劉 靜，陳苑婷，邱丹韞

《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》中關(guān)于藥物外滲的定義是指靜脈輸液過程中腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織[1]。據(jù)文獻(xiàn)報告：90%～95%的住院病人需要接受靜脈輸液治療[2]，國內(nèi)靜脈輸液藥物外滲發(fā)生率為0.1%～6%[3]，老年病人發(fā)生藥物外滲率高達(dá)10%[4]，不同年齡人群同一時段的輸液外滲率為2.3%，新生兒輸液外滲率更是高達(dá)23%～63%[5]。我國醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%，屬于四級醫(yī)療事故[6]。因此防范藥物外滲是醫(yī)護人員的義務(wù)和責(zé)任。

意識障礙是指人對外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。腦病科病人急性期常見意識障礙、瞻妄、抽搐及常用對血管有刺激的藥物或高滲溶液, 再加上老年病人居多,其靜脈管壁增厚變硬、管腔狹窄、血管彈性降低、脆性增加、皮下脂肪少、皮膚松弛、血管淺易滑動、不易固定、容易刺破、回血緩慢、凝血較快等特點,是藥物外滲的易發(fā)人群[7]。因此，預(yù)防意識障礙病人的藥物外滲是一個急需解決的難題，必須引起護理人員的普遍重視。

根據(jù)2006年版美國靜脈輸液護理學(xué)會(Infusion Nurses Society,INS)的滲出分級標(biāo)準(zhǔn)[8]：可以看出，“1級、2級、3級”藥物外滲均把“皮膚發(fā)涼”作為滲出分級的評判標(biāo)準(zhǔn)之一，4級藥物外滲已經(jīng)嚴(yán)重到發(fā)生“循環(huán)障礙”，由此可見輸液外滲部位的皮膚溫度就可以作為一項科學(xué)的、客觀的指標(biāo)，用來對藥物外滲的程度進(jìn)行預(yù)警監(jiān)測。

到目前為止，臨床上還沒有適用于監(jiān)測輸液部位皮膚溫度的智能溫控報警系統(tǒng)，能幫助護士實時監(jiān)控，一旦藥物外滲部位的皮膚溫度下降到一定程度，就會立刻報警通知護士，及時發(fā)現(xiàn)及早處理，從而避免發(fā)生嚴(yán)重的藥物外滲。于是本研究進(jìn)行了相關(guān)儀器的研發(fā)調(diào)試，研制出“智能溫控報警系統(tǒng)”，旨在應(yīng)用該系統(tǒng)降低藥物外滲的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，從而減輕病人的傷殘和痛苦，避免不必要的醫(yī)療糾紛和賠償。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2017年1月—2019年8月腦病科收治患有意識障礙且采用靜脈輸液的病人108例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各54例。對照組54例，男30例，女24例；年齡(66.46±6.76)歲。觀察組54例，男34例，女20例，年齡(66.74±6.74)歲。兩組病人年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦病科患有意識障礙的病人；②采用頭皮鋼針、淺靜脈留置針等外周靜脈穿刺工具的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CVC、PICC、留置輸液港的病人；②周身水腫，尤其是穿刺部位水腫的病人；③精神病病人，依從性差，撕扯損壞智能外滲報警裝置的病人。符合以上中任何1項均予以排除。脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn)：①受試者要求中止參加試驗；②出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或不良事件、不宜繼續(xù)試驗者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 根據(jù)《臨床護理技術(shù)規(guī)范》(基礎(chǔ)篇)第二版第十一章安全護理中藥物外滲的護理常規(guī)進(jìn)行輸液管理：①遵循靜脈輸液外滲制度；②評估輸注藥物的理化性質(zhì)；③評估病人的基本情況、治療方案；④選擇合適的穿刺工具、置管方式并妥善固定；⑤加強宣教、選擇人力充足的時段輸注，懸掛“藥物外滲”安全警示標(biāo)示，并加強巡視；⑥加強醫(yī)院常用的6類高危藥物管理，定期整理本病區(qū)常用的外滲高危藥物的種類名稱、儲存方法、配制和輸注注意事項、外滲后的處理方法；⑦收集臨床藥物外滲案例，制定應(yīng)急處理預(yù)案并掌握；⑧及時、準(zhǔn)確處理臨床上藥物外滲的問題；⑨一旦發(fā)現(xiàn)藥物外滲立即停止輸液，斷開輸液裝置，用小規(guī)格注射器將針頭和遠(yuǎn)端輸液導(dǎo)管中的全部液體吸出，拔除外周導(dǎo)管；⑩針對不同種類的高危藥在局部腫脹部位應(yīng)用對應(yīng)的拮抗劑，越早處理效果越好。

1.3.2 觀察組 觀察組在對照組輸液管理的基礎(chǔ)上加用智能溫控報警系統(tǒng)監(jiān)測輸液部位的皮膚溫度。智能溫控報警系統(tǒng)由溫度傳感器、溫度顯示屏、報警設(shè)置裝置、電源插頭和導(dǎo)線這幾個部分組成，其中最重要的部分是智能溫度控制儀和溫度傳感器[9]。①智能溫度控制儀：可以設(shè)定藥物外滲溫度報警值，設(shè)置原理即藥物進(jìn)入細(xì)胞，能將組織間隙的水分同時帶入細(xì)胞內(nèi)，高危腐蝕性溶液，可將細(xì)胞內(nèi)水分吸出，使細(xì)胞脫水[10]，通過藥液與細(xì)胞組織間液之間的相互滲透，藥液與皮膚溫度之間也在進(jìn)行冷熱融合，再加上循環(huán)障礙，外滲部位的溫度就會不斷下降，慢慢接近藥液的溫度，所以設(shè)置預(yù)警溫度為藥液溫度，而藥液溫度可以通過智能溫控報警系統(tǒng)快速測出數(shù)據(jù)。預(yù)警溫度設(shè)置時溫度顯示屏下方有SET鍵，一直按到顯示屏出現(xiàn)“RL1”提示，再按SET鍵，這時溫度顯示屏上就會出現(xiàn)數(shù)字，然后調(diào)節(jié)“加減鍵”加減，調(diào)整到藥物外滲的預(yù)警溫度。設(shè)置成功后若溫度低于預(yù)警溫度，該系統(tǒng)就會報警，提示護士病人輸液部位有藥物外滲的風(fēng)險，需及時采取干預(yù)措施。②溫度傳感器：是一種熱敏電阻型傳感器[11]，大小2.0 cm×0.4 cm，它最大的優(yōu)勢是彈性片狀軟體結(jié)構(gòu)可以彎曲，適合緊貼在皮膚上測溫。使用方法：使用時只需要將溫度傳感器緊貼在穿刺點上方2 cm左右處即可，通過智能溫控報警系統(tǒng)，可以直觀顯示病人輸液部位的皮膚溫度，從而為病人輸液部位的外滲情況提供科學(xué)、客觀的判斷依據(jù)。

1.4 評價指標(biāo) ①根據(jù)2006年版美國靜脈輸液護理學(xué)會的滲出分級標(biāo)準(zhǔn)，評價比較兩組病人藥物外滲的發(fā)生率以及嚴(yán)重程度。②采用自制的調(diào)查問卷表對病人的主要照顧者進(jìn)行滿意度評價：滿意度=(非常滿意+比較滿意)/總例數(shù)×100%。其中，<60分為不滿意，60～89分為比較滿意，≥90分為非常滿意，總分為100分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件分別對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用百分比描述，組間比較采用χ2檢驗描述，等級資料采用Z檢驗描述，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組病人藥物外滲發(fā)生率比較單位：例(%)

表2 兩組病人藥物外滲嚴(yán)重程度比較(n=108)

表3 病人家屬對兩組病人輸液管理滿意度比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 智能溫控報警系統(tǒng)能有效保證病人的輸液安全，降低藥物外滲的發(fā)生率和嚴(yán)重程度 本研究結(jié)果顯示，觀察組實施常規(guī)輸液管理結(jié)合使用智能溫控報警系統(tǒng)，與對照組相比，藥物外滲的發(fā)生率降低(P<0.05)，藥物外滲的嚴(yán)重程度明顯降低(P<0.05)，表明該智能溫控報警系統(tǒng)能有效地降低藥物外滲的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。我院腦病科病人多合并意識障礙，藥物外滲后往往不能及時發(fā)現(xiàn)，屬于發(fā)生嚴(yán)重藥物外滲的高危人群。而且臨床上由于護理工作量大，低年資護士缺乏相關(guān)藥物外滲的經(jīng)驗，往往易忽視潛在的不安全因素，這也是易導(dǎo)致嚴(yán)重藥物外滲發(fā)生的危險因素之一[12]。本研究將智能溫控報警系統(tǒng)應(yīng)用于監(jiān)測輸液部位的皮膚溫度，能幫助護士實時監(jiān)控病人輸液部位的外滲情況，尤其是針對意識障礙的病人，可以提供客觀的個體化的溫度供護理人員觀察評估；而且輸液部位的溫度一旦下降到預(yù)警值，智能溫控報警系統(tǒng)就會報警，提醒醫(yī)護人員及時采取干預(yù)措施，避免發(fā)生進(jìn)一步的藥物外滲性損傷。這樣不僅提高了輸液管理的安全性，同時也減輕了護理人員的工作量，減少護士來回巡房觀察的次數(shù)和時間。

3.2 在輸液管理方面，智能溫控報警系統(tǒng)能提高病人主要照顧者的滿意度 本研究結(jié)果顯示，觀察組的滿意度高于對照組(P<0.05)，這表明與常規(guī)輸液管理相比病人的主要照顧者更愿意應(yīng)用智能溫控報警系統(tǒng)，因為該系統(tǒng)能實時動態(tài)監(jiān)測病人輸液部位皮膚溫度情況，隨時起到安全預(yù)警作用，大大提高了輸液的安全性；同時通過預(yù)警設(shè)置，一旦出現(xiàn)異常情況，病人的主要照顧者也能及時通知護士，以減輕他們輸液過程中照顧的負(fù)擔(dān)，幫助病人積極配合治療。因此，智能溫控報警系統(tǒng)不僅能有效保證病人的輸液安全，也能提高病人主要照顧者的滿意度。

4 小結(jié)

靜脈輸液治療是現(xiàn)代藥物治療的重要手段，在治療某些疾病和挽救病人生命方面有著不可替代的作用；而另一方面，靜脈輸液屬侵入性操作，與其他給藥途徑比較，其風(fēng)險相對較高[13]，對于腦病科的病人來說，有些藥物如果滲入血管周圍的軟組織后,將對血管、組織等造成不同程度的損傷，又由于病人體質(zhì)衰弱、意識障礙等不易及時發(fā)現(xiàn),輕則局部腫脹疼痛 ,重則引起組織缺血壞死、關(guān)節(jié)功能障礙、肢體壞死[14],嚴(yán)重者需外科清創(chuàng)、植皮甚至截肢，給病人造成不必要的痛苦，甚至留下終身殘疾，不僅延長了住院時間，增加了額外的醫(yī)療費用，還會引發(fā)嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛[15]。根據(jù)以往經(jīng)驗，各種藥物外滲若處理不當(dāng)而恢復(fù)較慢，不僅給病人帶來了更多的傷害，也增加了治療和護理的工作及難度，不利于良好護患關(guān)系的建立。因此，臨床護理工作中應(yīng)引起足夠的重視，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療[6]。

在藥物外滲預(yù)防方面，美國靜脈輸液護理學(xué)會制訂的2016版靜脈輸液實踐標(biāo)準(zhǔn)(INS)建議使用前臂靜脈能增加留置針留置時間，在留置過程中減少疼痛，促進(jìn)自我護理，并防止意外脫落、閉塞和藥物外滲[16]。也有文獻(xiàn)報告，從醫(yī)療安全的角度考慮，提倡使用普通靜脈滴注或者人工推注，盡量不用輸液泵和微量注射泵，因為泵是通過加壓輸注，易造成滲漏早期不易被發(fā)覺而繼續(xù)輸注，引起更多滲液和損傷的危險[17]。使用微量泵和注射泵的病人在靜脈泵注過程中較一般靜脈滴注更容易發(fā)生藥物外滲[18]，而且應(yīng)用微量注射泵泵入的藥物多為血管活性藥物，藥物濃度高、刺激性大，且使用時間長，一旦藥物漏至皮下組織，可引起局部血管強烈收縮而致組織壞死或血管的通透性增大致皮下瘀血、靜脈炎等發(fā)生[19]。預(yù)防藥物外滲，近年來受到越來越多的研究者關(guān)注，在臨床上也取得了一定的成效，然而由于臨床上輸液量大，給藥時間長，藥物種類復(fù)雜，護士75%的時間都用在輸液治療[20]，同時由于人力資源配置不合理，輸液高峰期的人員配置往往不能滿足臨床所需[12]，以及客觀和(或)主觀判斷的失誤，腐蝕性藥液滲漏于皮下導(dǎo)致組織損傷壞死的案例頻繁發(fā)生[21]，尤其是腦病科意識障礙的病人，在輸液過程中，護士無法實時觀察輸液部位有無腫脹、外滲，同時又缺乏可以節(jié)省人力物力的監(jiān)測設(shè)備,從而導(dǎo)致嚴(yán)重的藥物外滲仍有發(fā)生，所以在這種形勢下急需智能設(shè)備實時監(jiān)控來彌補人力資源的不足，因此智能溫控報警系統(tǒng)就應(yīng)運而生。前瞻性護理質(zhì)量管理模式，就是采用科學(xué)的質(zhì)量管理方法和分析工具，提前預(yù)見風(fēng)險，預(yù)測流程和系統(tǒng)中的漏洞[22]，智能溫控報警系統(tǒng)通過前瞻性的預(yù)警防范，對病人進(jìn)行個體化的干預(yù)及實時智能監(jiān)控，有效降低了藥物外滲發(fā)生率和嚴(yán)重程度，通過前瞻性護理質(zhì)量管理模式的應(yīng)用可以提高安全管理的護理質(zhì)量[23]。在倡導(dǎo)輸液安全管理的同時應(yīng)用智能溫控報警系統(tǒng)盡可能的消除其不安全因素，為病人的輸液安全提供更進(jìn)一步的保障，不僅保證了輸液治療的目的，也增加了其有效性和安全性，提高了病人的滿意度。但由于本調(diào)研具有地域局限性，無法廣泛代表全國情況，對于意識障礙病人藥物外滲預(yù)防工作還需進(jìn)一步深入調(diào)查研究。