.89%，提示冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后病人的藥物依從性較高[8-9]。然而，與王衛(wèi)菊[10]在代謝綜合征合并慢性心房顫動(dòng)病人的研究結(jié)果不一致。分析原因發(fā)現(xiàn)疾病類型不同，病人藥物治療的依從性不同，冠狀動(dòng)脈支架費(fèi)用較高，癥狀較重，病人的依從性較好。單因素分析發(fā)現(xiàn)抗凝藥物依從性在性別、文化程度、家庭月收入、職業(yè)上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究表明男性病人抗凝藥物依從性較女性差，受中國男主外女主內(nèi)傳統(tǒng)文化的影響，男性外出機(jī)會(huì)多，忘記服藥次數(shù)多，抗凝藥物依從性差[11]。商人、企事業(yè)單位和退休病人抗凝依從性較好[11-12]。

3.2 抗凝依從性的影響因素 本研究結(jié)果顯示，文化程度越高的病人抗凝依從性越好，原因是文化程度高的病人理解能力、接納新知識(shí)的能力越強(qiáng)，也有更強(qiáng)的學(xué)習(xí)欲望和動(dòng)力，所以對(duì)健康宣教的知識(shí)掌握更多，國內(nèi)研究者對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后病人抗凝依從性的調(diào)查發(fā)現(xiàn)文化程度越高的病人抗凝依從性越好，與本研究的研究結(jié)果一致[13]。國外有也研究表明抗凝依從性較差的病人文化程度較低，原因是此類病人由于抗凝知識(shí)缺乏，導(dǎo)致其擅自停藥或增減藥量，因此對(duì)于文化程度低的病人應(yīng)以通俗易懂的方式進(jìn)行院內(nèi)宣教、出院指導(dǎo)，并適當(dāng)增加服藥指導(dǎo)的次數(shù)，且注重對(duì)宣教效果的及時(shí)評(píng)價(jià)[14]。具體健康宣教和出院指導(dǎo)內(nèi)容包括：向病人說明正確服藥的重要性并指導(dǎo)服藥，勸導(dǎo)其戒煙限酒。降壓、降脂、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗凝的常用藥物如拜阿司匹林、美托洛爾、立普妥需長期服用，不可隨意停藥，以穩(wěn)定斑塊，減輕心臟負(fù)荷，降低心臟耗氧量。煙中的尼古丁可引起冠狀動(dòng)脈痙攣，使心肌缺氧，加重病情。另外抗凝期間應(yīng)注意飲食管理，如適當(dāng)限制蔬菜、新鮮水果和乙醇飲料，注意低膽固醇飲食和適度鍛煉。最好為出院病人提供飲食、用藥和活動(dòng)的宣傳手冊(cè)隨身攜帶，彌補(bǔ)抗凝知識(shí)欠缺，研究證明高膽固醇飲食是冠心病的重要危險(xiǎn)因素[15]。提醒病人冠狀動(dòng)脈再狹窄與活動(dòng)無關(guān)，以消除病人以為活動(dòng)與動(dòng)脈在狹窄有關(guān)的顧慮，但活動(dòng)時(shí)應(yīng)特別注意，避免碰撞出血，避免使用銳利器具，不用力挖耳道、鼻孔，刷牙時(shí)應(yīng)用軟毛牙刷。囑咐其定期復(fù)查，服藥期間每2～4周復(fù)查1次血常規(guī)，按時(shí)檢查出凝血時(shí)間與APTT，以及時(shí)了解病情變化，作為調(diào)整藥量依據(jù)。另因抗凝藥物經(jīng)腎臟排泄，故應(yīng)監(jiān)測(cè)肝腎功能，肌酐清除率低時(shí)應(yīng)減少抗凝藥物的使用量。接受過抗凝宣教病人的抗凝依從性好于未接受過抗凝宣教的病人[16]，可能原因?yàn)椋航】到逃梢栽黾硬∪说淖晕夜芾硪庾R(shí)和疾病知識(shí)水平，病人意識(shí)到抗凝藥物的使用有利于疾病的康復(fù)。

家庭月收入是影響病人抗凝依從性的重要因素，家庭月收入高的病人的抗凝依從性高于家庭月收入低的病人，且多元回歸分析顯示，家庭月收入是冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后抗凝依從性高的預(yù)測(cè)因素之一，家庭月收入越高，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后病人的依從性越好，可能的原因是有足夠的收入來支付藥物的費(fèi)用。醫(yī)護(hù)人員一方面可幫助病人選擇價(jià)格低且效果好的藥物，另一方面提醒病人及家屬可使用保險(xiǎn)，對(duì)于特別困難者還可與媒體聯(lián)系，加強(qiáng)社會(huì)關(guān)注度，組織募捐活動(dòng)。社會(huì)支持也是病人抗凝藥物依從性的重要影響因素[12,17]。病人得到家屬、親屬以及醫(yī)護(hù)人員的支持，都會(huì)增加其服藥的依從性。因此，醫(yī)護(hù)人員既要多鼓勵(lì)病人及家屬，同時(shí)也要與病人建立信任關(guān)系，以便更好地與病人溝通，增強(qiáng)病人康復(fù)信心。

3.3 抗凝治療期間的護(hù)理措施 除上述針對(duì)性的護(hù)理措施外，還有一些基礎(chǔ)性的護(hù)理措施，如病人手術(shù)完送回病房后應(yīng)立即采取平臥位，并保持手術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，定期檢查敷料處有無出血，對(duì)于滲血的敷料手指壓迫穿刺點(diǎn)直到止血為止，整個(gè)過程護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，注意觀察病人的面色、尿量、血壓，防止出現(xiàn)低血容量性休克。嚴(yán)密觀察皮下血腫、皮膚出血點(diǎn)、意識(shí)，警惕內(nèi)部器官出血及腦出血。囑咐病人咳嗽時(shí)用手壓住傷口，避免增加傷口壓力導(dǎo)致出血。避免一些增加腹壓的因素，如用力咳嗽或大便等，注意多攝入富含膳食纖維的食物以保持大便通暢。

嚴(yán)格控制抗凝藥物的滴速，具體使用量可根據(jù)臨床監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)節(jié)。盡量使用輸液泵或微量泵，保證藥物勻速滴注，以維持血液相對(duì)的低凝狀態(tài)?？谇蛔o(hù)理及經(jīng)鼻吸氧時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢、輕柔，防止牙齦及鼻黏膜出血。各種注射動(dòng)作拔針時(shí)壓迫局部2～3 min，盡量使用留置針套管，避免反復(fù)穿刺引起皮下出血和血腫[18]。血栓的形成是術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥[19]，支架植入24 h或48 h是血栓發(fā)生的危險(xiǎn)期[20]，3個(gè)月內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖變化、術(shù)肢末梢皮溫、橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況及止血器有無移動(dòng)或脫落，預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血栓形成，如胸痛發(fā)作，提示冠狀動(dòng)脈急性再栓塞或支架內(nèi)血栓形成，出現(xiàn)這種情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。冠心病漫長的病程、遷延不愈，使用抗凝藥物的副作用使病人容易出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，應(yīng)詳細(xì)向病人講解支架對(duì)抗凝治療的必要性，以及抗凝藥物的正確使用方法，安撫病人情緒，讓其配合治療[21-22]。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后病人的藥物依從性較好，文化程度越高、家庭月收入越高、接受了抗凝教育以及社會(huì)支持較高的病人依從性較高。建議醫(yī)務(wù)人員對(duì)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后進(jìn)行專病管理，并從多方面重視和強(qiáng)化抗凝知識(shí)普及宣教，從而提高病人的藥物治療的依從性。本研究的局限性在于：為較小樣本的單中心研究，結(jié)論僅能反映單個(gè)區(qū)域病人的部分維度，尚需更大樣本量的數(shù)據(jù)支持，這也是本研究組下一步的工作方向。