戴躍青，宋銀楹，郜琳娜

營養(yǎng)風險是臨床上常見的臨床危險因素[1]，主要包括現存的或潛在的營養(yǎng)缺乏狀態(tài)，可增加感染相關性不良反應發(fā)生率、延長住院時間等的風險，甚至影響病人預后[2-4]。營養(yǎng)支持是主要的治療方法，主要分為腸內支持、腸外支持和腸內腸外營養(yǎng)支持。消化系統(tǒng)疾病由于消化功能障礙，影響病人食欲、吸收、免疫功能等，干擾病人的代謝及營養(yǎng)狀態(tài)。以往的研究表明，消化內科病人對比其他科室，營養(yǎng)風險發(fā)生率更高[5-6]。一項歐洲多中心的跨國調查顯示西歐消化科病人營養(yǎng)風險發(fā)生率為27%，東歐為36%[7]。一項中國13個大城市15 098例病人營養(yǎng)風險篩查顯示，消化內科的營養(yǎng)風險發(fā)生率高達44.7%[8]。對消化系統(tǒng)病人進行實時營養(yǎng)風險的篩查對降低并發(fā)癥發(fā)生率、減少住院時間、提高預后效果具有重要意義[9]。鑒于我科室目前存在病人的營養(yǎng)風險篩查認知水平和正確率都比較低的情況，迫切需要引入實踐操作性的模型，提高醫(yī)護人員的營養(yǎng)風險篩查認知率和正確率。PDCA循環(huán)管理是美國質量管理專家戴明提出的廣泛用于質量管理的標準化、科學化循環(huán)理論體系[10]，PDCA即計劃(plan)、實施(do)、檢查(check)、總結處理(action)4個英文首字母縮寫，是每次循環(huán)都將起點提高到一個新的水平并且循環(huán)不止進行下去的科學程序。我們將PDCA循環(huán)法應用于消化內科醫(yī)護人員的營養(yǎng)風險篩查知識培訓和質量控制中，取得了較好效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月—2019年9月在我院(三級甲等綜合性醫(yī)院)消化內科病房工作滿3個月以上的醫(yī)護人員，包括醫(yī)生與護士共24人。其中男6人，女18人；年齡23～45歲；學歷：博士研究生8人，碩士研究生3人，本科13人；職稱：初級職稱6人，中級職稱16人，高級職稱2人。均獲得醫(yī)生、護士執(zhí)業(yè)資格證書且自愿參加本研究者。根據培訓前后醫(yī)護人員對病人營養(yǎng)風險調查情況分為改進前組和改進后組，兩組病人年齡、性別、疾病類型等比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 本研究參考朱益飛等[11]報告設計的調查問卷，并進行改良，形成醫(yī)護人員對消化疾病病人開展營養(yǎng)風險篩查的知信行水平調查問卷，面向消化內科醫(yī)護人員并開展預調查，獲得該問卷的Cronbach′s α系數為0.86。問卷共包括兩部分:臨床醫(yī)護人員的一般情況，包括年齡、性別、工作年限、文化程度、職務、職稱、所在科室；臨床醫(yī)護人員對營養(yǎng)風險認知和實踐情況。成立營養(yǎng)篩查質量管理小組，按照PDCA程序對消化內科醫(yī)護人員進行營養(yǎng)風險篩查工作進行改善。

1.2.1 計劃階段(P)

1.2.1.1 確定目標 醫(yī)護人員在培訓前營養(yǎng)風險篩查認知率62.5%，營養(yǎng)篩查正確率54.1%，通過應用PDCA循環(huán)法，對醫(yī)護人員進行培訓，使其能夠及時準確地識別病人的營養(yǎng)風險并干預，減少營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.1.2 收集數據 通過自行設計的醫(yī)護人員對消化疾病病人開展營養(yǎng)風險篩查的知信行水平調查問卷，了解醫(yī)護人員營養(yǎng)風險篩查知識水平、態(tài)度水平及行為水平現狀；運用《NRS-2002營養(yǎng)風險篩查評分表》進行臨床營養(yǎng)風險篩查。《NRS-2002營養(yǎng)風險篩查評分表》是目前醫(yī)學中常用的一種營養(yǎng)評估方法，是依據循證醫(yī)學而建立起的評估方法。因其特異性和敏感度都相對較高,被國外的一些醫(yī)學專家推薦為營養(yǎng)風險評定的首選工具，專門用于評估住院病人的營養(yǎng)情況[12-14]。主要篩查項目包括體質指數(BMI)、近期體重變化、膳食攝入變化和原發(fā)疾病對營養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴重程度4方面。如果病人年齡在70歲以上，要在總分上加1分。評分≥3分為存在營養(yǎng)風險，需要制訂營養(yǎng)支持計劃;評分<3分暫時不需要營養(yǎng)支持，需要重新進行營養(yǎng)篩查。病人均在住院后24 h內由經專門培訓的醫(yī)護人員完成營養(yǎng)篩查，由營養(yǎng)篩查質量管理小組對營養(yǎng)篩查質量進行質量控制。

1.2.1.3 原因分析 病房醫(yī)生和護士進行頭腦風暴，運用魚骨圖從人員、環(huán)境、制度、物品等方面進行根本原因分析，得出住院病人營養(yǎng)風險篩查正確率低的主要原因，見圖1。

圖1 住院病人營養(yǎng)風險篩查準確率低的原因分析

①醫(yī)護人員自身營養(yǎng)知識缺乏、意識淡薄：科室內未對醫(yī)護人員進行臨床營養(yǎng)知識的規(guī)范化培訓，工作人員營養(yǎng)意識淡薄，專業(yè)知識缺乏；消化內科病房臨床工作量大，醫(yī)護人員對病人疾病本身非常關注，卻容易忽視營養(yǎng)干預，導致住院病人在入院24 h內營養(yǎng)篩查不及時，住院病人營養(yǎng)干預不及時。②相關制度與質量控制體系欠缺：營養(yǎng)管理工作未引起醫(yī)護人員的重視，科室內未建立規(guī)范的營養(yǎng)管理流程和制度，缺乏相關的質量控制體系。③住院病人缺乏營養(yǎng)的相關知識：病人更多關注疾病本身，因疾病種類不同，需求也存在差異，對營養(yǎng)知識的認知水平不同；病人日常接觸到的營養(yǎng)相關知識培訓較少，參與度低。

1.2.1.4 計劃甘特圖 根據主題內容運用甘特圖制訂活動計劃表，明確分工，責任到人。活動周期3～9個月，共計28周。PDCA改善計劃見表1。

表1PDCA改善計劃

1.2.2 實施階段(D)

1.2.2.1 建立營養(yǎng)管理小組 由教授、護士長、骨干護士共6人組成。由營養(yǎng)管理小組成員，共同制定《消化內科住院病人營養(yǎng)風險篩查流程》《消化內科住院病人營養(yǎng)風險篩查制度》《消化內科住院病人營養(yǎng)風險篩查查檢表》。形成完善的營養(yǎng)篩查質量控制體系，讓所有醫(yī)護人員做到有據可依、標準一致。

1.2.2.2 醫(yī)護人員營養(yǎng)相關知識的規(guī)范化培訓 ①建立培訓體系：由本院的臨床營養(yǎng)科教授對消化內科全體醫(yī)護人員進行集中培訓，制訂培訓考核的內容及考核標準。未通過考核者繼續(xù)培訓，直到補考通過。②培訓對象：病區(qū)內所有的醫(yī)護人員。③培訓時間與方式：每周固定時間進行培訓，共培訓8個學時。④培訓資料及內容：住院病人營養(yǎng)基本知識、營養(yǎng)風險篩查、臨床營養(yǎng)評估、臨床營養(yǎng)干預等方法培訓及實操、病人治療飲食指導方法觀察等。每次培訓都會在上次的基礎上再進行PDCA，再評估問題再培訓。以此循環(huán)，最終目的是將PDCA法融入日常的實際工作中。

1.2.2.3 提高病人營養(yǎng)管理參與度 科室制定全方位多形式的健康教育方案，采取多種措施對病人進行營養(yǎng)知識培訓。病房每周兩次設置營養(yǎng)知識宣教專班，由營養(yǎng)風險篩查小組成員值班對在院病人進行一對一指導，鼓勵病人參與。同時，在醫(yī)護查房時針對不同疾病提供住院病人個性化飲食指導、工作坊、患教會等。利用幻燈片、宣傳欄、定期開展講座、電視機滾動播放宣教視頻等，提高病人對營養(yǎng)的重視程度。

1.2.2.4 實施階段性目標培訓 培訓后可以識別住院病人存在的營養(yǎng)風險；按照營養(yǎng)管理流程進行相關的干預措施。

1.2.3 檢查(C) 營養(yǎng)管理小組分階段對醫(yī)護人員進行營養(yǎng)風險篩查知識考核、進行營養(yǎng)風險篩查工作質量控制，及時記錄質量控制情況。

1.2.4 處理(A) 每2周召開科室內營養(yǎng)管理質量分析會，針對現存問題及篩查質量進行分析及改進措施的擬定，針對上一階段的問題改進現狀進行反饋。及時總結持續(xù)改進效果，在培訓階段考核和總考核后進行總結分析，對考核過程中發(fā)現的不足及共性問題，由營養(yǎng)管理小組成員記錄并進行集中培訓。未通過者再次培訓直至考核合格。通過現狀改進由營養(yǎng)篩查小組制定標準化的流程針對薄弱環(huán)節(jié)查找問題原因研究改進措施把成功的經驗和存在的問題作為推動下一個階段培訓的依據，啟動下一輪的PDCA循環(huán)。

1.2.5 觀察指標與評價標準 通過應用PDCA循環(huán)觀察比較實施PDCA前后醫(yī)護人員營養(yǎng)認知水平和營養(yǎng)風險篩查正確率。

1.2.6 統(tǒng)計學方法 所有數據均采用SPSS 13.0軟件處理，計數資料行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

表1 改進前后消化內科醫(yī)護人員對臨床營養(yǎng)風險篩查認知和實踐情況比較 單位：%

表2 改進前后消化內科營養(yǎng)風險篩查工作質量比較 單位：%

3 討論

3.1 PDCA能有效提高消化內科醫(yī)護人員營養(yǎng)風險篩查的正確率 營養(yǎng)篩查是營養(yǎng)管理的第一步，及時篩查出有風險的病人，及時干預，對消化內科的病人意義重大：可提高療效和改善預后[15-16];特別是營養(yǎng)干預可以在最大限度避免營養(yǎng)不良的同時,避免代謝并發(fā)癥和營養(yǎng)不均衡的發(fā)生。PDCA循環(huán)就是通過發(fā)現問題、明確流程、原因分析、選擇改進方案等多個步驟進行,能不斷強化醫(yī)護人員對營養(yǎng)風險篩查工作的重視程度[17-20]。

本研究改進后醫(yī)護人員在通過規(guī)范的營養(yǎng)相關知識培訓后對臨床病人營養(yǎng)風險的關注情況、臨床營養(yǎng)風險篩查的知曉及實踐情況均有較大提高。由表2可以看出改進前消化內科醫(yī)務人員認知率僅為62.5%，正確率54.1%,運用PDCA循環(huán)法后，醫(yī)務人員營養(yǎng)篩查認知率提升為100.0%，正確率為95.8%。結果表明PDCA可有效提高消化內科醫(yī)護人員營養(yǎng)篩查的準確率，使病人治療質量得到保障。

3.2 實施PDCA提高了護理管理質量 PDCA循環(huán)模式是質量管理體系中的重要方法，強調的是在提高產品質量的同時，應重視過程的持續(xù)改進。實施持續(xù)質量改進措施后應對持續(xù)質量改進管理實施過程進行有效監(jiān)督，從而發(fā)現漏洞，及時對持續(xù)性管理制度進行改進和優(yōu)化，最終實現院內護理質量管理的提升[21]。實施目標管理，使護理人員工作重點明確、崗位職責明確，能主動參與病人安全隱患的預防和排查中，可以有效預防和避免護理風險的發(fā)生，從而增強了護理人員的自律性，提高了護理管理質量。

3.3 PDCA循環(huán)管理可以有效提高團隊合作能力 消化內科病房實施PDCA循環(huán)持續(xù)質量改進，使每位醫(yī)護人員在質量改進中既是管理者，又是參與者，積極調動了大家的積極性。同時，通過對醫(yī)護人員的培訓與學習，流程的制定與完善，醫(yī)護人員的臨床配合度越來越高。通過加強安全教育，定期分析、討論和處理風險事件的成效，針對不足及時提出整改措施，全員參與、信息共享，提高了護理人員風險防范意識和應對能力，加強了團隊合作精神。

3.4 PDCA循環(huán)管理模式提高了病人的依從性 PDCA循環(huán)管理模式可以提高病人的滿意度及依從性[22-23]，通過積極有效的護理安全宣教，使病人掌握了預防各類風險的知識，強化了自我防范意識，減少了護理風險，提高了病人依從性。